Systèmes vasculaires intra-organiques et division segmentaire
On distingue deux réseaux vasculaires isolés dans le tissu hépatique. Le premier est le système portal (système de Glisson). Il regroupe les ramifications de la veine porte, de l'artère hépatique et des voies biliaires. Le trajet de ces éléments au sein du parenchyme coïncide globalement, et les pédicules pénètrent dans l'organe au niveau du hile hépatique.
Le deuxième réseau est appelé système cave et est représenté par les veines hépatiques. Il est important de noter que la direction de ces vaisseaux ne coïncide pas avec celle des éléments du système portal.
L'anatomie chirurgicale moderne repose précisément sur la ramification du système portal, car cela est le plus pertinent pour les interventions chirurgicales. La classification de Couinaud (1957) fait autorité. Selon celle-ci, l'organe est divisé en 2 lobes (droit et gauche), qui comprennent 5 secteurs et 8 segments. On entend par segment ou secteur une zone tissulaire circonscrite dotée d'une irrigation sanguine, d'un drainage biliaire et d'un drainage lymphatique indépendants. Au cœur du parenchyme, les segments sont disposés de manière radiale autour du hile hépatique.
Lit artériel
La principale source de sang artériel est l'artère hépatique propre (a. hepatica propria). Elle constitue le prolongement direct de l'artère hépatique commune (a. hepatica communis), qui naît du tronc cœliaque (truncus celiacus).
Le trajet du vaisseau est le suivant : l'artère hépatique commune chemine le long du bord supérieur de la tête du pancréas jusqu'au ligament hépatoduodénal (lig. hepatoduodenale). Elle s'y divise en artère gastroduodénale (a. gastroduodenalis) et en artère hépatique propre. L'a. hepatica propria remonte à l'intérieur du ligament vers le hile du foie. Sur le plan topographique, elle est située en avant de la veine porte et à gauche du canal cholédoque.
Au niveau du hile hépatique, l'artère hépatique propre (d'une longueur de 0,5 à 3 cm) se divise en artères lobaires :
- Branche gauche (a. hepatica lobaris sinistra) : irrigue le lobe gauche, le lobe carré et le lobe caudé. Elle mesure 2 à 3 cm de long pour un diamètre de 2 à 3 mm.
- Branche droite (a. hepatica lobaris dextra) : plus volumineuse que la gauche. Elle nourrit le lobe droit et donne l'artère cystique (a. cystica) à destination de la vésicule biliaire.
Une troisième branche nourrissant le lobe carré naît parfois du tronc. Dans sa portion initiale, l'a. hepatica propria donne également l'artère gastrique droite (a. gastrica dextra). Sur le plan clinico-chirurgical : la ligature d'une branche lobaire provoque la nécrose de la zone hépatique correspondante, ce qui met la vie du patient en danger extrême.
Système veineux
Le lit veineux du foie présente une distinction claire entre affluents et drainage :
- L'affluent est assuré par le système de la veine porte, qui draine et achemine le sang provenant des organes abdominaux.
- Le drainage (système efférent) est assuré par les veines hépatiques (vv. hepaticae). Celles-ci drainent le sang directement dans la veine cave inférieure (v. cava inferior).
Le nombre de veines hépatiques peut varier, mais on observe le plus souvent trois troncs principaux constants : droit, moyen et gauche. Ils se jettent dans la veine cave inférieure juste en dessous du centre tendineux du diaphragme. La zone de passage de la veine cave inférieure à travers le parenchyme et les ostia des veines hépatiques est appelée deuxième hile (hile cave) du foie. Au niveau de l'abouchement des veines, la veine cave inférieure forme une dilatation ampullaire, ce qui majore le risque de lésion lors de la dissection chirurgicale.
Innervation et système lymphatique
La régulation nerveuse de l'organe est assurée par le plexus hépatique. Il est formé par les branches des nerfs vagues (n. vagus), ainsi que des plexus cœliaque et phrénique inférieur. Les branches du nerf phrénique droit, qui cheminent le long de la veine cave inférieure et pénètrent par le ligament coroïde, jouent un rôle particulier. Elles assurent l'innervation afférente (sensitive) du foie et de la vésicule biliaire. C'est pourquoi les affections de la région hépatobiliaire provoquent le signe du phrénique, caractérisé par une irradiation douloureuse dans la région sus-claviculaire droite.
Le système lymphatique est représenté par des plexus intra- et extra-organiques.
- À partir de la surface viscérale, la lymphre est drainée vers de gros troncs cheminant le long de la veine porte en direction des lymphonudus du petit omentum.
- À partir de la surface diaphragmatique et des couches profondes (autour des veines hépatiques), les vaisseaux efférents cheminent avec la veine cave inférieure vers les ganglions régionaux sus-diaphragmatiques.
Certains vaisseaux traversent le diaphragme pour se jeter directement dans le canal thoracique et les ganglions du médiastin postérieur. Il existe des anastomoses entre les lymphonudus hépatiques et cœliaques, permettant un flux lymphatique bilatéral. Bien qu'il n'existe pas d'anastomoses directes entre les voies lymphatiques du foie et de l'estomac, leurs vaisseaux efférents se drainent dans des lymphonudus régionaux communs.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quels segments précis (par leurs numéros) composent les lobes gauche et droit du foie selon la classification de Couinaud ?
Les lobes gauche et droit du foie comprennent les segments suivants :
- Lobe gauche — comprend le segment médial (IV) et les segments latéraux (II, III).
- Lobe droit — comprend les segments postérieurs (VI, VII).
Le lobe caudé, qui correspond au segment I, est également individualisé. Le texte ne fournit aucune information quant à l'appartenance des autres segments (V, VIII) à des lobes spécifiques.
Quelles anastomoses portocaves se forment au niveau du foie et des organes adjacents ?
Les sources mentionnent les anastomoses portocaves suivantes :
- Anastomoses de la paroi abdominale antérieure — connexion entre les veines de la paroi abdominale et la veine porte par l'intermédiaire des veines para-ombilicales (vv. paraumbilicales) cheminant dans le ligament rond du foie.
- Anastomoses de la région œso-cardiaque — les veines de cette région participent à une anastomose portocave.
- Anastomoses des veines du médiastin — le système veineux du médiastin s'anastomose avec le système porte.
- Anastomose splénorenale — anastomose unissant les veines rénales et les veines du système portal ; elle est mise à contribution dans l'hypertension portale.
Dans quels groupes précis de lymphonudus régionaux s'effectue le drainage lymphatique de la surface diaphragmatique du foie ?
À partir de la surface diaphragmatique du foie, les vaisseaux lymphatiques cheminent avec la veine cave inférieure et se jettent dans les lymphonudus régionaux sus-diaphragmatiques. Les sources ne précisent pas davantage les groupes ganglionnaires exacts.
Concernant les vaisseaux du péritoine, de la capsule fibreuse et des couches adjacentes du foie, il est indiqué qu'ils traversent le diaphragme pour rejoindre les ganglions régionaux du médiastin ; certains vaisseaux se jettent directement dans le canal thoracique et les lymphonudus du médiastin postérieur.
Classification de Couinaud : DEUX-CINQ-HUIT (2 lobes, 5 secteurs, 8 segments).
Questions des cours et des examens
Pourquoi la division segmentaire du foie repose-t-elle sur le système portal ?
Les ramifications de la veine porte, de l'artère hépatique et des canaux biliaires (éléments du système portal) cheminent ensemble, constituant des zones isolées d'irrigation et de drainage biliaire. Cela permet aux chirurgiens de pratiquer des résections sécurisées de zones (segments) bien définies.
Quels sont les risques d'une ligature accidentelle de l'artère hépatique lobaire droite ou gauche ?
La ligature de n'importe quelle branche lobaire de l'artère hépatique propre constitue une erreur grossière, car elle conduit inévitablement à la nécrose de la portion correspondante du parenchyme hépatique.
Que sont les deuxièmes hiles (hiles caves) du foie ?
Il s'agit de la zone de passage de la veine cave inférieure à travers le tissu hépatique et du site d'abouchement des veines hépatiques. Cette zone est située immédiatement sous l'orifice du centre tendineux du diaphragme.
À étudier également sur le sujet
- Topographie des éléments du ligament hépatoduodénal
- Anatomie du foramen omental (hiatus de Winslow) et de la bourse omentale
- Ramification de l'artère hépatique commune et circulation collatérale
- Appareil suspenseur du foie (ligament coronaire) et ses rapports vasculaires
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