QCM EDN de psychiatrie

Le diagnostic de schizophrénie selon le DSM-5 et la CIM-11 repose sur la présence d'au moins deux symptômes parmi idées délirantes, hallucinations, discours désorganisé, comportement désorganisé ou catatonique, symptômes négatifs, pendant une durée significative sur au moins 1 mois, avec un retentissement fonctionnel et une évolution globale d'au moins 6 mois. Ici, la durée de 8 mois, l'association d'hallucinations auditives, d'idées de persécution et de symptômes négatifs (émoussement affectif, retrait social) en l'absence de cause thymique ou toxique confirme le diagnostic. Le trouble schizo-affectif est exclu en l'absence d'épisode thymique concomitant significatif.

• A. Le trouble schizo-affectif nécessite un épisode thymique majeur concomitant aux symptômes psychotiques, absent dans ce tableau.
• B. Le trouble psychotique bref dure moins d'un mois avec retour à un fonctionnement antérieur normal.
• D. Le trouble délirant persistant se caractérise par un délire isolé, non bizarre, sans hallucinations ni symptômes négatifs au premier plan.
• E. Le trouble schizophréniforme correspond à une durée d'évolution comprise entre 1 et 6 mois, ce qui n'est pas le cas ici (8 mois).

Le syndrome de désorganisation regroupe la désorganisation de la pensée (discours incohérent, relâchement des associations, barrages), des affects (discordance idéo-affective, rires immotivés) et du comportement (maniérismes, bizarreries vestimentaires ou comportementales). Il se distingue du syndrome positif, qui comprend les idées délirantes et les hallucinations, absentes ici. Le syndrome négatif associe émoussement affectif, retrait social, alogie et apragmatisme, non décrits dans ce tableau. Cette distinction sémiologique est essentielle pour l'évaluation clinique structurée de la schizophrénie.

• A. Le syndrome positif regroupe idées délirantes et hallucinations, absentes dans cette observation.
• B. Le syndrome négatif comprend l'émoussement affectif, l'alogie et le retrait social, non décrits ici.
• D. Le syndrome catatonique associe des signes moteurs spécifiques (catalepsie, négativisme, stupeur), non mentionnés ici.
• E. Aucun élément thymique dépressif n'est rapporté dans la vignette.

Devant un premier épisode psychotique associé à des signes évocateurs d'une atteinte méningo-encéphalitique (fièvre, raideur de nuque), il faut en priorité éliminer une encéphalite, notamment auto-immune (anti-NMDA) ou infectieuse, par la réalisation d'une ponction lombaire, précédée d'une imagerie cérébrale pour écarter une contre-indication (effet de masse, engagement). Ce contexte clinique impose une urgence diagnostique car un traitement spécifique précoce améliore le pronostic neurologique. Les autres examens (toxiques, EEG, bilan métabolique) restent indiqués dans le bilan systématique mais ne sont pas la priorité immédiate devant ce tableau fébrile avec syndrome méningé.

• A. L'IRM cérébrale est nécessaire avant la ponction lombaire mais ne permet pas seule d'affirmer ou d'exclure une encéphalite infectieuse ou auto-immune.
• B. Le bilan du métabolisme du cuivre est indiqué si on suspecte une maladie de Wilson mais n'est pas prioritaire ici devant la fièvre et le syndrome méningé.
• D. La recherche de toxiques fait partie du bilan systématique mais ne doit pas retarder l'exploration d'une cause infectieuse ou auto-immune devant ces signes.
• E. L'EEG est utile pour rechercher une activité épileptique mais ne constitue pas l'examen prioritaire devant ce contexte fébrile et méningé.

La prédominance des symptômes négatifs (émoussement affectif, retrait social, alogie, apragmatisme) est classiquement associée à un moins bon pronostic fonctionnel et à une réponse thérapeutique plus limitée aux antipsychotiques, comparativement à une symptomatologie à prédominance positive, en général plus sensible au traitement. Les autres facteurs listés sont au contraire des éléments de bon pronostic : début brutal, sexe féminin, bon fonctionnement prémorbide et âge de début plus tardif sont classiquement de meilleur pronostic.

• A. Le sexe féminin est associé à un meilleur pronostic évolutif de la schizophrénie.
• B. Un début tardif après 30 ans est classiquement associé à un meilleur pronostic que les débuts précoces.
• D. Un bon fonctionnement prémorbide (social, scolaire, professionnel) est un facteur de bon pronostic.
• E. Un début brutal des symptômes est au contraire un facteur de bon pronostic.

Chez un patient présentant des rechutes itératives liées à une inobservance du traitement oral, les antipsychotiques d'action prolongée (formes injectables retard, par exemple rispéridone ou palmitate de palipéridone) constituent le traitement de choix recommandé par la HAS, car ils permettent une administration espacée (2 à 4 semaines selon la molécule) assurant une couverture thérapeutique continue et réduisant le risque de rechute lié aux oublis. Cette stratégie est particulièrement indiquée lorsque le patient reconnaît ses difficultés d'observance tout en étant demandeur de poursuivre les soins. La bithérapie antipsychotique orale n'est pas recommandée en première intention et n'améliore pas l'observance.

• A. L'électroconvulsivothérapie d'entretien n'est pas indiquée dans la schizophrénie stabilisée en dehors de formes résistantes ou catatoniques sévères.
• C. L'arrêt du traitement antipsychotique est contre-indiqué devant des rechutes itératives et expose à une récidive psychotique.
• D. L'association de deux antipsychotiques n'est pas recommandée en première intention et ne résout pas le problème d'observance.
• E. Les benzodiazépines n'ont pas d'indication au long cours dans la prise en charge de fond de la schizophrénie.

Le mécanisme interprétatif consiste à donner une signification erronée et personnelle à des faits ou perceptions réels, selon une logique interne rigoureuse qui confère au délire une cohérence apparente, caractéristique du délire paranoïaque. Ce mécanisme s'oppose au mécanisme hallucinatoire, qui repose sur une perception sans objet réel, et au mécanisme intuitif, où l'idée délirante surgit brutalement sans raisonnement apparent. Le délire paranoïaque associe typiquement ce mécanisme interprétatif à un thème de persécution, une systématisation importante et une adhésion totale du sujet à son délire.

• A. Le mécanisme intuitif correspond à une certitude délirante immédiate, sans élaboration logique à partir de faits réels.
• B. Le mécanisme onirique s'observe dans les états crépusculaires ou confusionnels, avec un vécu proche du rêve, non pertinent ici.
• C. Le mécanisme imaginatif repose sur une production fictive sans appui sur la réalité, non décrit ici.
• D. Le mécanisme hallucinatoire implique une perception sans objet réel, absente dans ce tableau purement interprétatif.

Les antipsychotiques de deuxième génération (dits atypiques) comme la rispéridone, l'olanzapine ou la quétiapine agissent par un double blocage des récepteurs dopaminergiques D2 et des récepteurs sérotoninergiques 5HT2A. Le blocage D2 explique l'effet antipsychotique sur les symptômes positifs ainsi que les effets indésirables extrapyramidaux et l'hyperprolactinémie. Le blocage 5HT2A module l'activité dopaminergique dans les voies nigrostriée et mésocorticale, ce qui réduit le risque de syndrome extrapyramidal par rapport aux antipsychotiques de première génération et améliore l'action sur les symptômes négatifs et cognitifs. Ce profil pharmacologique mixte distingue les antipsychotiques atypiques des neuroleptiques conventionnels, antagonistes D2 purs.

• A. Ce mécanisme correspond aux antidépresseurs ISRS, pas aux antipsychotiques.
• C. Les benzodiazépines sont agonistes GABA-A, pas les antipsychotiques.
• D. Ce mécanisme correspond aux IMAO, utilisés comme antidépresseurs.
• E. Ce mécanisme caractérise les antipsychotiques de première génération (halopéridol), pas les antipsychotiques atypiques.

Le tableau associant hyperthermie, rigidité extrapyramidale, troubles de conscience, instabilité hémodynamique et élévation majeure des CPK chez un patient sous antipsychotique est typique d'un syndrome malin des neuroleptiques, urgence vitale. La conduite à tenir impose l'arrêt immédiat et définitif de l'antipsychotique en cause, une hospitalisation en réanimation ou soins intensifs, des mesures symptomatiques de refroidissement externe, une réhydratation et une surveillance rénale (risque de rhabdomyolyse et d'insuffisance rénale aiguë). Le dantrolène ou la bromocriptine peuvent être discutés dans les formes sévères. Il s'agit d'une contre-indication définitive à la reprise de la molécule responsable.

• A. Majorer l'antipsychotique aggraverait le syndrome malin et pourrait être fatal.
• B. La poursuite même à dose réduite du traitement responsable est dangereuse dans ce contexte d'urgence vitale.
• D. Les correcteurs anticholinergiques ne traitent pas le syndrome malin et la poursuite de l'antipsychotique est contre-indiquée.
• E. Une prise en charge ambulatoire est inadaptée devant une urgence vitale nécessitant une surveillance hospitalière rapprochée.

L'olanzapine et la clozapine sont les antipsychotiques atypiques présentant le plus haut risque métabolique. Le blocage des récepteurs histaminergiques H1 et sérotoninergiques 5HT2C au niveau hypothalamique stimule l'appétit et favorise une prise de poids importante, tandis qu'un effet direct sur l'homéostasie glucidique favorise une insulinorésistance, indépendamment de la prise de poids. Ce mécanisme explique le syndrome métabolique observé ici : obésité abdominale, hyperglycémie à jeun et hypertriglycéridémie. Une surveillance pondérale, glycémique et lipidique régulière est recommandée dès l'instauration du traitement.

• A. Ce mécanisme correspond à l'orlistat, un traitement de l'obésité, pas à l'olanzapine.
• C. L'olanzapine n'agit pas en stimulant directement la sécrétion d'insuline.
• D. Ce mécanisme n'est pas celui impliqué dans le syndrome métabolique sous antipsychotique atypique.
• E. Les antipsychotiques atypiques n'ont pas d'action bêta-bloquante periphérique significative.

La clozapine expose à un risque d'agranulocytose pouvant survenir dans environ 1 % des cas, le plus souvent dans les 18 premières semaines de traitement. La surveillance recommandée impose une numération formule sanguine hebdomadaire pendant les 18 premières semaines, puis mensuelle pendant toute la durée du traitement et jusqu'à 4 semaines après son arrêt. Un seuil de polynucléaires neutrophiles inférieur à 1 500/mm³ impose l'arrêt immédiat et définitif de la molécule. Cette surveillance stricte est une condition réglementaire de prescription et de délivrance de la clozapine en France.

• A. Le bilan hépatique n'est pas l'examen clé de surveillance de l'agranulocytose sous clozapine.
• C. La prolactinémie n'est pas affectée de façon significative par la clozapine et n'est pas l'examen de surveillance recommandé.
• D. L'ionogramme sanguin ne permet pas de dépister l'agranulocytose.
• E. Un rythme mensuel est insuffisant durant la période initiale à haut risque d'agranulocytose, il ne s'applique qu'après la 18e semaine.

Le tableau décrit est une dystonie aiguë (dyskinésie aiguë), complication extrapyramidale précoce et fréquente des antipsychotiques, en particulier des antipsychotiques de première génération à forte affinité D2 comme l'halopéridol. Le traitement de première intention est un correcteur anticholinergique, tel que la tropatépine ou le trihexyphénidyle, administré par voie parentérale (intramusculaire ou intraveineuse) pour un soulagement rapide des symptômes, qui sont très angoissants pour le patient. L'antipsychotique en cause peut être poursuivi à dose adaptée ou substitué secondairement, mais le traitement symptomatique immédiat prime devant ce tableau aigu et douloureux.

• A. L'arrêt seul de l'antipsychotique ne soulage pas rapidement la contracture douloureuse en cours.
• C. La bromocriptine est utilisée dans le syndrome malin des neuroleptiques, pas dans la dystonie aiguë.
• D. Le propranolol est utilisé dans l'akathisie, pas dans la dystonie aiguë.
• E. Les benzodiazépines ne sont pas le traitement de première intention de la dystonie aiguë, le correcteur anticholinergique est plus spécifique et plus efficace.

La clozapine est indiquée dans la schizophrénie résistante, définie par l'échec de deux antipsychotiques différents (dont au moins un de deuxième génération) utilisés à dose efficace et pendant une durée suffisante (habituellement au moins 6 à 8 semaines chacun), avec observance vérifiée. C'est le seul antipsychotique ayant démontré une efficacité supérieure dans les formes résistantes, avec une réduction du risque suicidaire associée. Sa prescription impose une surveillance hématologique stricte en raison du risque d'agranulocytose. Les autres antipsychotiques cités n'ont pas d'indication spécifique validée dans la résistance thérapeutique.

• A. Le zuclopenthixol n'a pas de place spécifique validée dans la stratégie de la schizophrénie résistante.
• B. La loxapine n'est pas indiquée dans la schizophrénie résistante selon les critères diagnostiques retenus.
• C. La chlorpromazine n'a pas d'indication spécifique dans la schizophrénie résistante aux antipsychotiques de deuxième génération.
• D. La lévomépromazine est surtout utilisée pour son effet sédatif, pas comme traitement de la résistance thérapeutique.

Les antipsychotiques d'action prolongée (formes retard) sont particulièrement indiqués chez les patients présentant une mauvaise observance du traitement oral, à l'origine de rechutes et d'hospitalisations répétées comme dans ce cas. L'injection intramusculaire espacée (toutes les 2 à 4 semaines selon la molécule) garantit une délivrance continue du principe actif, limite les oublis de prise et permet un repérage rapide d'une inobservance en cas de rendez-vous non honoré. L'efficacité antipsychotique intrinsèque est équivalente à la forme orale à dose équivalente, sans supériorité pharmacologique propre. La surveillance clinique et biologique doit être maintenue de façon identique.

• A. Les formes retard n'ont pas d'effet protecteur spécifique contre les effets métaboliques des antipsychotiques.
• B. Les formes retard ne permettent pas d'ajustement rapide de posologie, contrairement à la voie orale, et sont inadaptées à la gestion de l'urgence.
• C. À dose équivalente, la forme retard n'est pas plus efficace que la forme orale, l'intérêt est l'observance et non l'efficacité pharmacologique.
• D. La surveillance clinique et biologique reste indispensable, quelle que soit la forme galénique utilisée.

Selon le DSM-5, le diagnostic d'épisode dépressif caractérisé repose sur la présence, pendant une durée d'au moins deux semaines, d'au moins cinq symptômes parmi une liste de neuf, dont au moins un doit être soit une humeur dépressive quasi quotidienne, soit une perte d'intérêt ou de plaisir quasi quotidienne (anhédonie). Les autres symptômes incluent les troubles de l'appétit ou du poids, les troubles du sommeil, l'agitation ou le ralentissement psychomoteur, la fatigue, le sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive, les troubles de concentration et les idées de mort ou suicidaires. Ces symptômes doivent entraîner une souffrance significative ou une altération du fonctionnement et ne pas être expliqués par une autre cause médicale ou toxique.

• A. Un épisode dépressif caractérisé peut être le premier épisode de la vie d'un patient, un antécédent n'est pas requis pour le diagnostic.
• B. La durée minimale requise par le DSM-5 est de deux semaines, pas d'un mois.
• C. Les symptômes psychotiques ne sont pas requis pour le diagnostic d'épisode dépressif caractérisé, ils ne surviennent que dans certaines formes sévères.
• E. Les idées suicidaires ne sont pas un critère obligatoire ; l'épisode dépressif peut être diagnostiqué en leur absence, comme dans ce cas clinique.

Dans le deuil normal, la tristesse et les pensées envers le défunt restent centrées sur la perte, mais la personne conserve la capacité à éprouver du plaisir et de l'intérêt dans d'autres domaines de sa vie, ce qui diffère de l'anhédonie globale et envahissante de l'épisode dépressif caractérisé. Les pleurs, les troubles du sommeil et les difficultés de concentration peuvent s'observer dans les deux situations et ne sont pas discriminants. Le diagnostic d'épisode dépressif caractérisé nécessite une rupture avec l'état antérieur touchant l'ensemble des sphères de vie, avec anhédonie, dévalorisation et parfois idées de mort non centrées sur le défunt. La durée et l'intensité envahissante des symptômes, avec altération globale du fonctionnement, doivent alerter.

• A. Les difficultés de concentration transitoires sont habituelles dans le deuil et ne signent pas une dépression.
• B. Les troubles du sommeil sont fréquents dans le deuil normal et ne sont pas spécifiques d'une dépression.
• C. Les pleurs sont fréquents dans le deuil normal et ne permettent pas de trancher.
• D. La préoccupation pour le défunt est attendue dans le deuil normal comme dans une dépression réactionnelle, elle n'est pas discriminante en soi.

La sertraline fait partie des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) recommandés en première intention pendant la grossesse, en raison du recul important de son utilisation et de l'absence de sur-risque malformatif démontré aux doses usuelles. La paroxétine est à éviter au premier trimestre en raison d'un risque accru de malformations cardiaques fœtales. La fluoxétine a une demi-vie longue avec risque d'accumulation chez le nouveau-né et est moins préférée que la sertraline en pratique obstétricale. La venlafaxine, inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, et l'amitriptyline, tricyclique, ne sont pas des choix de première intention du fait de leur profil d'effets indésirables moins favorable en début de grossesse.

• A. La fluoxétine a une demi-vie longue exposant à une accumulation néonatale, elle n'est pas le premier choix en grossesse.
• B. La paroxétine est associée à un risque accru de malformations cardiaques en cas d'exposition au premier trimestre, elle est à éviter.
• C. L'amitriptyline, antidépresseur tricyclique, n'est pas un traitement de première intention du fait de son profil d'effets indésirables anticholinergiques et cardiaques.
• D. La venlafaxine n'est pas un ISRS et n'est pas recommandée en première intention pendant la grossesse.

L'effet antidépresseur proprement dit sur l'humeur apparaît classiquement avec un délai de deux à quatre semaines à dose efficace, alors que certains effets sur l'anxiété ou le sommeil peuvent se manifester plus précocement. Il est donc recommandé de maintenir le traitement à dose efficace pendant au moins trois à quatre semaines avant de juger de son efficacité et d'envisager une modification thérapeutique. Un changement ou une augmentation précoce avant ce délai expose à des switchs thérapeutiques inutiles et ne respecte pas les recommandations de prise en charge. La durée totale du traitement d'entretien, une fois la rémission obtenue, doit être d'au moins six à douze mois afin de prévenir une rechute.

• A. Un changement de classe est prématuré avant d'avoir respecté le délai d'action habituel de deux à quatre semaines.
• C. L'arrêt du traitement est injustifié à ce stade précoce, avant même d'avoir pu juger de son efficacité.
• D. Une augmentation de posologie à dix jours est prématurée, le délai d'action n'est pas encore écoulé.
• E. L'association d'emblée de deux antidépresseurs n'est pas recommandée en première intention et expose à un risque accru d'effets indésirables, notamment un syndrome sérotoninergique.

Le tableau associant triade neurovégétative (fièvre, tachycardie), troubles neuromusculaires (myoclonies, hyperréflexie) et troubles neuropsychiques (agitation) chez un patient recevant deux agents sérotoninergiques, ici paroxétine et tramadol, est typique d'un syndrome sérotoninergique. La conduite immédiate est l'arrêt de tous les agents sérotoninergiques en cause et une prise en charge symptomatique hospitalière incluant réhydratation, contrôle de l'hyperthermie et surveillance cardiorespiratoire, les formes sévères pouvant justifier un traitement spécifique comme la cyproheptadine. Il s'agit d'une urgence diagnostique dont le pronostic dépend de la rapidité d'arrêt des traitements en cause. Toute poursuite ou majoration des agents sérotoninergiques aggraverait le tableau clinique.

• A. Augmenter la dose de paroxétine aggraverait le syndrome sérotoninergique en augmentant la stimulation sérotoninergique.
• B. Un neuroleptique à forte dose n'est pas le traitement de première intention et expose à d'autres risques sans traiter la cause.
• C. Un antidépresseur tricyclique possède également une activité sérotoninergique et aggraverait le tableau.
• E. Poursuivre les traitements en cause expose à une aggravation potentiellement fatale du syndrome sérotoninergique.

La survenue, sous traitement antidépresseur, d'une réduction du besoin de sommeil sans fatigue, d'une logorrhée, d'une impulsivité avec dépenses inconsidérées et d'idées de grandeur définit un virage maniaque, effet indésirable classique des antidépresseurs, en particulier chez des patients ayant une vulnérabilité bipolaire non encore diagnostiquée. Cet épisode doit faire suspecter un trouble bipolaire sous-jacent et impose l'arrêt de l'antidépresseur ainsi qu'une réévaluation diagnostique et thérapeutique, avec recours à un stabilisateur de l'humeur. Ce risque justifie une surveillance clinique rapprochée, en particulier chez les sujets jeunes, en début de traitement antidépresseur. Le tableau décrit n'est pas compatible avec une simple majoration anxieuse ou une aggravation dépressive, qui ne comportent pas d'éléments d'exaltation de l'humeur et de grandiosité.

• A. Rien dans l'énoncé n'évoque une prise de benzodiazépines ni un sevrage.
• B. Le lien temporel avec l'instauration de l'antidépresseur et le tableau clinique orientent vers un virage pharmaco-induit plutôt qu'un trouble délirant isolé.
• D. Une aggravation dépressive ne s'accompagne pas d'exaltation de l'humeur, de logorrhée ni d'idées de grandeur.
• E. L'anxiété ne rend pas compte de l'exaltation de l'humeur, de la réduction du besoin de sommeil sans fatigue ni des idées de grandeur.

L'électroconvulsivothérapie est indiquée dans les dépressions caractérisées sévères résistantes aux traitements pharmacologiques bien conduits, et en première intention dans les formes avec caractéristiques psychotiques, un risque vital engagé par refus alimentaire ou hydrique, ou un risque suicidaire majeur, situations où la rapidité d'action de l'ECT est un avantage décisif par rapport aux antidépresseurs. Chez cette patiente âgée en dénutrition et déshydratation aiguës avec résistance pharmacologique démontrée, l'ECT permet une amélioration plus rapide et constitue le traitement de référence dans ce contexte. Un nouveau changement ou une nouvelle association médicamenteuse retarderait une prise en charge efficace alors que le pronostic vital est engagé à court terme.

• B. Un troisième changement d'antidépresseur retarderait une amélioration nécessaire en urgence alors que la résistance est déjà démontrée.
• C. Majorer l'antipsychotique n'a pas montré de bénéfice supplémentaire après échec de doses adaptées et ne répond pas à l'urgence vitale.
• D. Une psychothérapie seule est insuffisante face à un tableau sévère avec risque vital engagé par la dénutrition.
• E. Une triple association d'antidépresseurs n'est pas recommandée et n'apporterait pas l'efficacité rapide nécessaire dans ce contexte d'urgence.

La dépression du post-partum se définit par un épisode dépressif caractérisé débutant dans les 4 à 6 semaines suivant l'accouchement (jusqu'à 1 an selon le DSM-5-TR), durant plus de 2 semaines, avec tristesse, anhédonie, troubles du sommeil et de l'appétit, et idées de culpabilité. Elle se distingue du baby blues, qui est transitoire (pic à J3-J5, résolution en moins de 2 semaines, sans critères de syndrome dépressif constitué) et de la psychose puerpérale, qui survient plus précocement (dans les 2 premières semaines), est marquée par des éléments délirants ou hallucinatoires et confusion, et constitue une urgence psychiatrique avec hospitalisation souvent nécessaire. Ici, la durée (3 semaines), l'intensité des symptômes et l'absence d'éléments psychotiques orientent vers une dépression du post-partum.

• A. Un trouble de l'adaptation ne comporte pas un syndrome dépressif caractérisé complet comme décrit ici.
• B. Le tableau est dominé par une tristesse, une anhédonie et des idées de culpabilité constituant un syndrome dépressif caractérisé, non une anxiété isolée.
• C. La psychose puerpérale comporte des éléments délirants ou hallucinatoires et survient plus précocement, ce qui n'est pas le cas ici.
• D. Le baby blues est transitoire, apparaît dans les premiers jours et se résout en moins de 2 semaines, ce qui ne correspond pas à une symptomatologie durant 3 semaines.

Le trouble bipolaire de type II associe au moins un épisode dépressif caractérisé et au moins un épisode d'hypomanie (durée minimale de 4 jours), sans jamais avoir présenté d'épisode maniaque complet. L'hypomanie se distingue de la manie par l'absence de retentissement fonctionnel majeur, l'absence de caractéristiques psychotiques et l'absence de nécessité d'hospitalisation, tout en étant repérable par l'entourage. Ici, la patiente a des antécédents dépressifs et un épisode de 5 jours compatible avec une hypomanie (durée suffisante, changement observable, absence de retentissement grave), ce qui correspond au trouble bipolaire de type II plutôt qu'au type I qui nécessite un épisode maniaque franc.

• A. Le trouble bipolaire de type I nécessite au moins un épisode maniaque caractérisé par un retentissement fonctionnel marqué, absent ici.
• B. Le tableau remplit clairement les critères du trouble bipolaire de type II, rendant la catégorie non spécifiée inappropriée.
• D. Le trouble cyclothymique se caractérise par des symptômes hypomaniaques et dépressifs chroniques pendant au moins 2 ans ne remplissant pas les critères d'épisode caractérisé.
• E. La présence d'un épisode hypomaniaque authentifié exclut le diagnostic de trouble dépressif récurrent isolé.

Le trouble anxieux généralisé se définit par une anxiété et des soucis excessifs, difficiles à contrôler, concernant plusieurs domaines de la vie quotidienne, évoluant depuis au moins 6 mois, associés à au moins trois symptômes parmi : tension musculaire, fatigabilité, irritabilité, troubles de la concentration, perturbation du sommeil et agitation. L'absence d'attaques de panique et d'évitement phobique élimine le trouble panique. La durée d'évolution supérieure à 6 mois exclut un trouble d'adaptation. Un bilan thyroïdien normal permet d'écarter une cause organique comme l'hyperthyroïdie.

• A. Il n'y a ni obsessions ni compulsions décrites chez cette patiente.
• B. Le trouble panique se caractérise par des attaques de panique récurrentes et inattendues, absentes ici.
• D. Le trouble d'adaptation évolue depuis moins de 6 mois et fait suite à un facteur de stress identifiable.
• E. Aucun critère de syndrome dépressif (humeur triste, anhédonie) n'est rapporté dans ce tableau.

L'attaque de panique se caractérise par la survenue brutale d'une anxiété intense atteignant son acmé en moins de 10 minutes, associée à des symptômes physiques (palpitations, dyspnée, douleur thoracique, sueurs, tremblements) et cognitifs (peur de mourir, de perdre le contrôle), suivie d'une résolution spontanée en 20 à 30 minutes. Le caractère paroxystique et bref, avec un bilan cardiologique et biologique normal, oriente vers ce diagnostic. L'embolie pulmonaire doit être éliminée systématiquement devant une douleur thoracique avec dyspnée, mais l'évolution spontanément résolutive en quelques minutes et les examens normaux ne sont pas en faveur. Le diagnostic d'attaque de panique reste clinique après élimination d'une cause organique.

• A. La crise d'angoisse généralisée n'est pas un terme nosographique reconnu par les classifications actuelles, l'évolution paroxystique rapide caractérise l'attaque de panique.
• C. L'embolie pulmonaire est un diagnostic différentiel à éliminer mais l'évolution rapidement résolutive et le bilan normal ne sont pas en faveur.
• D. Le trouble de conversion se manifeste par des symptômes neurologiques fonctionnels, non par ce tableau anxieux paroxystique.
• E. La crise comitiale partielle ne s'accompagne pas typiquement de ce cortège de symptômes anxieux et cardio-respiratoires avec résolution spontanée aussi nette.

La prise en charge initiale d'une attaque de panique repose avant tout sur une approche relationnelle : isoler le patient dans un lieu calme, le rassurer avec des phrases simples et répétées, et l'aider à ralentir sa respiration. Cette approche permet souvent de calmer la crise sans recours médicamenteux. Si elle est insuffisante, une benzodiazépine à demi-vie courte par voie orale peut être proposée en seconde intention. Les autres options sont disproportionnées pour une crise isolée sans trouble psychiatrique sévère associé ni risque vital somatique.

• A. Un antipsychotique injectable n'est pas indiqué en première intention pour une simple attaque de panique sans agitation psychotique.
• B. L'électroconvulsivothérapie n'a aucune indication dans la prise en charge d'une attaque de panique isolée.
• C. L'hospitalisation sous contrainte n'est pas justifiée en l'absence de danger pour soi ou autrui et de trouble psychiatrique sévère.
• E. Il n'y a pas d'argument pour un choc hypovolémique justifiant un remplissage vasculaire.

En France, la durée maximale recommandée de prescription des benzodiazépines à visée anxiolytique est de 12 semaines, incluant la période de diminution progressive de la posologie à l'arrêt, afin de limiter le risque de dépendance, de tolérance et de syndrome de sevrage. Pour l'indication hypnotique, cette durée est plus courte, limitée à 4 semaines. Toute prescription prolongée nécessite une réévaluation clinique rigoureuse du rapport bénéfice-risque et la recherche d'alternatives thérapeutiques non médicamenteuses ou d'un traitement de fond adapté comme un ISRS.

• A. Cette durée de 4 semaines correspond à l'indication hypnotique et non à l'indication anxiolytique.
• B. Une prescription à durée illimitée n'est jamais recommandée en raison du risque de dépendance pharmacologique.
• D. Une prescription de 6 mois dépasse largement la durée maximale recommandée et expose à un risque accru de dépendance.
• E. Une prescription d'un an n'est pas conforme aux recommandations françaises sur les benzodiazépines anxiolytiques.

Le syndrome de sevrage aux benzodiazépines survient typiquement après un arrêt brutal, surtout après une prise prolongée à forte dose, et associe anxiété, tremblements, sueurs, tachycardie, insomnie et parfois des convulsions ou un delirium dans les formes sévères. Le délai d'apparition de quelques jours après l'arrêt et le contexte d'interruption brutale d'un traitement chronique sont très évocateurs. La prévention repose sur une diminution progressive de la posologie plutôt que sur un arrêt brusque. Cette présentation diffère d'une simple récidive anxieuse par l'intensité des symptômes neurovégétatifs et leur apparition immédiatement après l'arrêt.

• B. Aucun élément clinique ni biologique ne permet d'évoquer une hyperthyroïdie dans ce contexte d'arrêt de traitement.
• C. Il n'y a pas de notion de consommation d'alcool ni de sevrage éthylique rapportée dans ce cas.
• D. Le syndrome malin des neuroleptiques survient sous traitement antipsychotique et comporte une hyperthermie et une rigidité musculaire, absentes ici.
• E. Une simple récidive du trouble anxieux ne s'accompagne généralement pas d'un tel cortège neurovégétatif aussi intense et brutal.

Dans le trouble obsessionnel compulsif, les compulsions sont des comportements répétitifs ou des actes mentaux que le sujet se sent poussé à accomplir en réponse à une obsession, souvent selon des règles rigides, afin de réduire l'anxiété ou de prévenir un évènement redouté, sans lien réaliste avec celui-ci. Les pensées intrusives de contamination constituent ici l'obsession, tandis que le lavage répété des mains en est la compulsion associée. Le caractère chronophage de plus d'une heure par jour et le retentissement fonctionnel ou physique (lésions cutanées) sont des critères de sévérité du trouble obsessionnel compulsif.

• A. La rumination anxieuse correspond à un enchaînement de pensées répétitives, non à un acte comportemental répété.
• B. Le patient garde une critique de ses pensées, ce qui exclut une idée délirante, qui serait vécue comme une certitude inébranlable.
• C. Un tic moteur est un mouvement bref et involontaire sans signification symbolique anxiolytique, non un rituel complexe.
• D. L'obsession désigne la pensée intrusive de contamination elle-même, non le comportement de lavage.

L'état de stress post-traumatique se définit par l'exposition à un évènement traumatique réel ou menaçant l'intégrité physique, suivie de symptômes intrusifs de reviviscence (flashbacks, cauchemars), d'évitement des stimuli associés au traumatisme, d'altérations négatives des cognitions et de l'humeur, et d'une hyperactivation neurovégétative (hypervigilance, sursauts), le tout évoluant depuis plus d'un mois avec un retentissement fonctionnel significatif. Le trouble de stress aigu partage une symptomatologie proche mais se limite à une durée de 3 jours à 1 mois après l'évènement. La durée d'évolution de 7 mois dans ce cas confirme le diagnostic d'état de stress post-traumatique plutôt qu'un trouble aigu.

• B. Le trouble anxieux généralisé ne fait pas suite à un évènement traumatique identifié et ne comporte pas de reviviscences.
• C. Le trouble de l'adaptation ne comporte pas typiquement de reviviscences intrusives spécifiques ni d'hyperactivation neurovégétative aussi marquée.
• D. Le trouble de stress aigu évolue entre 3 jours et 1 mois après le traumatisme, durée largement dépassée ici.
• E. Bien qu'une diminution de l'intérêt soit présente, l'ensemble du tableau avec reviviscences et évitement spécifique oriente vers l'ESPT plutôt qu'un trouble dépressif isolé.

L'état de stress aigu se définit par un tableau clinique proche de celui de l'ESPT (reviviscences, évitement, hypervigilance, troubles du sommeil) mais dont la durée est comprise entre 3 jours et 1 mois après l'exposition au traumatisme. Au-delà d'un mois d'évolution avec persistance des symptômes, le diagnostic devient celui d'ESPT. C'est donc exclusivement le critère temporel qui distingue ces deux entités, les symptômes cliniques étant par ailleurs très similaires. Cette distinction a des implications pronostiques et guide la stratégie thérapeutique initiale.

• A. Ce symptôme est commun aux deux diagnostics et ne permet pas de les distinguer.
• B. Ce symptôme est commun aux deux diagnostics et ne permet pas de les distinguer.
• D. Le retentissement fonctionnel peut exister dans les deux troubles et n'est pas discriminant.
• E. Ce symptôme est commun aux deux diagnostics et ne permet pas de les distinguer.

La prise en charge précoce d'un psychotraumatisme repose sur un accompagnement individuel bienveillant, appelé défusing, proposé dans les heures ou jours suivant l'évènement, consistant en une écoute active, une information sur les réactions normales attendues et un repérage des sujets à risque d'évolution défavorable. Le debriefing psychologique de groupe systématique n'est plus recommandé, car des études ont montré qu'il peut aggraver le risque d'ESPT en forçant une verbalisation précoce et intrusive du traumatisme. Il n'y a pas d'indication à un traitement pharmacologique systématique ni à une hospitalisation en l'absence de signes de gravité. La surveillance et le soutien psychologique priment à ce stade précoce.

• B. Les benzodiazépines ne sont pas recommandées de façon prolongée, car elles peuvent favoriser la survenue d'un ESPT et induire une dépendance.
• C. Il n'existe pas d'indication à une prescription antidépressive systématique en phase immédiate sans trouble caractérisé.
• D. Le debriefing de groupe systématique n'est pas recommandé car il peut majorer le risque d'ESPT ultérieur.
• E. L'hospitalisation systématique n'est pas justifiée en l'absence de signe de gravité ou de risque suicidaire.

Le trouble de conversion, ou trouble à symptomatologie neurologique fonctionnelle, se caractérise par un déficit moteur ou sensitif dont la présentation clinique est incompatible avec une atteinte neurologique organique connue, par exemple une limite sensitive ne suivant pas un territoire radiculaire ou tronculaire, ou une paralysie ne respectant pas la systématisation neuroanatomique habituelle. C'est cette incohérence clinique, recherchée par des manœuvres cliniques spécifiques (signe de Hoover par exemple), qui oriente le diagnostic positif, et non la simple normalité des examens complémentaires qui ne fait qu'éliminer une cause organique. Le diagnostic de conversion est positif et ne repose pas uniquement sur l'élimination d'une pathologie neurologique.

• A. Le caractère brutal est fréquent mais non spécifique et peut se voir dans de vraies pathologies neurologiques aiguës.
• B. La normalité de l'imagerie permet d'éliminer une cause organique mais ne constitue pas en soi un argument positif pour le diagnostic de conversion.
• D. L'absence d'amyotrophie est attendue en l'absence d'atteinte organique prolongée mais n'est pas le signe le plus spécifique.
• E. La conservation des réflexes est un argument contre une atteinte organique mais non spécifique d'une conversion.

La personnalité borderline, ou état-limite, se caractérise selon le DSM-5 par une instabilité des relations interpersonnelles, de l'image de soi et des affects, associée à une impulsivité marquée, débutant au début de l'âge adulte. Les critères comprennent la peur intense de l'abandon, l'alternance idéalisation-dévalorisation, les comportements auto-agressifs ou suicidaires récurrents, l'instabilité affective, le sentiment de vide chronique et l'impulsivité dans au moins deux domaines dommageables pour le sujet. La présence de scarifications répétées, de l'instabilité relationnelle et du sentiment de vide chronique chez cette patiente est typique de ce trouble. La prise en charge associe psychothérapie structurée, en particulier la thérapie comportementale dialectique, et traitement des comorbidités.

• A. La personnalité histrionique se caractérise par une quête de l'attention et une théâtralisation des affects, sans l'instabilité identitaire et les automutilations caractéristiques décrites ici.
• C. Le trouble bipolaire de type II se caractérise par des épisodes thymiques distincts et durables, non par une instabilité relationnelle et affective chronique depuis l'adolescence.
• D. La personnalité antisociale se caractérise par un mépris des droits d'autrui et des conduites délictuelles, non par l'instabilité émotionnelle et les automutilations décrites.
• E. La personnalité dépendante se caractérise par un besoin excessif d'être pris en charge, non par l'impulsivité et l'instabilité identitaire marquées.

Le diagnostic de personnalité antisociale selon le DSM-5 nécessite, outre un mépris et une transgression des droits d'autrui depuis l'âge de 15 ans se manifestant par au moins trois critères (impulsivité, irritabilité, mépris de la sécurité d'autrui ou de soi-même, irresponsabilité, absence de remords, tromperie répétée), la preuve d'un trouble des conduites ayant débuté avant l'âge de 15 ans. Ce critère est essentiel car il permet d'affirmer la continuité développementale du trouble depuis l'enfance ou l'adolescence jusqu'à l'âge adulte, où le diagnostic ne peut être posé qu'à partir de 18 ans. Les antécédents de fugues, d'absentéisme scolaire et de cruauté envers les animaux chez ce patient constituent des éléments évocateurs de ce trouble des conduites antérieur.

• A. Ce trouble ne comporte pas de symptomatologie psychotique ; des hallucinations orienteraient vers un autre diagnostic.
• B. Des antécédents suicidaires ne sont pas un critère requis pour ce diagnostic et orientent plutôt vers d'autres troubles de la personnalité.
• D. Le diagnostic nécessite au contraire la preuve d'un trouble des conduites avant l'âge de 15 ans, non un début après 25 ans.
• E. Un trouble de l'humeur n'est pas un critère diagnostique requis, même s'il peut être associé en comorbidité.

La personnalité paranoïaque se caractérise par une méfiance et une suspicion envahissantes envers les autres, dont les intentions sont interprétées comme malveillantes, sans qu'il n'existe de certitude délirante comme dans un trouble délirant. Les sujets paranoïaques présentent typiquement une susceptibilité excessive aux affronts, une rancune tenace, une interprétation erronée des évènements anodins comme des attaques dirigées contre eux, et une remise en question injustifiée de la fidélité de leur entourage. Ce tableau se distingue du trouble délirant par l'absence d'idées délirantes construites et systématisées, le patient restant critique vis-à-vis des faits une fois objectivés. La prise en charge est difficile en raison de la méfiance envers le soignant lui-même.

• A. La labilité émotionnelle et la quête d'attention sont caractéristiques de la personnalité histrionique.
• B. Le désintérêt pour les relations sociales est caractéristique de la personnalité schizoïde, non de la personnalité paranoïaque.
• C. La rigidité et le perfectionnisme envahissant évoquent la personnalité obsessionnelle-compulsive.
• D. Le sentiment d'inadéquation et l'évitement social sont caractéristiques de la personnalité évitante.

Le DSM-5 définit l'anorexie mentale par trois critères : une restriction des apports énergétiques conduisant à un poids significativement bas pour l'âge, le sexe et la trajectoire de croissance ; une peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, ou un comportement persistant interférant avec la prise de poids malgré un poids bas ; et une altération de la perception du poids ou de la forme corporelle, un déni de la gravité de la maigreur actuelle, ou une influence excessive du poids sur l'estime de soi. L'aménorrhée a été retirée des critères diagnostiques du DSM-5, car elle ne peut s'appliquer aux hommes, aux femmes prépubères ou sous contraception. Il n'existe pas de seuil d'IMC fixe ni de seuil de perte de poids requis, le caractère significativement bas étant évalué selon le contexte clinique global.

• A. Il n'existe pas de seuil de pourcentage de perte de poids requis dans les critères diagnostiques du DSM-5.
• B. L'aménorrhée a été retirée des critères diagnostiques du DSM-5 et n'est plus requise pour poser le diagnostic.
• D. Les vomissements provoqués orientent vers une forme avec purge ou vers une boulimie, mais ne sont pas un critère obligatoire de l'anorexie mentale.
• E. Il n'existe pas de seuil d'IMC fixe pour le diagnostic, la notion de poids significativement bas étant évaluée selon l'âge, le sexe et la trajectoire pondérale.

La dénutrition sévère entraîne une atrophie myocardique et des troubles hydro-électrolytiques (hypokaliémie, hypomagnésémie) qui allongent le QT corrigé et exposent à des torsades de pointes et à la mort subite. La bradycardie sinusale extrême et l'allongement du QT observés ici traduisent une cardiomyopathie de dénutrition à haut risque rythmique immédiat. C'est la première cause de décès somatique de l'anorexie mentale sévère, justifiant une surveillance cardiologique et un ECG systématique. Les autres complications existent mais ne menacent pas le pronostic vital à court terme de la même façon.

• A. Une cytopénie carentielle est possible mais ne met pas en jeu le pronostic vital à court terme comme un trouble du rythme.
• B. L'insuffisance rénale fonctionnelle peut survenir mais n'explique pas l'allongement du QT ni n'est la menace vitale immédiate ici.
• C. L'hypothyroïdie périphérique (syndrome de T3 basse) est fréquente mais n'est pas la complication la plus menaçante.
• D. L'ostéoporose est une complication à long terme, non responsable d'un risque vital immédiat.

Le tableau répond aux critères diagnostiques de la boulimie (DSM-5) : épisodes récurrents d'hyperphagie incontrôlée associés à des comportements compensatoires inappropriés (vomissements provoqués) au moins une fois par semaine pendant 3 mois, avec une préoccupation excessive pour le poids et la silhouette. La thérapie cognitivo-comportementale est le traitement psychothérapeutique de référence recommandé en première intention par la HAS, ciblant les distorsions cognitives sur l'alimentation et l'image corporelle ainsi que les comportements compensatoires. La fluoxétine peut être proposée en complément ou en seconde intention, mais la psychothérapie reste le pilier thérapeutique initial chez un patient ambulatoire stable.

• A. Une hospitalisation n'est pas justifiée en l'absence de complication somatique sévère, de risque suicidaire ou d'échec ambulatoire.
• B. La nutrition entérale n'a pas d'indication ici, la patiente a un poids normal et s'alimente normalement par voie orale.
• D. Les antipsychotiques n'ont pas d'indication dans le traitement de la boulimie.
• E. Le topiramate n'est pas un traitement de première intention de la boulimie en France.

Le tableau actuel correspond à un syndrome de sevrage alcoolique simple, sans trouble de la conscience. L'évolution vers un delirium tremens se caractérise par l'apparition d'une confusion avec désorientation temporo-spatiale, des hallucinations (souvent visuelles, zoopsies) et une agitation, associées à des signes neurovégétatifs sévères (fièvre, tachycardie majeure, hypertension). C'est une urgence médicale qui engage le pronostic vital par déshydratation, troubles ioniques et complications cardiovasculaires, nécessitant une prise en charge hospitalière avec benzodiazépines à fortes doses. La prévention du delirium tremens repose sur l'identification précoce des facteurs de risque et un traitement préventif par benzodiazépines dès les premiers signes de sevrage.

• A. Une tachycardie isolée, sans trouble de la conscience, ne définit pas le delirium tremens.
• B. L'insomnie fait partie du sevrage simple et n'est pas spécifique d'une évolution vers un delirium.
• C. L'anxiété sans trouble de la vigilance ni confusion ne signe pas le passage au delirium tremens.
• E. Une majoration isolée du tremblement reste compatible avec un sevrage simple sans signe de gravité confusionnel.

Chez le patient alcoolique chronique dénutri, les réserves en thiamine (vitamine B1) sont déjà effondrées, et l'apport de glucose consomme davantage cette vitamine comme cofacteur du métabolisme glucidique (pyruvate déshydrogénase, transcétolase), pouvant précipiter ou aggraver une encéphalopathie de Gayet-Wernicke. Il faut donc systématiquement administrer de la thiamine par voie parentérale avant ou au moment de toute perfusion glucosée chez un patient alcoolique ou dénutri, et non après. Cette règle simple évite l'apparition ou l'aggravation de la triade clinique (confusion, ataxie, troubles oculomoteurs) caractéristique de cette urgence neurologique. La supplémentation en vitamine B1 doit être poursuivie plusieurs jours en cas de sevrage alcoolique hospitalier.

• A. La vitamine PP n'est pas le cofacteur en cause dans la prévention de l'encéphalopathie de Gayet-Wernicke.
• C. L'acide folique peut être carencé chez l'alcoolique mais n'est pas la mesure prioritaire avant l'apport glucosé.
• D. La vitamine K n'a pas de rôle préventif dans l'encéphalopathie de Gayet-Wernicke.
• E. La carence en vitamine B12 n'est pas le mécanisme en cause dans le syndrome de Gayet-Wernicke lié à l'alcool.

Le CAST est l'outil de repérage recommandé en France pour évaluer l'usage problématique de cannabis, notamment chez l'adolescent et le jeune adulte ; un score supérieur ou égal à 3 sur 6 items oriente vers un usage à risque nécessitant une évaluation approfondie et une prise en charge spécialisée, idéalement en consultation jeunes consommateurs (CJC). La prise en charge associe un entretien motivationnel, une évaluation du retentissement scolaire et familial, et une orientation vers une structure spécialisée en addictologie si besoin. L'entretien individuel sans les parents permet d'instaurer une relation de confiance propice au dépistage de conduites à risque associées (autres substances, retentissement psychique).

• A. La MADRS est une échelle d'évaluation de la dépression, non spécifique au repérage addictif.
• C. Le test de Fagerström évalue la dépendance tabagique, pas la consommation de cannabis.
• D. L'échelle CIWA-Ar évalue la sévérité du sevrage alcoolique, pas la consommation de cannabis.
• E. L'AUDIT est un questionnaire validé pour le repérage du trouble de l'usage de l'alcool, pas du cannabis.

La buprénorphine est un agoniste partiel des récepteurs opioïdes mu à forte affinité : si elle est introduite trop précocement, en présence encore de pleine agonisation, elle peut déplacer l'agoniste complet des récepteurs et précipiter un sevrage, mais chez ce patient qui présente déjà des signes cliniques objectifs de sevrage (score élevé à l'échelle), son introduction est au contraire sûre et recommandée, car les récepteurs sont déjà peu occupés par l'héroïne. La méthadone, elle, nécessite une évaluation hospitalière initiale et une titration prudente en raison du risque de surdosage retardé (délai d'action et demi-vie longue), elle n'est pas adaptée à une induction ambulatoire simple de première intention. La buprénorphine, prescriptible par tout médecin, est de ce fait le traitement de choix en initiation ambulatoire chez un patient présentant des signes cliniques de sevrage.

• A. L'induction de la méthadone nécessite une évaluation médicale initiale hospitalière ou spécialisée du fait du risque de surdosage retardé, elle n'est pas adaptée à une introduction ambulatoire simple à ce stade.
• B. Le sulfate de morphine à libération prolongée n'est utilisé qu'en deuxième intention, après échec des traitements de première ligne, et nécessite un encadrement spécifique.
• D. La naltrexone est un antagoniste opioïde contre-indiqué en phase de sevrage incomplet, elle précipiterait un sevrage sévère.
• E. La naloxone est un antagoniste utilisé en urgence pour traiter un surdosage aux opiacés, elle n'a pas d'indication en traitement de substitution.

L'évaluation du risque suicidaire repose classiquement sur le triptyque Risque (facteurs de risque), Urgence (imminence du passage à l'acte) et Dangerosité (létalité du moyen envisagé), modèle RUD. L'urgence s'apprécie par la présence d'un scénario suicidaire précis, d'une planification, d'un accès à un moyen et de signes annonciateurs comme la mise en ordre des affaires ou la rédaction d'un testament ou d'une lettre d'adieu. Le licenciement, le divorce et l'antécédent familial sont des facteurs de risque (vulnérabilité et contexte), pas des marqueurs d'urgence immédiate. L'absence d'antécédent psychiatrique n'est pas un facteur de risque et encore moins un critère d'urgence.

• A. C'est un facteur de risque de vulnérabilité (génétique et environnemental), pas un signe d'imminence.
• B. L'absence d'antécédent n'est pas un facteur de risque et n'informe pas sur l'urgence.
• C. Il s'agit d'un facteur de risque contextuel, non d'un marqueur d'urgence immédiate.
• E. C'est un facteur de risque précipitant, pas un critère d'urgence du passage à l'acte.

Face à une agitation aiguë, la première étape recommandée est toujours la désescalade verbale associée à la sécurisation de l'environnement (isolement des stimuli, éloignement des objets dangereux, présence rassurante), avant tout recours à une contention physique ou chimique. Ces mesures non pharmacologiques permettent souvent de réduire la tension sans recourir à la coercition, conformément aux recommandations de bonnes pratiques sur la gestion de l'agitation. La contention mécanique et la sédation médicamenteuse ne sont envisagées qu'en cas d'échec de cette approche ou de danger immédiat. Le bilan étiologique (recherche d'une cause organique ou toxique) est réalisé secondairement, une fois le patient apaisé et accessible à l'examen.

• A. Un traitement pharmacologique ne doit être proposé qu'après échec des mesures de désescalade verbale.
• B. La contention mécanique n'est envisagée qu'après échec de la désescalade verbale et en cas de danger immédiat.
• C. Le transfert en unité spécialisée n'est pas la priorité immédiate avant la mise en sécurité initiale.
• E. L'imagerie cérébrale est un examen de deuxième intention après apaisement du patient, non une priorité initiale.

L'absence de pointage proto-déclaratif (pointer du doigt pour partager un intérêt avec autrui, et non pour obtenir un objet) est l'un des signes d'alerte précoces les plus spécifiques du trouble du spectre de l'autisme, car il témoigne d'un défaut d'attention conjointe, fonction socio-communicative fondamentale qui se développe normalement avant 18 mois. Associé au jeu répétitif sans recherche de partage social et à l'absence de recherche du regard, ce tableau est hautement évocateur. La marche acquise à 13 mois est un développement moteur normal et ne constitue pas un signe d'alerte. L'inconstance de la réponse au prénom est un signe d'alerte également pertinent mais moins spécifique et moins discriminant que l'absence de pointage partagé.

• B. La durée du jeu n'est pas en elle-même un signe d'alerte, c'est l'absence d'interaction sociale associée qui l'est.
• C. L'acquisition de la marche à 13 mois correspond à un développement moteur normal, non à un signe d'alerte.
• D. Le jeu avec des voitures est banal à cet âge, c'est l'absence de partage social autour du jeu qui est pathologique.
• E. Ce signe est pertinent mais moins spécifique que l'absence d'attention conjointe par le pointage.