Principais manifestações e tipos de sangramento
A propensão patológica a sangramentos pode se manifestar tanto por alterações cutâneas locais quanto por perdas sanguíneas sistêmicas graves.
As principais manifestações clínicas dividem-se em dois grupos:
- Manifestações cutâneas: diversas Erupções hemorrágicas, entre as quais se destacam pequenas lesões puntiformes (petéquias) e hematomas maiores (equimoses).
- Hemorragias: perda excessiva de sangue pelas mucosas ou órgãos internos. As mais comuns são epistaxe e sangramentos gengivais, bem como hemorragias gastrointestinais e uterinas.
Etiologia: três níveis patogenéticos
Para compreender a causa da tendência a sangramentos, é necessário avaliar os três principais grupos de causas (níveis patogenéticos) em que pode ocorrer uma falha:
- Elo plaquetário. O problema reside nas próprias plaquetas. Podem ocorrer alterações quantitativas — trombocitopenia (redução no número de células, sendo o exemplo clássico a púrpura trombocitopênica idiopática ou doença de Werlhof) — ou qualitativas — trombopatias, nas quais a contagem celular está normal, mas há disfunção acentuada.
- Elo de coagulação (sistema de coagulação). Neste caso, há alteração na cascata de coagulação do plasma sanguíneo. A principal causa é a deficiência de fatores específicos de coagulação. Um exemplo marcante dessa patologia é a hemofilia.
- Elo vascular. A patologia está diretamente relacionada à parede vascular, mais frequentemente na forma de alteração patológica da permeabilidade capilar. Isso inclui a telangiectasia hereditária (doença de Rendu-Osler) e a vasculite hemorrágica (púrpura de Henoch-Schönlein).
Semiologia: o que revelam os elementos cutâneos?
O caráter das erupções e a especificidade dos sangramentos são chaves fundamentais para o diagnóstico. Pela aparência dos elementos, é possível prever com alta probabilidade o nível de comprometimento do sistema hemostático.
| Elemento | Característica | Possível causa (nível de lesão) |
|---|---|---|
| Petéquias | Pequenas hemorragias puntiformes na pele | Trombocitopenia ou lesão da parede vascular |
| Equimoses | Grandes extravasamentos sanguíneos (hematomas) | Distúrbios de coagulação sanguínea (coagulopatias), patologia hepática |
| Hemartroses | Acúmulo de sangue na cavidade articular | Sinal específico de deficiência de fatores de coagulação (por exemplo, na hemofilia) |
| Telangiectasias | Aranhas vasculares nos lábios e mucosas | Doença de Rendu-Osler. Podem explicar sangramentos locais (gastrointestinais, hemoptise, hematúria) |
Avaliação da resistência capilar
Para verificar o estado funcional da parede vascular e sua fragilidade na propedêutica, utilizam-se provas funcionais mecânicas especiais:
- Sinal do «pinçamento».* O médico pega uma prega cutânea do paciente e realiza um pinçamento. O resultado é considerado positivo se surgir uma nova hemorragia no local do impacto mecânico.
- Sinal do «laço».* Para realizar o teste, utiliza-se um manguito de esfigmomanômetro padrão. Ele é colocado no braço do paciente, insuflado até uma pressão de 50 mmHg e mantido por 3 minutos. Se o teste for positivo, aparecerá um número significativo de pequenas hemorragias puntiformes (petéquias) na pele distal ao manguito aplicado.
Diáteses hemorrágicas e coagulação intravascular disseminada (CID)
Os estados caracterizados por propensão aumentada a sangramentos são agrupados sob o termo diáteses hemorrágicas. Sua classificação patogenética repete exatamente os três níveis de lesão da hemostasia:
- Vasopatias (distúrbios da parede vascular). Podem ser hereditárias (telangiectasia de Rendu-Osler) e adquiridas (vasculite hemorrágica de Henoch-Schönlein).
- Trombopatias e trombocitopenias (patologia do elo plaquetário). O representante clássico é a doença de Werlhof.
- Coagulopatias (distúrbios da coagulação plasmática). Um exemplo típico é a hemofilia.
Destaca-se separadamente a CID (coagulação intravascular disseminada). Trata-se de uma forma patológica trombo-hemorrágica especial, que se desenvolve não como uma doença isolada, mas como uma complicação grave de outros processos patológicos sérios.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais parâmetros laboratoriais e testes são utilizados para avaliar a hemostasia primária (plaquetária)?
Para avaliar o elo primário (vasculoplaquetário) da hemostasia, utilizam-se:
- Contagem de plaquetas — determinada no hemograma completo; também é indicada a contagem de plaquetas pelo método de Fonio.
- Função plaquetária — avaliação instrumental da agregação e adesão plaquetária.
- Tempo de sangramento — pelo método de Duke ou por método padronizado.
- Retração do coágulo — avaliação do tempo de retração do coágulo sanguíneo.
- Testes de resistência capilar: sinal do pinçamento e sinal do laço. O sinal do pinçamento é positivo quando ocorre hemorragia no local do pinçamento da prega cutânea. O sinal do laço é realizado aplicando-se o manguito do esfigmomanômetro no braço por 3 minutos a uma pressão de 50 mmHg; o resultado positivo é o surgimento de um número significativo de petéquias distalmente ao manguito.
Quais são os principais parâmetros incluídos no coagulograma para avaliar a hemostasia plasmática (secundária)?
Nas fontes de referência para a investigação orientativa do sistema de coagulação sanguínea, estão listados os seguintes parâmetros principais do coagulograma:
- TTPa — tempo de tromboplastina parcial ativada.
- Tempo de protrombina / tempo protrombínico (tromboplastínico) — TP.
- Protrombina — incluindo a protrombina de Quick; também é indicado o índice de protrombina (IP).
- RNI — razão normatizada internacional.
- Tempo de trombina — TT.
- Fibrinogênio — incluindo a concentração de fibrinogênio pelo método de Clauss.
Em fontes específicas, também são indicados adicionalmente o dímero-D, a atividade da antitrombina III e o nível de plasminogênio.
Quais estágios (fases)sequenciais são distinguidos na patogenia da CID?
Na patogenia da síndrome de coagulação intravascular disseminada, distinguem-se os seguintes estágios sequenciais:
- Hipercoagulação e trombogênese — entrada de tromboplastina na corrente sanguínea, ativação dos fatores de hemostasia e formação de microtrombos.
- Coagulopatia de consumo progressiva (estágio de consumo) — exaustão de plaquetas e fatores de coagulação (fibrinogênio) durante o processo de formação de trombos, o que leva à transição da hipercoagulação para a hipocoagulação.
- Hipocoagulação profunda e ativação da fibrinólise (fibrinólise patológica) — estágio descompensado com lise de microtrombos formados anteriormente e proteólise dos fatores de coagulação circulantes.
Para associar os sintomas à patologia, utilize a relação de volumes: «Elementos pequenos (petéquias) — células pequenas (plaquetas) e capilares». «Lesões volumosas (equimoses grandes, hemartroses) — meio líquido do plasma (fatores de coagulação)».
Questões de aulas e exames
Quais são os sangramentos mais característicos da síndrome hemorrágica?
Em primeiro lugar, trata-se de hemorragias nasais, gengivais, gastrintestinais e uterinas.
O que indica o aparecimento de hemartroses?
O acúmulo de sangue na cavidade articular é um sinal clínico específico de deficiência grave dos fatores de coagulação do sangue, característico da hemofilia.
Como interpretar corretamente o teste do laço?
Se após 3 minutos de compressão do braço com o manguito do esfigmomanômetro (a uma pressão de 50 mmHg) aparecer um grande número de petéquias abaixo do local de aplicação, isso indica baixa resistência (alta fragilidade) capilar.
Quais são as principais causas de equimoses?
Grandes hemorragias (equimoses) são mais frequentemente características de distúrbios do sistema de coagulação do sangue (via coagulante), e também ocorrem frequentemente em várias patologias hepáticas.
O que mais estudar sobre o tema
- Doença de Werlhof: mecanismos de desenvolvimento da trombocitopenia
- Hemofilia como exemplo clássico de coagulopatia
- Telangiectasia hereditária (doença de Rendu-Osler)
- Vasculite hemorrágica (púrpura de Henoch-Schönlein)
- Coagulação intravascular disseminada (CID): estágios e mecanismos das complicações trombo-hemorrágicas
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