Topographie et projections sur la paroi abdominale
La vésicule biliaire est localisée sur la face inférieure du foie. Elle loge dans une dépression spécifique, la fosse de la vésicule biliaire (fossa vesicae felleae), qui sert de limite anatomique entre les lobes droit et carré du foie.
Pour l'abord chirurgical et l'examen clinique, il est primordial de connaître la projection du fond de la vésicule biliaire sur la paroi abdominale antérieure. Il existe plusieurs repères :
- Point principal : situé à l'intersection du bord externe du muscle grand droit de l'abdomen et du rebord costal droit (au niveau de la jonction des cartilages des IXe et Xe côtes).
- Projection accessoire : point d'intersection de la ligne parasternale droite avec la ligne horizontale joignant les extrémités antérieures des Xe côtes.
- Chez les sujets obèses : on utilise le point d'intersection du rebord costal droit et de la ligne tracée du sommet du creux axillaire droit jusqu'à l'ombilic.
Structure, dimensions et rapports péritonéaux
L'organe a une forme caractéristique de poire. Sa longueur moyenne est de 7 à 8 cm, son diamètre dans sa partie la plus large est de 2 à 3 cm, et sa capacité varie entre 40 et 60 cm³.
On distingue trois parties principales :
- Le fond (fundus) — dépasse légèrement le bord inférieur du foie.
- Le corps (corpus) — la partie principale du réservoir.
- Le col (collum) — la partie rétracée, qui se poursuit directement par le canal cystique (ductus cysticus).
Rapports péritonéaux : Dans la majorité des cas, l'organe est situé en position mésopéritonéale, c'est-à-dire qu'il est recouvert de péritoine sur trois faces (le fond étant quant à lui totalement péritonisé). La face supérieure de la vésicule est dépourvue de péritoine et adhère directement au tissu hépatique. Il existe une couche de tissu conjonctif lâche entre le fascia de la vésicule et le parenchyme hépatique. Cette particularité anatomique a une importance pratique : elle permet au chirurgien de disséquer la vésicule par voie sub-séreuse de manière relativement aisée lors d'une cholécystectomie.
Rapports de voisinage (syntopie) : La face inférieure libre et le fond font face à la cavité péritonéale. Ils sont en contact étroit avec le côlon transverse, la portion pylorique de l'estomac et le duodénum. En cas d'inflammation prolongée dans cette zone, des adhérences et des fistules biliaires internes pathologiques peuvent se former, permettant à de grands calculs biliaires de migrer dans la lumière intestinale.
Vascularisation, drainage veineux et lymphatique
L'apport artériel est assuré par l'artère cystique (a. cystica).
- Origine : Dans sa variante classique, elle naît de l'artère hépatique droite.
- Variations d'origine : L'artère peut provenir de l'artère hépatique propre, de l'artère hépatique gauche ou même de l'artère gastroduodénale. La connaissance de ces variantes est critique pour assurer une ligature vasculaire sécurisée lors des interventions chirurgicales.
- Ramification : Arrivée au niveau du col de la vésicule, l'artère passe sous la séreuse et se divise en deux branches qui irriguent les faces supérieure et inférieure de l'organe.
Le drainage veineux s'effectue par la veine cystique éponyme, qui se jette dans la branche droite de la veine porte.
Le drainage lymphatique se dirige vers les lymphœuds situés au hile du foie. L'innervation de l'organe est assurée par les branches du plexus hépatique.
Anomalies du développement et variations de position
Outre la disposition mésopéritonéale classique, il existe diverses variations anatomiques et anomalies du développement :
- Position intra-péritonéale : La vésicule est entièrement recouverte de péritoine et possède son propre méso. L'organe devient excessivement mobile. Le principal risque de cette variante est la torsion (volvulus), entraînant des troubles de la circulation sanguine et une nécrose de la paroi.
- Position intra-hépatique : La vésicule est entièrement entourée par le parenchyme hépatique, ce qui rend sa visualisation et son ablation extrêmement difficiles.
- Anomalies de formation : Celles-ci comprennent la véritable duplication de l'organe ainsi que sa dystopie (par exemple, une localisation au sein du lobe gauche du foie ou entre les feuillets du ligament falciforme).
Pour identifier la projection du fond chez un patient de morphotype normostène, recherchez le « point » correspondant à l'intersection du bord externe du grand droit de l'abdomen et du rebord costal.
Questions des cours et des examens
Quelle est l'origine la plus fréquente de l'artère cystique ?
Dans sa variante classique (la plus fréquente), l'artère cystique naît de l'artère hépatique droite. Néanmoins, les chirurgiens gardent toujours à l'esprit les variantes d'origine issues de l'artère hépatique gauche ou de l'artère gastroduodénale.
Quels sont les risques d'une position intrapéritonéale de la vésicule ?
En présence d'un méso, la vésicule devient très mobile, ce qui la prédispose à une torsion autour de son axe, provoquant ischémie et nécrose de l'organe.
Quels sont les organes en contact avec la face inférieure de la vésicule biliaire ?
Les rapports de la face inférieure incluent le côlon transverse, le duodénum et la région pylorique de l'estomac. En cas de cholécystite destructrice, cela peut mener à la formation de fistules inter-organes.
À étudier également sur le sujet
- Anatomie chirurgicale du canal cystique et de sa jonction avec le canal hépatique
- Technique de dissection sub-séreuse de la vésicule biliaire lors de la cholécystectomie
- Topographie du triangle de Calot et repérage de l'artère cystique
- Pathogénèse de la formation des fistules biliaires internes et de l'iléus biliaire
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