QCM EDN de maladies infectieuses

Devant une fièvre aiguë isolée bien tolérée chez un adulte sans comorbidité ni signe de gravité, la plupart des fièvres aiguës sont d'origine virale et spontanément résolutives en quelques jours. La démarche recommandée est donc une surveillance clinique rapprochée sans exploration complémentaire ni antibiothérapie, sous réserve d'une réévaluation si la fièvre persiste au-delà de 5 jours ou si des signes d'alarme apparaissent. Les examens complémentaires ne sont indiqués qu'en cas de mauvaise tolérance, de terrain à risque ou de persistance de la fièvre. Cette attitude évite les examens et traitements inutiles tout en restant sécuritaire grâce à la réévaluation programmée.

• B. Un scanner en urgence n'est pas indiqué en l'absence d'orientation clinique ou de gravité.
• C. Une antibiothérapie probabiliste sans point d'appel infectieux ni signe de gravité est inutile et délétère (résistances, effets indésirables).
• D. Les hémocultures ne sont indiquées qu'en cas de suspicion de bactériémie ou de sepsis, non devant une fièvre isolée bien tolérée.
• E. L'hospitalisation n'est pas justifiée en l'absence de signe de gravité ou de terrain à risque.

Le score qSOFA comporte trois critères : pression artérielle systolique ≤ 100 mmHg, fréquence respiratoire ≥ 22/min, et altération de la conscience (Glasgow < 15). Chez ce patient, les trois critères sont présents (PAS à 95 mmHg, FR à 24/min, Glasgow à 14), soit un score de 3/3. Un qSOFA ≥ 2 identifie les patients à risque élevé de mauvaise évolution liée au sepsis et impose une évaluation rapide de la gravité (lactate, recherche de dysfonction d'organe). La fréquence cardiaque et la température ne font pas partie du score qSOFA.

• A. Incorrect : il manque la prise en compte de deux critères supplémentaires présents.
• C. Incorrect : un troisième critère (l'altération de la conscience) est également présent.
• D. Le qSOFA ne comporte que trois critères, le score maximal est donc de 3.
• E. Incorrect : trois critères qSOFA sont présents chez ce patient.

Le choc septique se définit, selon la troisième définition internationale du sepsis (Sepsis-3), par un sepsis associé à une nécessité de recourir à des vasopresseurs pour maintenir une pression artérielle moyenne ≥ 65 mmHg malgré un remplissage vasculaire adapté, et à une lactatémie supérieure à 2 mmol/L persistant après ce remplissage. Ce patient remplit ces deux critères après optimisation volémique. Cette définition identifie un sous-groupe de patients septiques avec une mortalité hospitalière nettement plus élevée que le sepsis sans choc. La prise en charge impose alors une surveillance en réanimation.

• A. Ce terme n'est pas celui retenu par les définitions de Sepsis-3, qui distingue sepsis et choc septique.
• C. Le sepsis simple ne s'accompagne pas de besoin de vasopresseurs ni d'hyperlactatémie persistante.
• D. Ce terme ancien ne tient pas compte de la nécessité de vasopresseurs ni de l'hyperlactatémie, critères définissant le choc septique.
• E. L'hypotension ne répond pas au remplissage seul, ce qui oriente vers une composante distributive et non purement hypovolémique.

Devant un sepsis avec signes de gravité ou un choc septique, l'antibiothérapie probabiliste doit être administrée dans l'heure suivant la reconnaissance du tableau, après réalisation rapide des prélèvements microbiologiques (hémocultures notamment) qui ne doivent pas retarder son administration. Chaque heure de retard est associée à une surmortalité démontrée dans plusieurs études. Le choix de l'antibiothérapie doit couvrir les germes les plus probables selon la porte d'entrée suspectée et le terrain, en associant si besoin plusieurs molécules à large spectre. Une réévaluation à 48-72 heures permet la désescalade dès documentation microbiologique.

• B. Un délai de 3 heures est trop long et associé à une surmortalité démontrée.
• C. Ce délai n'est pas réaliste en pratique clinique courante, même si l'administration doit être la plus rapide possible.
• D. Un délai de 6 heures est inacceptable devant un sepsis grave ou un choc septique.
• E. Un délai de 12 heures est incompatible avec la prise en charge d'un sepsis grave.

L'hypoglycémie (glycémie < 2,2 mmol/L) est l'un des critères de gravité du paludisme à Plasmodium falciparum selon les critères de l'OMS repris par les recommandations françaises, au même titre que le coma (Glasgow < 11), les convulsions répétées, la détresse respiratoire, le collapsus circulatoire, l'insuffisance rénale aiguë (créatininémie > 265 μmol/L), l'ictère, l'hémorragie, l'acidose et l'hyperlactatémie, ou une parasitémie supérieure à 4 % en zone de forte transmission ou à des seuils plus bas selon le contexte. Les valeurs données pour la patiente (parasitémie à 3 %, fréquence respiratoire et créatininémie) restent dans les limites non graves. L'identification d'un critère de gravité impose une hospitalisation en unité de soins intensifs et un traitement par artésunate intraveineux.

• A. Une fréquence respiratoire à 18/min est normale et ne traduit pas de détresse respiratoire.
• B. Une température élevée isolée n'est pas un critère de gravité du paludisme.
• D. Une parasitémie à 3 % ne constitue pas un critère de gravité ; le seuil retenu est généralement supérieur à 4 %.
• E. Cette créatininémie est normale ; le seuil de gravité rénal est nettement plus élevé.

Le traitement de première intention du paludisme à Plasmodium falciparum non compliqué chez l'adulte est une combinaison thérapeutique à base d'artémisinine administrée par voie orale, l'artéméther-luméfantrine étant la molécule de référence en France, en association ou non à une seconde ligne si besoin (atovaquone-proguanil). Ce traitement est efficace, bien toléré et adapté à l'absence de critère de gravité permettant la voie orale. L'artésunate intraveineux est réservé aux formes graves ou en cas d'impossibilité de voie orale. La chloroquine n'est plus efficace du fait des résistances très répandues de P. falciparum.

• A. L'artésunate intraveineux est réservé aux accès palustres graves ou en cas d'impossibilité de la voie orale.
• B. La quinine intraveineuse est une alternative des formes graves, non le traitement de première intention des formes non compliquées.
• D. La chloroquine n'est plus recommandée en raison des résistances très fréquentes de Plasmodium falciparum.
• E. La doxycycline est utilisée en chimioprophylaxie, non en traitement curatif de l'accès palustre.

Chez le patient splénectomisé ou aspléniques fonctionnels, le risque majeur est celui d'infection fulminante à germes encapsulés, en premier lieu Streptococcus pneumoniae, en raison de la perte du rôle de filtration splénique et de clairance des bactéries encapsulées opsonisées. Ce risque justifie une prévention vaccinale renforcée incluant la vaccination antipneumococcique (vaccin conjugué puis polysaccharidique), ainsi que la vaccination contre Haemophilus influenzae b et Neisseria meningitidis, en complément d'une antibioprophylaxie par pénicilline V chez certains patients à haut risque. Toute fièvre chez un patient splénectomisé doit être considérée comme une urgence et traitée sans délai par une antibiothérapie probabiliste active sur le pneumocoque après réalisation des prélèvements.

• A. Candida albicans n'est pas associé à un risque d'infection fulminante particulier chez le splénectomisé.
• C. Staphylococcus aureus n'est pas le germe encapsulé dont le risque est caractéristiquement majoré par la splénectomie.
• D. Pseudomonas aeruginosa n'est pas le pathogène typiquement redouté dans ce contexte d'asplénie.
• E. Escherichia coli n'est pas le germe au risque d'infection fulminante spécifiquement majoré par l'asplénie.

Chez l'adulte sans comorbidité et sans signe de gravité, le pneumocoque reste le pathogène le plus fréquent et le plus à risque de complication, ce qui justifie une antibiothérapie probabiliste ciblant systématiquement ce germe. L'amoxicilline par voie orale à la dose de 1 g trois fois par jour est recommandée en première intention par la SPILF. Une réévaluation clinique est impérative à 48-72 heures ; en l'absence d'amélioration, un relais par un macrolide (association aux atypiques) ou la pristinamycine peut être envisagé.

• A. La ceftriaxone est une antibiothérapie injectable réservée aux formes nécessitant une hospitalisation.
• C. Les fluoroquinolones sont réservées à des situations particulières en raison du risque d'effets indésirables et de sélection de résistances, non à la première intention.
• D. Les macrolides ne couvrent pas de façon fiable le pneumocoque du fait des résistances croissantes et ne sont pas le premier choix en l'absence d'argument pour un germe atypique.
• E. La doxycycline n'est pas le traitement de première intention de la PAC ambulatoire du sujet jeune sans comorbidité.

L'association d'une pneumonie fébrile sévère avec confusion, signes digestifs (diarrhée), myalgies, hyponatrémie et cytolyse hépatique chez un patient exposé à une source d'eau à risque (spa, climatisation, douche) est très évocatrice d'une légionellose. Legionella pneumophila est un bacille intracellulaire dont la transmission se fait par inhalation d'aérosols d'eau contaminée, sans transmission interhumaine. Les manifestations extra-pulmonaires (digestives, neurologiques, hépatiques, hyponatrémie) sont caractéristiques et orientent le diagnostic avant même la confirmation microbiologique. Le tabagisme et l'âge sont des facteurs de risque reconnus de légionellose.

• A. La grippe ne rend pas compte de l'hyponatrémie et de l'exposition à une source hydrique récente.
• B. La pneumonie à pneumocoque ne s'accompagne pas typiquement de diarrhée, d'hyponatrémie marquée ni d'exposition à une source hydrique.
• C. Chlamydia pneumoniae donne des tableaux pulmonaires généralement plus frustres sans atteinte digestive ou hépatique.
• D. Mycoplasma pneumoniae touche plutôt le sujet jeune avec un tableau plus progressif et sans signes extra-pulmonaires aussi marqués.

Chez tout patient hospitalisé pour une pneumonie aiguë communautaire, la recherche des antigènes urinaires de Legionella pneumophila sérogroupe 1 et de Streptococcus pneumoniae est recommandée car elle permet un résultat rapide, en quelques heures, avec une bonne spécificité, orientant immédiatement l'antibiothérapie probabiliste. Cet examen non invasif reste positif plusieurs jours même après le début de l'antibiothérapie, contrairement aux prélèvements bactériologiques classiques. Les hémocultures doivent être associées mais ont une sensibilité plus faible et un délai de rendu plus long. La sérologie et le LBA ne sont pas des examens de première intention en routine.

• B. Les hémocultures sont recommandées en complément mais ont une sensibilité limitée et ne remplacent pas l'antigénurie pour une orientation rapide.
• C. La sérologie Mycoplasma n'est pas un examen de première intention et son interprétation nécessite un délai avec sérologies appariées.
• D. La fibroscopie avec LBA est réservée aux formes graves ou résistantes au traitement, non à la prise en charge initiale standard.
• E. La PCR multiplex n'est pas systématique en première intention dans les formes hospitalisées non sévères.

Le score de Mac Isaac évalue la probabilité d'une angine à streptocoque du groupe A à partir de 4 critères cliniques (fièvre > 38 °C, absence de toux, adénopathies cervicales douloureuses, exsudat amygdalien) plus l'âge. Cette patiente cumule les 4 critères cliniques, ce qui correspond à un score élevé justifiant la réalisation d'un test de diagnostic rapide (TDR) pour rechercher le streptocoque du groupe A avant toute antibiothérapie. Le TDR, réalisable en quelques minutes au cabinet, permet d'éviter une antibiothérapie inutile en cas de négativité, l'angine étant le plus souvent virale.

• A. Le dosage des ASLO n'a pas d'intérêt pour le diagnostic d'une angine aiguë, il reflète une infection streptococcique ancienne.
• B. Un score de Mac Isaac élevé impose la réalisation d'un TDR avant de décider de l'abstention ou du traitement.
• C. La culture bactériologique n'est pas l'examen de première intention en pratique courante, le TDR étant plus rapide et suffisant.
• E. L'antibiothérapie ne doit être prescrite qu'après confirmation du streptocoque du groupe A par le TDR, sauf situation particulière.

Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) survient classiquement 2 à 3 semaines après une angine streptococcique non ou mal traitée, par mécanisme immunologique croisé entre antigènes streptococciques et tissus de l'hôte. Le tableau associe une polyarthrite migratrice touchant les grosses articulations et une cardite pouvant se manifester par un souffle nouveau, conformément aux critères de Jones. Cette complication, devenue rare en France grâce à l'antibiothérapie des angines, reste à évoquer systématiquement devant ce délai et cette présentation clinique typique.

• B. Le syndrome de choc toxique streptococcique est un tableau aigu de sepsis sévère survenant en phase précoce, sans ce délai de plusieurs semaines.
• C. L'érythème noueux n'est pas la manifestation typique du rhumatisme articulaire aigu et ne rend pas compte de l'arthrite ni de l'atteinte cardiaque.
• D. Le phlegmon périamygdalien est une complication locale précoce de l'angine, non une complication retardée à distance.
• E. La glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique se manifeste par un syndrome néphritique (hématurie, œdèmes, hypertension) et non par une polyarthrite et un souffle cardiaque.

L'érysipèle est une dermohypodermite aiguë bactérienne non nécrosante, due le plus souvent à Streptococcus pyogenes (streptocoque bêta-hémolytique du groupe A), caractérisée par un placard érythémateux inflammatoire bien limité, douloureux, avec fièvre élevée d'apparition brutale et adénopathie satellite. L'absence de signes de nécrose (bulles hémorragiques, crépitation, taches cyaniques, douleur disproportionnée) oriente vers une forme non compliquée. Le diagnostic est avant tout clinique, sans nécessité d'imagerie ni de prélèvement bactériologique en l'absence de complication.

• A. La lymphangite se manifeste par un cordon érythémateux linéaire suivant un trajet lymphatique, non un placard diffus bien limité.
• B. L'eczéma surinfecté ne présente pas ce tableau fébrile brutal avec bords nets caractéristiques.
• D. La dermohypodermite nécrosante s'accompagne de signes de gravité (nécrose, crépitation, douleur intense disproportionnée) absents ici.
• E. La thrombose veineuse profonde ne donne pas de fièvre élevée avec placard inflammatoire bien limité de ce type.

Une douleur intense et disproportionnée par rapport à l'aspect cutané, associée à des signes locaux de nécrose (bulles hémorragiques, taches cyaniques, crépitation, hypoesthésie) et des signes généraux de sepsis, est hautement évocatrice de dermohypodermite bactérienne nécrosante (fasciite nécrosante). Il s'agit d'une urgence médico-chirurgicale justifiant un débridement chirurgical précoce associé à une antibiothérapie probabiliste à large spectre, car le retard de prise en charge chirurgicale augmente la mortalité. Les autres éléments cliniques ou biologiques cités sont présents dans l'érysipèle simple et ne signent pas à eux seuls la nécrose.

• B. Une élévation modérée de la CRP manque de spécificité et ne permet pas d'affirmer la nécrose.
• C. Une adénopathie satellite est un signe habituel de l'érysipèle simple, non un signe de gravité.
• D. Une fièvre élevée s'observe aussi dans l'érysipèle non compliqué et n'est pas spécifique de la nécrose.
• E. L'étendue du placard ne traduit pas en elle-même une nécrose sous-jacente.

L'amoxicilline par voie orale est l'antibiotique de première intention dans l'érysipèle non compliqué, car elle est active sur le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A, germe très majoritairement responsable de cette infection. En cas d'allergie aux bêta-lactamines, la pristinamycine ou la clindamycine constituent des alternatives. La durée de traitement recommandée est habituellement de 7 jours. Les fluoroquinolones et les aminosides n'ont pas d'indication dans cette pathologie en première ligne.

• A. La doxycycline n'est pas un traitement de référence de l'érysipèle streptococcique.
• B. Le métronidazole cible les anaérobies, non impliqués dans l'érysipèle streptococcique.
• C. La gentamicine, aminoside à réserver à des infections sévères documentées, n'est pas indiquée en première intention.
• E. La ciprofloxacine n'a pas d'activité fiable sur le streptocoque et n'est pas indiquée dans l'érysipèle.

Toute morsure doit bénéficier d'un parage et d'un lavage soigneux de la plaie, d'une antibioprophylaxie par amoxicilline-acide clavulanique en raison du risque de pasteurellose et d'infection polymicrobienne, et d'une vérification du statut vaccinal antitétanique avec mise à jour si nécessaire. La plaie punctiforme profonde par morsure de chat est particulièrement à risque de pasteurellose. La suture immédiate est en général déconseillée pour les plaies de morsure à haut risque infectieux, qui sont le plus souvent laissées ouvertes ou suturées à distance. Le statut vaccinal antitétanique de plus de 20 ans impose un rappel.

• A. La vaccination seule, sans parage ni antibioprophylaxie, ne couvre pas le risque infectieux local.
• B. La suture immédiate d'une plaie de morsure à risque infectieux élevé est déconseillée et l'absence d'antibioprophylaxie expose à la pasteurellose.
• C. L'antibioprophylaxie seule, sans parage ni mise à jour vaccinale, est une prise en charge incomplète.
• D. L'absence de parage, d'antibioprophylaxie et de vaccination expose à un risque infectieux et tétanique important.

La fosfomycine-trométamol en prise unique est le traitement de première intention de la cystite aiguë simple, en raison de sa bonne efficacité, de sa faible incidence de résistance et de son excellente observance liée à la prise unique. En seconde intention, le pivmécillinam ou la nitrofurantoïne sur plusieurs jours peuvent être proposés. Un examen cytobactériologique des urines n'est pas nécessaire devant une cystite simple typique. Les fluoroquinolones ne sont pas recommandées en première intention afin de limiter l'émergence de résistances.

• A. L'amoxicilline n'est pas recommandée en probabiliste du fait du taux élevé de résistance d'Escherichia coli.
• C. La nitrofurantoïne nécessite un traitement de plusieurs jours (5 jours), non une dose unique, et constitue une alternative de seconde intention.
• D. La ciprofloxacine n'est pas un traitement de première intention de la cystite simple, pour préserver son efficacité dans des indications plus sévères.
• E. L'association amoxicilline-acide clavulanique n'est pas recommandée en première intention de la cystite simple.

Dans la pyélonéphrite aiguë simple, sans signe de gravité ni facteur de risque de complication, aucune imagerie n'est systématiquement requise en urgence car l'évolution est le plus souvent favorable sous antibiothérapie bien conduite. Une imagerie n'est indiquée qu'en cas de pyélonéphrite à risque de complication (obstacle, lithiase, uropathie), de forme grave, ou d'évolution défavorable à 72 heures sous traitement adapté, situation où l'uro-scanner injecté est alors l'examen de référence. L'échographie en urgence est réservée à la recherche d'un obstacle en cas de doute clinique ou de pyélonéphrite grave. L'urographie intraveineuse n'a plus de place dans cette indication.

• A. L'IRM rénale n'est pas l'examen de référence et n'est pas indiquée en première intention dans cette situation.
• B. L'échographie rénale en urgence n'est indiquée que devant une suspicion d'obstacle ou une forme grave, non pour une pyélonéphrite simple.
• C. L'uro-scanner injecté est réservé aux formes à risque de complication ou graves, pas à la pyélonéphrite simple en urgence.
• D. L'urographie intraveineuse est une technique obsolète, abandonnée au profit du scanner et de l'échographie.

L'association d'une hypotension artérielle (pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg) et d'une hyperlactatémie supérieure à 2 mmol/L traduit un sepsis sévère ou un choc septique, critère de gravité majeur imposant une hospitalisation en urgence, souvent en unité de surveillance continue ou en réanimation. Les critères de gravité de la pyélonéphrite aiguë incluent le sepsis grave ou le choc septique, et l'indication d'un drainage urgent en cas d'obstacle. La fièvre, la tachycardie ou la polypnée isolées, sans répondre aux critères de sepsis sévère, ne suffisent pas à elles seules à définir la gravité. L'âge avancé est un facteur de risque de complication mais ne constitue pas en soi un critère de gravité imposant l'hospitalisation en urgence.

• A. Une polypnée isolée sans les autres critères du sepsis sévère n'est pas suffisante pour définir la gravité.
• C. Une tachycardie isolée est fréquente dans un contexte fébrile et ne définit pas à elle seule la gravité.
• D. Une fièvre élevée isolée est habituelle dans la pyélonéphrite aiguë et ne définit pas à elle seule la gravité.
• E. L'âge supérieur à 65 ans est un facteur de risque de complication, non un critère de gravité en lui-même.

Le dépistage mensuel de la bactériurie asymptomatique par bandelette urinaire est recommandé chez toutes les femmes enceintes à partir du 4e mois. Une bandelette positive doit être confirmée par un ECBU avant tout traitement, car le diagnostic de bactériurie asymptomatique repose sur une uroculture quantitative (seuil ≥ 10^5 UFC/mL chez la femme). Le traitement n'est débuté qu'après confirmation bactériologique, pour éviter un traitement antibiotique inutile. Cette bactériurie, non traitée, expose à un risque accru de pyélonéphrite aiguë et de prématurité.

• A. L'échographie rénale n'est pas l'examen de première intention devant une bandelette positive isolée chez une femme asymptomatique.
• B. Le dépistage systématique mensuel vise justement à détecter et traiter la bactériurie avant l'apparition de symptômes.
• C. Le traitement antibiotique ne doit être débuté qu'après confirmation de la bactériurie par ECBU, pas de façon probabiliste.
• D. La bandelette positive impose au contraire une confirmation par ECBU, elle ne doit pas être ignorée chez la femme enceinte.

Toute infection urinaire chez l'homme est considérée comme potentiellement compliquée du fait du risque d'atteinte prostatique, même en l'absence de signe clinique évident de prostatite. Lorsque l'évolution est favorable sous fluoroquinolone ou triméthoprime-sulfaméthoxazole et qu'il n'y a pas de signe de gravité ni de rétention, une durée de 7 jours est recommandée. Les durées courtes (3 à 5 jours), valables pour la cystite simple de la femme, sont insuffisantes chez l'homme en raison du risque de diffusion tissulaire prostatique. Les durées prolongées de 14 à 21 jours sont réservées aux prostatites aiguës ou aux formes compliquées documentées.

• A. Cette durée est trop courte pour une infection urinaire de l'homme, considérée comme potentiellement compliquée.
• B. Cette durée est réservée à la cystite aiguë simple de la femme, elle est insuffisante chez l'homme.
• C. Cette durée correspond au traitement d'une prostatite aiguë, non à une infection urinaire masculine non compliquée sous fluoroquinolone.
• D. Cette durée est excessive pour une infection urinaire masculine traitée par fluoroquinolone avec évolution favorable.

Le traitement de première intention de l'urétrite non compliquée à Chlamydia trachomatis repose sur la doxycycline 100 mg deux fois par jour par voie orale pendant 7 jours, molécule active sur les bactéries intracellulaires. L'azithromycine en dose unique est une alternative possible mais moins efficace, notamment en cas d'infection rectale associée. La ceftriaxone est indiquée dans le traitement de l'infection gonococcique, non retrouvée ici. Un contrôle de guérison n'est pas systématique mais le dépistage et le traitement du ou des partenaires sont indispensables.

• A. La ceftriaxone cible le gonocoque, absent ici selon la PCR négative.
• B. Le métronidazole est indiqué dans les infections à Trichomonas vaginalis ou les vaginoses bactériennes, pas dans l'urétrite à Chlamydia.
• C. L'amoxicilline n'est pas active sur les bactéries intracellulaires comme Chlamydia trachomatis.
• E. La ciprofloxacine n'est pas le traitement de référence de l'infection à Chlamydia trachomatis.

Devant une infection à Chlamydia trachomatis, le traitement épidémiologique du ou des partenaires des 60 jours précédents est recommandé de façon présomptive et simultanée, sans attendre les résultats d'un éventuel dépistage, afin d'éviter la réinfection et de rompre la chaîne de transmission. Un dépistage complet des autres IST (VIH, syphilis, gonocoque, hépatite B) doit également être proposé au partenaire, en complément du traitement présomptif. L'abstinence sexuelle ou l'usage de préservatifs est recommandé jusqu'à 7 jours après la fin du traitement des deux partenaires.

• A. Le traitement du partenaire doit être concomitant à celui de la patiente, pas différé.
• C. Le traitement présomptif ne doit pas attendre les résultats du dépistage, pour limiter le risque de réinfection.
• D. L'absence de symptômes n'exclut pas l'infection chez le partenaire, qui doit être traité de façon présomptive.
• E. Le dépistage du partenaire doit rechercher Chlamydia trachomatis et les autres IST, pas seulement le VIH.

Devant une gastro-entérite aiguë non fébrile, non glairo-sanglante, chez un adulte sans terrain particulier et sans contexte évocateur (voyage, antibiothérapie récente, cas groupés), aucun examen microbiologique des selles n'est indiqué car l'évolution est le plus souvent spontanément favorable sous traitement symptomatique seul. La coproculture est réservée aux formes fébriles, glairo-sanglantes, prolongées au-delà de quelques jours, sévères, ou chez les sujets à risque (immunodéprimés, personnes âgées, contexte de toxi-infection alimentaire collective). La prise en charge repose donc ici sur la réhydratation orale et la surveillance clinique.

• A. Une PCR multiplex en urgence n'est pas justifiée devant un tableau bénin sans signe de gravité ni facteur de risque.
• B. La coloscopie n'a pas de place en première intention dans une diarrhée aiguë non compliquée.
• C. La coproculture n'est pas systématique devant une diarrhée aiguë banale sans signe d'alarme.
• D. La recherche de toxines de C. difficile n'est indiquée qu'en cas de diarrhée associée aux antibiotiques ou en milieu hospitalier.

La présence de fièvre élevée, de douleurs abdominales et de selles glairo-sanglantes (syndrome dysentérique) oriente vers un mécanisme invasif, avec pénétration de la bactérie dans la muqueuse colique, entraînant une réaction inflammatoire et des lésions muqueuses responsables de l'exsudat glairo-sanglant. Les germes entéro-invasifs les plus fréquents sont Shigella, Salmonella non typhique, Campylobacter jejuni et certaines souches d'Escherichia coli entéro-invasives, ainsi qu'Entamoeba histolytica en zone d'endémie. À l'inverse, les diarrhées sécrétoires toxiniques, comme celles liées au choléra, donnent des selles aqueuses abondantes sans fièvre ni glaires sanglantes.

• B. La pullulation bactérienne chronique du grêle donne un tableau de malabsorption chronique, non un syndrome dysentérique aigu fébrile.
• C. Il n'y a pas d'argument clinique pour un trouble fonctionnel pur devant une fièvre élevée et des selles glairo-sanglantes.
• D. Ce mécanisme donne typiquement des selles aqueuses abondantes sans fièvre élevée ni glaires sanglantes, ce qui ne correspond pas au tableau décrit.
• E. Ce mécanisme n'explique pas la présence de fièvre et de selles glairo-sanglantes, caractéristiques d'une atteinte inflammatoire de la muqueuse.

Devant une diarrhée survenant sous ou après antibiothérapie chez un patient hospitalisé, en particulier âgé, il faut évoquer en priorité une colite à Clostridioides difficile et rechercher ses toxines A et B dans les selles, par test immunoenzymatique associé à une PCR du gène de la toxine en cas de discordance, ou une stratégie en deux temps avec recherche de l'antigène GDH. Ce test permet de confirmer l'infection active, à distinguer du simple portage asymptomatique détecté par culture seule. La coloscopie n'est réservée qu'aux formes compliquées ou atypiques, et n'est pas l'examen de première intention.

• A. Les hémocultures ne sont pas l'examen de référence pour le diagnostic d'une colite à Clostridioides difficile, sauf complication septicémique rare.
• B. La calprotectine fécale est un marqueur d'inflammation intestinale non spécifique, pas un test diagnostique de l'infection à C. difficile.
• C. La coloscopie n'est indiquée qu'en cas de doute diagnostique ou de forme compliquée, pas en première intention.
• E. Il n'existe pas de sérologie utilisée en pratique courante pour le diagnostic de l'infection à Clostridioides difficile.

Le diagnostic de certitude de la fièvre typhoïde repose sur l'isolement de Salmonella Typhi ou Paratyphi par hémocultures, positives chez la majorité des patients durant la première semaine de la maladie, avant l'antibiothérapie. Le tableau clinique évocateur associe fièvre en plateau ou croissante, pouls dissocié (bradycardie relative par rapport à la fièvre), troubles digestifs (constipation ou diarrhée), splénomégalie et langue saburrale. La sérologie de Widal et Félix n'est plus recommandée en raison de son manque de sensibilité et de spécificité ; la coproculture peut être utile en complément mais est moins sensible que les hémocultures.

• A. La coproculture seule est moins sensible que les hémocultures et ne constitue pas l'examen de référence pour le diagnostic de certitude.
• B. Il n'existe pas de test d'antigène fécal validé en pratique courante pour le diagnostic de la fièvre typhoïde.
• C. La sérologie de Widal et Félix n'est plus recommandée du fait de sa faible sensibilité et spécificité.
• E. La ponction lombaire n'a pas d'indication en l'absence de signe de localisation neurologique ou de syndrome méningé.

La vaccination contre l'hépatite A est recommandée chez tout voyageur non immunisé se rendant en zone d'endémie, idéalement au moins deux semaines avant le départ pour permettre une séroconversion protectrice. Le vaccin inactivé confère une immunité rapide et durable, renforcée par une deuxième dose à 6-12 mois pour une protection à long terme. Les mesures d'hygiène alimentaire et hydrique restent un complément mais ne remplacent pas la vaccination. Il n'existe pas d'antibioprophylaxie efficace contre un virus.

• A. La filtration seule de l'eau est insuffisante et ne remplace pas la vaccination, mesure la plus efficace.
• B. Les immunoglobulines ne sont utilisées qu'en post-exposition ou chez les sujets ne pouvant être vaccinés, pas en prévention systématique avant un voyage.
• C. Le dosage des transaminases ne dépiste pas une infection latente et n'a aucune valeur préventive.
• D. La rifaximine est un antibiotique sans action sur un virus et n'a aucune indication en prophylaxie de l'hépatite A.

La présence isolée d'anticorps anti-HBs, sans anticorps anti-HBc, correspond à une immunité post-vaccinale : seul l'antigène vaccinal recombinant HBs a été présenté au système immunitaire, sans contact avec les autres protéines virales. En revanche, une infection naturelle guérie laisse une trace d'anticorps anti-HBc, car le virus complet a circulé. Un taux d'anticorps anti-HBs supérieur à 10 UI/L est considéré comme protecteur. Ce profil ne nécessite ni surveillance ni traitement particulier.

• A. Une infection aiguë en phase de fenêtre se caractérise par un antigène HBs négatif mais un anticorps anti-HBc positif, ce qui n'est pas observé ici.
• B. Une infection naturelle guérie s'accompagne obligatoirement d'anticorps anti-HBc positifs, absents dans ce profil.
• C. Un portage chronique inactif se traduirait par un antigène HBs positif, ce qui n'est pas le cas ici.
• E. Un mutant d'échappement est une situation rare où l'antigène HBs est positif mais non détecté par le test ; ce diagnostic ne peut être évoqué devant ce profil.

Le traitement de référence de l'hépatite C chronique repose désormais sur les antiviraux à action directe, associant généralement deux molécules (par exemple sofosbuvir et velpatasvir, ou glécaprévir et pibrentasvir) pour une durée courte de 8 à 12 semaines. Ces traitements agissent en inhibant des protéines virales essentielles à la réplication (protéase NS3/4A, polymérase NS5B, protéine NS5A), permettant un taux de guérison virologique supérieur à 95 %. L'interféron pégylé et la ribavirine ne sont plus utilisés en pratique courante du fait de leur toxicité et de leur efficacité moindre. Toute personne atteinte d'hépatite C chronique doit être traitée, indépendamment du stade de fibrose.

• A. L'interféron pégylé associé à la ribavirine est un schéma obsolète, abandonné au profit des antiviraux à action directe, mieux tolérés et plus efficaces.
• B. La corticothérapie n'a aucune indication dans le traitement de l'hépatite C et pourrait même aggraver la réplication virale.
• D. La transplantation hépatique n'est envisagée qu'en cas d'insuffisance hépatique terminale ou de carcinome hépatocellulaire, non en première intention ici.
• E. L'absence de traitement n'est pas justifiée : toute hépatite C chronique confirmée doit être traitée, quel que soit le stade de fibrose.

Le purpura fulminans, défini par un purpura extensif avec au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de diamètre supérieur ou égal à 3 mm associé à un syndrome infectieux sévère, est une urgence vitale absolue. L'antibiothérapie (céftriaxone ou cefotaxime par voie intraveineuse ou intramusculaire) doit être administrée immédiatement sur les lieux de la prise en charge, sans attendre aucun examen complémentaire ni le transfert vers un établissement de soins. Tout retard à l'antibiothérapie augmente la mortalité, qui reste élevée malgré une prise en charge optimale. Les hémocultures et la ponction lombaire ne doivent jamais retarder ce geste.

• A. Le transfert ne doit jamais précéder l'administration de l'antibiothérapie, qui doit être réalisée sur les lieux mêmes de la prise en charge.
• C. La corticothérapie n'a pas de place en urgence immédiate dans cette indication et ne doit pas retarder l'antibiothérapie.
• D. L'attente du résultat des hémocultures avant traitement expose à un retard délétère ; l'antibiothérapie doit être immédiate.
• E. La ponction lombaire est contre-indiquée devant un purpura fulminans en raison du risque hémorragique et ne doit jamais retarder l'antibiothérapie.

Devant une suspicion de méningite chez un patient sans signe de localisation neurologique, sans trouble de la vigilance (Glasgow normal), sans crise convulsive récente et sans purpura, la ponction lombaire doit être réalisée en urgence, sans imagerie cérébrale préalable. L'imagerie cérébrale avant la ponction lombaire n'est indiquée qu'en présence de signes de localisation, de troubles de la vigilance, de crise convulsive focale ou récente, ou d'immunodépression sévère. Tout retard à la ponction lombaire retarde le diagnostic et l'antibiothérapie adaptée, sauf en cas de purpura fulminans où l'antibiothérapie prime sur tout geste diagnostique. Un bilan de coagulation n'est demandé qu'en cas de suspicion clinique de trouble de l'hémostase.

• B. L'abstention de ponction lombaire priverait le patient du seul examen permettant de confirmer le diagnostic et d'identifier l'agent causal.
• C. Le bilan de coagulation n'est pas demandé systématiquement en l'absence de point d'appel clinique ou de traitement anticoagulant.
• D. Différer la ponction lombaire alors qu'aucune contre-indication n'est présente retarderait inutilement l'identification du germe et l'adaptation thérapeutique.
• E. L'imagerie cérébrale systématique avant la ponction lombaire n'est pas justifiée en l'absence de signe de localisation ou de trouble de la vigilance, et retarderait inutilement le diagnostic.

Ce profil associe un liquide trouble, une hypercellularité majeure à prédominance de polynucléaires neutrophiles, une hyperprotéinorachie franche et surtout une hypoglycorachie marquée avec un rapport glycorachie/glycémie inférieur à 0,4, ce qui est caractéristique d'une méningite bactérienne. La méningite virale se présente typiquement par un liquide clair, une prédominance lymphocytaire, une protéinorachie modérément élevée et une glycorachie normale. La méningite tuberculeuse associe une hypoglycorachie mais avec une prédominance lymphocytaire et une évolution plus subaiguë. L'absence de traitement antibiotique préalable renforce ici l'orientation vers une méningite bactérienne non décapitée.

• A. Une méningite virale se caractérise par un liquide clair, une prédominance lymphocytaire et une glycorachie normale, à l'opposé de ce tableau.
• B. Une hémorragie méningée se traduit par un liquide hématique incoagulable avec une prédominance d'hématies, non des polynucléaires neutrophiles.
• D. Une méningite décapitée se traduit par une cellularité souvent moins marquée, une culture négative, mais garde classiquement une prédominance à polynucléaires avec hypoglycorachie ; rien dans l'énoncé n'indique une antibiothérapie préalable.
• E. La méningite tuberculeuse présente une hypoglycorachie mais avec une prédominance lymphocytaire et un tableau clinique plus progressif.

Devant toute suspicion clinique et radiologique d'encéphalite herpétique, l'aciclovir intraveineux doit être débuté en urgence sans attendre la confirmation par PCR, car le pronostic dépend de la précocité du traitement. La dose recommandée est de 10 mg/kg toutes les 8 heures (soit 15 mg/kg/j), administrée en perfusion lente sur une heure pour limiter la toxicité rénale par précipitation tubulaire. La durée habituelle du traitement est de 14 à 21 jours, avec contrôle de la fonction rénale et hydratation adaptée.

• A. La voie orale n'est pas adaptée à la phase aiguë d'une encéphalite herpétique, qui nécessite une biodisponibilité et des concentrations cérébrales élevées obtenues par voie intraveineuse.
• B. Cette posologie est sous-dosée par rapport à la dose recommandée de 10 mg/kg toutes les 8 heures.
• C. Le foscarnet est réservé aux infections herpétiques résistantes à l'aciclovir, non au traitement de première intention.
• D. Le ganciclovir est indiqué dans les infections à cytomégalovirus, pas dans l'encéphalite herpétique.

Les critères de Duke modifiés associent des critères majeurs (hémocultures positives à un germe typique ou persistamment positives, et atteinte endocardique à l'imagerie) et des critères mineurs (fièvre, facteur de risque cardiaque, phénomènes vasculaires ou immunologiques). Le diagnostic d'endocardite certaine repose sur la présence de deux critères majeurs, un majeur et trois mineurs, ou cinq mineurs. Ici, les hémocultures positives à Staphylococcus aureus et la végétation échographique constituent deux critères majeurs, ce qui suffit à classer l'endocardite comme certaine sans recourir à l'histologie.

• B. Le diagnostic de certitude clinique ne nécessite pas de preuve histologique quand les critères de Duke sont réunis ; la biopsie n'est utile qu'en cas de chirurgie ou d'autopsie.
• C. Les critères majeurs sont clairement réunis, le diagnostic ne peut pas être rejeté.
• D. Trois hémocultures positives à un germe typique constituent déjà un critère majeur, une quatrième n'est pas nécessaire.
• E. Le cas réunit déjà deux critères majeurs, ce qui dépasse le seuil requis pour une endocardite possible et classe l'épisode en certaine.

Chez les patients à haut risque d'endocardite infectieuse (prothèse valvulaire, antécédent d'endocardite, cardiopathie congénitale cyanogène non opérée), une antibioprophylaxie est recommandée avant les soins dentaires invasifs à risque de bactériémie. Le schéma de référence en l'absence d'allergie est l'amoxicilline 2 g par voie orale en prise unique, une heure avant le geste. En cas d'allergie aux pénicillines, la clindamycine 600 mg est l'alternative recommandée.

• B. La clindamycine est réservée aux patients allergiques aux bêta-lactamines, ce qui n'est pas le cas ici.
• C. Une antibioprophylaxie systémique est indispensable chez le patient à haut risque avant un geste dentaire invasif.
• D. L'association à l'acide clavulanique n'apporte pas de bénéfice supplémentaire dans cette indication et n'est pas le schéma recommandé.
• E. Un traitement prolongé n'est pas indiqué et expose à un risque de sélection de résistances ; la prophylaxie doit être une prise unique.

Devant une suspicion d'arthrite septique, la ponction articulaire avec analyse cytobactériologique du liquide synovial est l'examen clé à réaliser en urgence, avant le début de toute antibiothérapie, afin d'identifier le germe en cause et d'adapter le traitement. Un liquide trouble ou purulent avec plus de 50 000 éléments/mm³ à prédominance de polynucléaires neutrophiles est très évocateur, et la mise en culture permet l'identification bactériologique. Débuter une antibiothérapie avant la ponction risque de négativer les prélèvements et de retarder le diagnostic microbiologique.

• B. L'échographie peut aider à guider une ponction difficile mais ne remplace pas l'analyse du liquide synovial.
• C. L'IRM peut être utile en seconde intention, notamment en cas de doute sur une extension osseuse, mais n'est pas l'examen de première intention en urgence.
• D. Ces marqueurs biologiques orientent vers une cause infectieuse mais ne permettent pas l'identification du germe, contrairement à la ponction articulaire.
• E. La radiographie est utile pour le bilan initial et l'élimination de différentiels mais ne permet pas le diagnostic microbiologique, elle est souvent normale à la phase aiguë.

L'imagerie par résonance magnétique du rachis est l'examen de référence devant une suspicion de spondylodiscite infectieuse, car elle permet de visualiser précocement l'atteinte du disque intervertébral et des plateaux vertébraux adjacents, ainsi que les complications telles qu'un abcès épidural ou paravertébral, avant même que les radiographies ne montrent des anomalies. Staphylococcus aureus est le germe le plus fréquemment retrouvé dans les spondylodiscites, en particulier en l'absence de point d'appel tuberculeux. La confirmation microbiologique repose sur les hémocultures et, si négatives, sur une ponction-biopsie disco-vertébrale.

• A. Les radiographies standards sont souvent normales dans les premières semaines et ne permettent pas un diagnostic précoce.
• B. L'échographie n'explore pas correctement les structures rachidiennes profondes.
• C. La scintigraphie osseuse manque de spécificité et ne précise pas l'extension aux parties molles comme le fait l'IRM.
• D. Le scanner visualise bien l'os mais est moins sensible que l'IRM pour détecter les anomalies précoces du disque et des parties molles.

Devant une infection chronique sur prothèse articulaire, suspectée ici par la fistule productive, l'évolution prolongée et le liseré radiologique évolutif témoignant d'un descellement septique, la prise en charge de référence est le changement chirurgical de la prothèse, en un ou deux temps selon le contexte, associé à une antibiothérapie prolongée adaptée au germe identifié par les prélèvements peropératoires. Le lavage simple avec conservation du matériel n'est envisageable que dans les infections précoces (moins de trois à quatre semaines) sur prothèse stable, ce qui n'est pas le cas ici. La durée totale de l'antibiothérapie est généralement de six à douze semaines selon le site et le germe.

• A. Une antibiothérapie courte de cinq jours est largement insuffisante et le geste chirurgical est indispensable dans ce contexte chronique.
• B. Une réimplantation et une antibiothérapie complémentaire sont indispensables pour traiter l'infection et restaurer la fonction articulaire.
• C. Une antibiothérapie isolée sans geste chirurgical ne permet pas l'éradication du biofilm bactérien développé sur le matériel prothétique.
• E. La conservation de la prothèse par simple lavage n'est indiquée qu'en cas d'infection précoce sur prothèse stable, non dans ce tableau chronique avec descellement.

La première mesure devant un accident exposant au sang est le soin local immédiat : lavage de la plaie à l'eau courante et au savon, suivi d'une antisepsie prolongée d'au moins cinq minutes avec un dérivé chloré (Dakin) ou iodé. Ce geste simple limite la quantité d'inoculum viral ou bactérien introduit et doit précéder toute autre démarche administrative ou médicale. L'évaluation du risque infectieux et la décision d'un éventuel traitement postexposition se font ensuite, idéalement dans les quatre heures, auprès d'un médecin référent.

• A. La sérologie du soignant est réalisée dans un second temps pour établir un statut de référence, après le soin local immédiat.
• B. La déclaration administrative est importante mais ne doit jamais retarder le soin local immédiat de la plaie.
• C. Le prélèvement du patient source est important pour évaluer le risque mais ne doit pas précéder le soin local immédiat de la plaie du soignant.
• E. La décision de traitement postexposition antirétroviral se fait après évaluation du risque par un médecin référent, pas avant le soin local.

Le vaccin contre la fièvre jaune est un vaccin vivant atténué, contre-indiqué chez les patients immunodéprimés, notamment sous traitement immunosuppresseur comme le méthotrexate à dose immunosuppressive. Chez ces patients, la réplication du virus vaccinal atténué peut ne pas être contrôlée par le système immunitaire et provoquer une maladie vaccinale disséminée potentiellement grave. Il convient d'évaluer le rapport bénéfice-risque du voyage et, si possible, de différer la vaccination après arrêt du traitement immunosuppresseur selon un délai adapté. Une alternative est de déconseiller le voyage en zone d'endémie si la vaccination ne peut être réalisée.

• A. Le méthotrexate, même à dose modérée, est immunosuppresseur et modifie la réponse vaccinale.
• B. Il n'existe pas de schéma de double dose permettant de lever la contre-indication chez l'immunodéprimé.
• D. Les immunoglobulines spécifiques ne sont pas une alternative permettant de vacciner un patient immunodéprimé avec un vaccin vivant.
• E. Une simple réduction de dose ne suffit pas à lever la contre-indication, qui dépend du niveau d'immunosuppression global.

La vaccination antigrippale annuelle est recommandée pour toutes les personnes âgées de 65 ans et plus, en raison du risque accru de complications et de formes graves de la grippe dans cette population. La campagne vaccinale française débute généralement début octobre et se poursuit jusqu'à fin janvier, mais il est conseillé de vacciner avant la circulation active du virus, idéalement avant fin novembre. La composition du vaccin est réévaluée chaque année en fonction des souches circulantes, ce qui justifie une vaccination annuelle et non unique. L'âge de 65 ans seul suffit à l'indication, sans nécessité de comorbidité associée.

• B. L'âge de 65 ans constitue à lui seul une indication, indépendamment de toute comorbidité respiratoire.
• C. La vaccination doit être répétée chaque année en raison de la variabilité antigénique du virus influenza.
• D. L'indication est fixée à partir de 65 ans et non 75 ans.
• E. La vaccination est recommandée de façon systématique et préventive, pas seulement en période d'épidémie déclarée.

L'association fièvre, pharyngite, adénopathies et éruption cutanée maculo-papuleuse chez un adulte jeune, survenant 2 à 4 semaines après un rapport sexuel à risque, est hautement évocatrice d'une primo-infection par le VIH, appelée syndrome rétroviral aigu. Ce syndrome est présent chez la majorité des patients mais souvent non reconnu car peu spécifique. Le délai d'apparition après l'exposition et le contexte de risque sexuel doivent systématiquement faire proposer une sérologie VIH avec recherche d'antigène p24 ou charge virale, car les anticorps peuvent être encore négatifs à ce stade précoce. Les autres diagnostics peuvent donner un tableau proche mais le contexte d'exposition récente oriente prioritairement vers le VIH.

• A. La scarlatine touche surtout l'enfant et s'associe à une angine streptococcique avec exsudat, non retrouvée ici.
• B. La syphilis secondaire apparaît habituellement plusieurs semaines à mois après le chancre initial, délai incompatible avec le contexte ici.
• C. La mononucléose infectieuse donne un tableau proche mais ne tient pas compte du contexte d'exposition sexuelle récente, qui doit faire évoquer le VIH en priorité.
• E. La toxoplasmose aiguë est le plus souvent peu ou pas symptomatique chez l'immunocompétent et ne s'associe pas typiquement à ce tableau après un rapport à risque.

La classification CDC du VIH comporte une catégorie immunologique basée sur le taux de lymphocytes CD4, indépendamment des manifestations cliniques : stade 1 si CD4 ≥ 500/mm³, stade 2 si CD4 entre 200 et 499/mm³, et stade 3 si CD4 < 200/mm³. Un taux de CD4 inférieur à 200/mm³ définit à lui seul le stade 3 (stade SIDA selon la classification immunologique), même en l'absence de toute pathologie opportuniste clinique. Ce seuil biologique de 200/mm³ est donc un critère autonome de classification au stade le plus avancé, distinct des critères cliniques basés sur les pathologies classant SIDA.

• A. Un taux de CD4 à 180/mm³ est inférieur à 500/mm³, excluant le stade 1.
• B. Le taux de CD4 permet à lui seul de classer le patient, sans nécessité d'infection opportuniste.
• D. Un taux de CD4 à 180/mm³ est inférieur à 200/mm³, donc en dehors de la fourchette du stade 2.
• E. Le seuil de CD4 inférieur à 200/mm³ suffit à définir le stade 3, indépendamment de la présence d'une pathologie classante.

Le traitement antirétroviral de première ligne repose actuellement sur une trithérapie associant deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse à un troisième agent, le plus souvent un inhibiteur de l'intégrase, agissant sur des cibles différentes du cycle de réplication virale pour limiter l'émergence de résistances. L'objectif thérapeutique principal est d'obtenir une charge virale plasmatique indétectable, généralement en 3 à 6 mois, ce qui permet la restauration progressive du système immunitaire et prévient la transmission du virus. Ce traitement doit être instauré le plus précocement possible après le diagnostic, quel que soit le taux de CD4, et poursuivi à vie. La combinaison de plusieurs classes d'antirétroviraux est essentielle car une monothérapie ou bithérapie classique favorise l'échappement virologique.

• A. Un traitement séquentiel par une seule molécule n'est pas recommandé en première ligne en raison du risque élevé de résistance.
• B. Une bithérapie par deux inhibiteurs de la même classe n'est pas le schéma standard de première ligne et l'objectif principal reste la charge virale indétectable, pas seulement la stabilisation des CD4.
• C. L'association de trois molécules de la même classe n'est pas le schéma recommandé, qui privilégie des classes différentes pour limiter les résistances.
• E. Une monothérapie expose à un échappement virologique rapide et l'objectif n'est pas une simple réduction partielle de la charge virale.

En dessous de 200 CD4/mm³, le risque de pneumocystose pulmonaire et de toxoplasmose cérébrale impose une prophylaxie primaire par triméthoprime-sulfaméthoxazole (cotrimoxazole), actif sur les deux agents. Cette prophylaxie est poursuivie jusqu'à obtention d'une restauration immunitaire stable, généralement un taux de CD4 supérieur à 200/mm³ pendant au moins trois mois sous traitement antirétroviral efficace. La prophylaxie anti-Mycobacterium avium (azithromycine) n'est indiquée qu'en dessous de 50 CD4/mm³. Aucune prophylaxie antifongique ou antivirale systématique n'est recommandée à ce seuil de CD4.

• A. L'azithromycine hebdomadaire est réservée à la prophylaxie de l'infection à Mycobacterium avium complex, indiquée seulement en dessous de 50 CD4/mm³.
• C. Le valaciclovir n'est pas indiqué en prophylaxie systématique des infections opportunistes selon le taux de CD4.
• D. Le fluconazole n'est pas recommandé en prophylaxie primaire systématique des candidoses ou cryptococcoses chez le patient VIH.
• E. L'isoniazide est réservé au traitement d'une tuberculose latente documentée, non à une prophylaxie guidée par le taux de CD4.

Le tableau associant dyspnée d'installation progressive, toux sèche, hypoxémie et infiltrats interstitiels bilatéraux chez un patient très immunodéprimé (CD4 < 200/mm³) est typique d'une pneumocystose pulmonaire à Pneumocystis jirovecii. Le traitement de première intention, à dose curative, est le triméthoprime-sulfaméthoxazole à forte dose pendant 21 jours, associé à une corticothérapie si la PaO2 est inférieure à 70 mmHg. La pentamidine intraveineuse et l'atovaquone sont des alternatives réservées aux contre-indications ou échecs du cotrimoxazole.

• B. L'atovaquone orale est réservée aux formes légères à modérées en cas d'intolérance au cotrimoxazole.
• C. L'azithromycine n'a pas d'activité sur Pneumocystis jirovecii et est utilisée pour la prophylaxie du complexe Mycobacterium avium.
• D. L'amoxicilline-acide clavulanique cible les bactéries pyogènes et n'est pas active sur Pneumocystis jirovecii.
• E. La pentamidine intraveineuse est une alternative de seconde ligne en cas de contre-indication ou d'échec du cotrimoxazole.

Chez un patient VIH avec CD4 inférieur à 100/mm³, l'association de signes neurologiques focaux d'installation rapide, de fièvre et de lésions multiples prenant le contraste en cocarde (anneau) avec œdème périlésionnel, de localisation préférentielle aux noyaux gris centraux, est très évocatrice d'une toxoplasmose cérébrale par réactivation de kystes latents. Le diagnostic est habituellement retenu sur ce faisceau d'arguments radio-cliniques et conforté par la sérologie toxoplasmique positive, avec un traitement d'épreuve associant pyriméthamine et sulfadiazine jugé sur la réponse clinique et radiologique à 15 jours. Le lymphome cérébral primitif donne plus volontiers une lésion unique périventriculaire et évolue plus lentement.

• B. Le cryptococcome cérébral est une forme rare, habituellement associée à une méningite cryptococcique et à des signes méningés plus marqués.
• C. L'abcès bactérien cérébral est moins fréquent chez le patient VIH à ce stade et ne présente pas cette distribution préférentielle aux noyaux gris centraux.
• D. La leucoencéphalopathie multifocale progressive donne des lésions de la substance blanche sans prise de contraste ni effet de masse.
• E. Le lymphome cérébral primitif se présente typiquement par une lésion unique à prédominance périventriculaire, d'évolution plus progressive et moins souvent fébrile.

Devant une allergie rapportée à la pénicilline, la première étape est de recueillir une anamnèse précise de la réaction (délai de survenue, type de lésion, sévérité, signes associés) car la majorité des patients étiquetés allergiques ne le sont pas réellement. Une histoire évocatrice d'hypersensibilité immédiate ou de réaction sévère justifie un avis allergologique avec tests cutanés, voire un test de provocation orale contrôlé, avant réintroduction d'une bêta-lactamine. Cette démarche est recommandée car l'éviction injustifiée des pénicillines expose à l'utilisation d'antibiotiques de spectre plus large, moins efficaces et plus pourvoyeurs de résistances.

• A. Considérer l'allergie comme définitivement confirmée sans réévaluation méconnaît que la plupart des allergies rapportées ne sont pas confirmées lors d'un bilan allergologique.
• B. Un test de provocation orale doit être réalisé en milieu spécialisé après avis allergologique, non en ambulatoire sans encadrement.
• D. Éviter systématiquement toute bêta-lactamine sans évaluation favorise le recours à des antibiotiques à plus large spectre, contraire au bon usage des antibiotiques.
• E. Administrer l'antibiotique sans caractérisation préalable de la réaction expose à un risque de réaction allergique sévère si celle-ci était réellement une hypersensibilité immédiate.

Le portage digestif de bactérie multirésistante comme une entérobactérie productrice de BLSE relève des précautions complémentaires de type contact, qui s'ajoutent aux précautions standard : friction hydro-alcoolique avant et après tout contact, port de gants et surblouse si risque de contact avec des liquides biologiques, matériel dédié au patient et signalisation dans le dossier. Ces mesures visent à limiter la transmission croisée manuportée, principal mode de diffusion de ces bactéries en milieu hospitalier. L'isolement de type air ou protecteur n'est pas indiqué car le mode de transmission n'est ni respiratoire ni lié à une immunodépression du patient.

• A. L'isolement de type air avec masque FFP2 est réservé aux agents à transmission respiratoire comme la tuberculose, non à une bactérie à transmission manuportée.
• B. L'isolement protecteur en pression positive est destiné aux patients immunodéprimés à protéger de l'environnement, non à limiter la diffusion d'une bactérie multirésistante.
• C. Un simple renforcement du lavage des mains sans précautions complémentaires ni signalisation est insuffisant pour prévenir la transmission croisée.
• E. La décontamination digestive systématique n'est pas recommandée en routine et favorise l'émergence de résistances supplémentaires.