QCM EDN de endocrinologie

Le diabète de type 1 résulte d'une destruction sélective, progressive et auto-immune des cellules bêta des îlots de Langerhans, médiée principalement par les lymphocytes T cytotoxiques CD8+, dans un contexte de susceptibilité génétique (HLA DR3/DR4) et de facteurs environnementaux déclenchants. Les auto-anticorps (anti-GAD, anti-IA2, anti-insuline, anti-îlots) sont des marqueurs de ce processus auto-immun mais ne sont pas directement responsables de la destruction cellulaire. Cette destruction entraîne une carence absolue en insuline, expliquant la nécessité d'une insulinothérapie substitutive à vie dès le diagnostic. La résistance à l'insuline caractérise le diabète de type 2, pas le type 1.

• A. L'épuisement sécrétoire par hyperstimulation lié à l'obésité évoque le DT2, non le DT1 auto-immun.
• B. Les dépôts amyloïdes insulaires sont décrits dans le DT2, pas dans le mécanisme du DT1.
• C. Il ne s'agit pas d'une anomalie génétique du récepteur de l'insuline dans le DT1 auto-immun.
• D. La résistance à l'insuline caractérise le diabète de type 2, pas la physiopathologie du DT1.

L'association polyurie, polydipsie, amaigrissement contrastant avec un appétit conservé (voire augmenté) constitue le syndrome cardinal typique révélateur du diabète de type 1 chez l'enfant et l'adolescent. Cette présentation traduit la carence insulinique aiguë entraînant une hyperglycémie, une glycosurie osmotique responsable de la polyurie, et un catabolisme protéique et lipidique expliquant l'amaigrissement. Devant ce tableau chez un enfant, une glycémie capillaire doit être réalisée en urgence pour confirmer le diagnostic avant toute dégradation vers une acidocétose. Le diabète insipide ne s'accompagne pas d'amaigrissement ni d'hyperglycémie.

• A. L'hyperthyroïdie donne un amaigrissement mais s'associe à une polyphagie sans polyurie-polydipsie de ce type.
• B. Le diabète insipide central entraîne une polyurie hypotonique sans hyperglycémie ni amaigrissement de ce type.
• D. Une infection urinaire récidivante ne cause pas d'amaigrissement ni de polydipsie de cette intensité.
• E. La potomanie est un diagnostic d'élimination et ne s'accompagne pas d'amaigrissement avec appétit conservé.

La prise en charge de l'acidocétose diabétique débute toujours par la réhydratation intraveineuse par sérum salé isotonique à 0,9 %, car la déshydratation et l'hypovolémie engagent le pronostic vital et doivent être corrigées en priorité. L'insulinothérapie, administrée en intraveineux continu à la seringue électrique (et non en bolus), n'est débutée qu'après le début de la réhydratation, idéalement après vérification que la kaliémie n'est pas trop basse, car l'insuline fait entrer le potassium dans les cellules et peut aggraver une hypokaliémie. La supplémentation potassique est adaptée secondairement selon l'ionogramme, et les bicarbonates ne sont pas recommandés en routine car ils risquent d'aggraver une hypokaliémie et une acidose paradoxale du système nerveux central.

• A. La correction de la kaliémie se fait après évaluation complète et en parallèle de la réhydratation, pas avant celle-ci.
• C. L'insulinothérapie sous-cutanée n'est pas adaptée en phase aiguë d'acidocétose ; la voie intraveineuse continue est requise.
• D. L'insuline doit être administrée en perfusion intraveineuse continue et non en bolus, et seulement après le début de la réhydratation.
• E. Les bicarbonates ne sont pas recommandés en routine dans l'acidocétose, sauf acidose extrême menaçant la vie.

La metformine reste le traitement pharmacologique de première ligne du diabète de type 2 en l'absence de contre-indication, en complément des mesures hygiéno-diététiques, quel que soit le poids du patient. Elle diminue la production hépatique de glucose et améliore la sensibilité périphérique à l'insuline, sans risque d'hypoglycémie en monothérapie et avec un effet favorable sur le poids. Elle est particulièrement adaptée chez ce patient obèse, sans insuffisance rénale sévère (contre-indication si DFG < 30 mL/min/1,73m²) ni autre contre-indication. Les autres classes (SGLT2, agonistes du GLP-1) sont privilégiées en association ou en cas de maladie cardiovasculaire, rénale chronique ou insuffisance cardiaque associée, ce qui n'est pas le cas ici.

• A. Les sulfamides hypoglycémiants ne sont pas le traitement de première intention et exposent à un risque d'hypoglycémie et de prise de poids.
• C. Les inhibiteurs de la DPP-4 ne sont pas le traitement de première ligne recommandé en l'absence de contre-indication à la metformine.
• D. L'insulinothérapie n'est pas indiquée en première intention pour une HbA1c à 7,8 % sans décompensation.
• E. Les inhibiteurs du SGLT2 sont privilégiés en association chez les patients avec maladie cardiovasculaire ou rénale, non en première intention isolée ici.

Les inhibiteurs du SGLT2 (gliflozines) agissent en bloquant le cotransporteur sodium-glucose de type 2 au niveau du tube contourné proximal du rein, ce qui réduit la réabsorption tubulaire du glucose et augmente son excrétion urinaire, indépendamment de l'insuline. Cette glycosurie induite crée un milieu favorable à la prolifération fongique et bactérienne au niveau génital, expliquant la fréquence accrue des infections mycotiques génitales (balanite, vulvo-vaginite) et plus rarement des infections urinaires. Il s'agit de l'effet indésirable le plus fréquent de cette classe, à rechercher systématiquement et à prévenir par une bonne hygiène locale. Les autres mécanismes proposés correspondent à d'autres classes antidiabétiques (sulfamides, analogues du GLP-1, inhibiteurs de la DPP-4, glitazones).

• A. Ce mécanisme correspond aux sulfamides hypoglycémiants, pas aux inhibiteurs du SGLT2.
• B. Ce mécanisme correspond aux glitazones, pas aux inhibiteurs du SGLT2.
• D. Ce mécanisme correspond aux inhibiteurs de la DPP-4 (gliptines), pas aux inhibiteurs du SGLT2.
• E. Ce mécanisme correspond aux agonistes du GLP-1, pas aux inhibiteurs du SGLT2.

Les analogues du GLP-1 (glucagon-like peptide-1) agissent comme agonistes des récepteurs du GLP-1, une hormone incrétine sécrétée par les cellules L intestinales. Ils stimulent la sécrétion d'insuline et inhibent la sécrétion de glucagon de manière glucose-dépendante, ce qui limite le risque hypoglycémique. Ils ralentissent également la vidange gastrique et agissent sur les centres hypothalamiques de la satiété, expliquant la perte de poids souvent observée, et certains représentants de la classe ont démontré un bénéfice cardiovasculaire chez les patients à haut risque. Ce mécanisme les distingue des sulfamides (fermeture des canaux potassiques indépendamment du glucose), des inhibiteurs du SGLT2 (action rénale) et de la metformine (action hépatique via l'AMP kinase).

• B. Ce mécanisme correspond aux inhibiteurs des alpha-glucosidases (acarbose), pas aux analogues du GLP-1.
• C. Ce mécanisme correspond à la metformine, pas aux analogues du GLP-1.
• D. Ce mécanisme correspond aux inhibiteurs du SGLT2, pas aux analogues du GLP-1.
• E. Ce mécanisme correspond aux sulfamides hypoglycémiants, pas aux analogues du GLP-1.

Le dépistage de la rétinopathie diabétique repose en première intention sur la rétinophotographie du fond d'œil non mydriatique, examen simple, rapide et non invasif, réalisable par un orthoptiste ou un ophtalmologiste avec lecture différée des clichés. Chez tout patient diabétique de type 2, ce dépistage doit être réalisé dès le diagnostic puis répété annuellement si l'examen initial est normal et en l'absence de facteur de risque surajouté. L'angiographie à la fluorescéine et l'OCT sont réservées au bilan et au suivi d'une rétinopathie déjà diagnostiquée, pas au dépistage de masse. Ce dépistage est indépendant de la présence de symptômes visuels, la rétinopathie diabétique étant longtemps asymptomatique.

• A. L'échographie oculaire n'a pas d'indication dans le dépistage de la rétinopathie diabétique.
• B. L'angiographie à la fluorescéine est un examen invasif réservé au bilan d'une rétinopathie déjà connue, pas au dépistage de première intention.
• D. L'OCT maculaire est un examen de seconde intention utilisé pour évaluer un œdème maculaire déjà suspecté, pas pour le dépistage systématique.
• E. La tonométrie dépiste le glaucome et n'explore pas la rétine.

Le dépistage de la néphropathie diabétique repose sur la mesure du rapport albuminurie/créatininurie sur un échantillon urinaire, idéalement le matin, examen simple et fiable qui a remplacé le recueil des urines de 24 heures. Un rapport supérieur à 3 mg/mmol (soit environ 30 mg/g) doit être confirmé sur deux à trois prélèvements avant de retenir le diagnostic d'albuminurie pathologique. Ce dépistage doit être réalisé annuellement dès le diagnostic de diabète de type 2 et après 5 ans d'évolution pour le diabète de type 1. La protéinurie des 24 heures est un recueil contraignant et moins sensible pour détecter une atteinte rénale débutante à un stade de microalbuminurie.

• B. Le recueil des urines de 24 heures est contraignant et moins adapté au dépistage de routine qu'un rapport albuminurie/créatininurie sur échantillon.
• C. La cystatine C n'est pas l'examen de première intention pour le dépistage de la néphropathie diabétique.
• D. La clairance isotopique est un examen spécialisé non utilisé en dépistage de routine.
• E. La bandelette urinaire standard dépiste une infection urinaire, pas une microalbuminurie.

L'association d'une TSH basse et d'une T4 libre élevée définit une hyperthyroïdie périphérique, c'est-à-dire une production excessive d'hormones thyroïdiennes par la glande thyroïde elle-même, avec freinage physiologique de la sécrétion hypophysaire de TSH par rétrocontrôle négatif. Dans l'hyperthyroïdie centrale par adénome thyréotrope, situation beaucoup plus rare, la TSH serait normale ou élevée malgré l'élévation de la T4 libre, car la sécrétion de TSH échappe au rétrocontrôle. Devant ce profil biologique, le bilan étiologique doit rechercher la cause la plus fréquente, la maladie de Basedow, par le dosage des anticorps anti-récepteurs de la TSH et par l'examen clinique et échographique de la thyroïde.

• B. Le syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes associe une T4 libre élevée à une TSH normale ou élevée, non freinée, ce qui diffère du profil observé.
• C. Une hypothyroïdie périphérique se traduit par une TSH élevée et une T4 libre basse, profil inverse de celui présenté.
• D. L'hypothyroïdie fruste associe une TSH modérément élevée à une T4 libre normale, ce qui ne correspond pas à ce bilan.
• E. Dans l'hyperthyroïdie centrale, la TSH serait normale ou élevée malgré l'excès de T4 libre, ce qui n'est pas le profil observé ici.

Devant une thyrotoxicose sans orientation clinique franche (absence d'orbitopathie ou de goitre évocateur), la scintigraphie thyroïdienne à l'iode 123 est l'examen de référence pour différencier les grandes causes : fixation diffuse et homogène dans la maladie de Basedow, fixation hétérogène en mottes dans le goitre multinodulaire toxique, fixation focale unique dans l'adénome toxique, et fixation effondrée (blanche) dans les thyroïdites ou la thyrotoxicose factice. Elle guide directement la prise en charge thérapeutique. Le dosage des anticorps anti-récepteurs de la TSH (TRAK) reste utile en complément pour confirmer la maladie de Basedow mais la scintigraphie a une valeur localisatrice et différentielle supérieure dans ce contexte non typique.

• B. L'échographie Doppler apporte des arguments morphologiques et de vascularisation mais n'a pas la valeur diagnostique étiologique de la scintigraphie.
• C. L'iodurie des 24 heures recherche une surcharge iodée mais n'est pas l'examen de première intention en l'absence de contexte évocateur.
• D. La thyroglobuline est surtout utile dans le suivi du cancer thyroïdien et le diagnostic de thyrotoxicose factice, pas en première intention ici.
• E. Les anticorps anti-TPO sont surtout utiles pour le diagnostic des thyroïdites auto-immunes, non spécifiques d'une étiologie de thyrotoxicose.

Les antithyroïdiens de synthèse exposent à un risque d'agranulocytose, le plus souvent idiosyncrasique et imprévisible, survenant généralement dans les 2 à 3 premiers mois de traitement. Il est recommandé de réaliser une NFS avant l'instauration du traitement pour avoir une valeur de référence, puis d'informer le patient qu'il doit consulter en urgence et faire réaliser une NFS en cas de fièvre, d'angine ou de signes infectieux, plutôt qu'une surveillance systématique répétée qui n'a pas démontré son efficacité pour prévenir cette complication. La surveillance de l'efficacité du traitement repose sur le dosage de la T4 libre (et non la TSH seule, qui reste basse plusieurs semaines après normalisation de la T4L).

• A. Les anticorps anti-TPO ne sont pas utilisés pour le suivi thérapeutique de la maladie de Basedow.
• B. La TSH reste freinée plusieurs semaines malgré la normalisation de la T4L, ce qui en fait un mauvais marqueur de surveillance précoce de l'efficacité.
• C. Les transaminases ne sont pas l'examen de surveillance systématique hebdomadaire recommandé, bien qu'une hépatotoxicité soit possible.
• E. L'échographie thyroïdienne n'a pas d'indication dans la surveillance du traitement médical de la maladie de Basedow.

Toute fièvre ou angine chez un patient sous antithyroïdien de synthèse doit faire suspecter une agranulocytose, effet indésirable grave et potentiellement mortel par son risque infectieux, qui impose l'arrêt immédiat du traitement dans l'attente des résultats de la NFS. La numération formule sanguine en urgence permet de confirmer ou d'éliminer l'agranulocytose (polynucléaires neutrophiles inférieurs à 500/mm³) avant toute autre décision thérapeutique. Il ne faut jamais reprendre un antithyroïdien de synthèse, y compris une autre molécule de la même classe, après un épisode d'agranulocytose confirmée, en raison du risque de réaction croisée.

• A. Diminuer la posologie ne permet pas d'éliminer une agranulocytose et retarde le diagnostic et la prise en charge adaptée.
• C. Le propylthiouracile appartient à la même classe thérapeutique et expose au même risque de réaction croisée en cas d'agranulocytose.
• D. Différer la prise en charge de 48 heures expose à un risque de sepsis sévère en cas d'agranulocytose.
• E. Poursuivre le carbimazole sans vérifier l'hémogramme expose à un risque vital en cas d'agranulocytose non diagnostiquée.

La crise aiguë thyrotoxique (ou tempête thyroïdienne) est une complication rare mais potentiellement mortelle de l'hyperthyroïdie mal contrôlée, favorisée par un facteur déclenchant tel qu'une chirurgie, une infection ou un arrêt du traitement. Elle associe une hyperthermie majeure, des troubles cardiovasculaires (tachycardie, arythmie telle qu'une fibrillation auriculaire, insuffisance cardiaque), des troubles neuropsychiques (agitation, confusion, voire coma) et des troubles digestifs (vomissements, diarrhée). Le contexte de maladie de Basedow mal suivie associé à un facteur déclenchant chirurgical récent rend ce diagnostic hautement évocateur et impose une prise en charge urgente en réanimation associant antithyroïdiens de synthèse à forte dose, bêtabloquants et traitement symptomatique.

• B. Le choc septique s'accompagnerait typiquement d'une hypotension artérielle marquée, non mentionnée ici, et le contexte thyroïdien oriente vers un autre diagnostic.
• C. Le syndrome malin des neuroleptiques nécessite une exposition à un neuroleptique, non mentionnée dans ce contexte.
• D. Le syndrome de sevrage alcoolique n'est pas évoqué par le contexte clinique et ne rend pas compte de l'ensemble du tableau.
• E. L'embolie pulmonaire ne rend pas compte de l'hyperthermie majeure ni des troubles digestifs et neuropsychiques associés.

L'association d'une TSH élevée et d'une T4 libre abaissée définit l'hypothyroïdie périphérique primaire patente : l'atteinte thyroïdienne entraîne une baisse de la production hormonale, à laquelle l'hypophyse répond physiologiquement par une augmentation de la sécrétion de TSH, selon le rétrocontrôle négatif normal. C'est le profil biologique le plus fréquent de l'hypothyroïdie et il concorde avec les signes cliniques présentés par la patiente (asthénie, frilosité, constipation). Dans l'hypothyroïdie fruste, la TSH est modérément élevée mais la T4 libre reste normale, ce qui n'est pas le cas ici où la T4 libre est franchement abaissée.

• A. La résistance aux hormones thyroïdiennes associe une T4 libre élevée avec une TSH normale ou élevée, profil inverse de celui présenté.
• B. Le syndrome de basse T3 survient en contexte de pathologie aiguë sévère, avec typiquement une TSH normale ou basse, non une TSH élevée.
• C. Dans l'hypothyroïdie centrale, la TSH est habituellement normale ou basse, inadaptée à la baisse de la T4 libre, ce qui n'est pas le profil observé ici.
• D. L'hypothyroïdie fruste se définit par une TSH élevée avec une T4 libre normale, ce qui n'est pas le cas ici.

La thyroïdite de Hashimoto est la cause la plus fréquente d'hypothyroïdie périphérique dans les pays non carencés en iode, et elle est caractérisée par la présence d'anticorps anti-thyroperoxydase (anti-TPO) à titre élevé dans plus de 90% des cas, témoignant du processus auto-immun responsable de la destruction progressive du parenchyme thyroïdien. L'aspect échographique hétérogène et hypoéchogène, en l'absence de nodule, est également très évocateur de cette étiologie. Les anticorps anti-thyroglobuline peuvent être présents mais sont moins sensibles et moins spécifiques que les anti-TPO pour le diagnostic de thyroïdite auto-immune.

• A. Les anticorps anti-thyroglobuline isolés sont moins sensibles et moins spécifiques que les anti-TPO pour le diagnostic de thyroïdite de Hashimoto.
• B. Les TRAK sont les anticorps stimulants retrouvés dans la maladie de Basedow, responsable d'hyperthyroïdie, non d'hypothyroïdie.
• C. La calcitonine est un marqueur du cancer médullaire de la thyroïde, sans rapport avec le diagnostic d'une thyroïdite auto-immune.
• D. Les anticorps antinucléaires ne sont pas spécifiques d'une atteinte thyroïdienne auto-immune.

Chez le patient coronarien ou âgé, l'introduction de la lévothyroxine doit être prudente et progressive, en débutant à faible dose (par exemple 25 µg/j) avec une augmentation par paliers de 25 µg toutes les 2 à 4 semaines, car une correction trop rapide de l'hypothyroïdie peut démasquer ou aggraver une insuffisance coronarienne par majoration brutale de la consommation myocardique en oxygène. La surveillance clinique cardiaque (recherche d'angor, de troubles du rythme) doit accompagner cette titration, et le contrôle de la TSH ne doit se faire qu'après 6 à 8 semaines à dose stable, en raison de la demi-vie longue de la lévothyroxine.

• A. Une dose de charge n'est pas une modalité d'introduction de la lévothyroxine, qui doit toujours être progressive chez le patient à risque cardiaque.
• B. Une dose d'emblée de 100 µg/j expose à un risque de décompensation cardiaque chez un patient coronarien ; le contrôle de la TSH à 1 semaine est en outre trop précoce.
• D. L'ajout systématique d'un bêtabloquant supplémentaire n'est pas la prise en charge de référence et ne remplace pas une titration prudente de la lévothyroxine.
• E. Une dose pleine substitutive d'emblée est contre-indiquée chez le coronarien en raison du risque d'ischémie myocardique aiguë.

Le carbonate de calcium, comme les sels de fer, les résines chélatrices et les hydroxydes d'aluminium, forme des complexes insolubles avec la lévothyroxine dans la lumière intestinale et réduit son absorption. Il faut respecter un intervalle d'au moins 4 heures entre la prise de lévothyroxine et celle de calcium ou de fer. La lévothyroxine doit être prise à jeun, le matin, au moins 30 minutes avant le petit-déjeuner, pour optimiser son absorption. Une élévation isolée de la TSH chez un patient équilibré doit faire rechercher une interaction médicamenteuse ou alimentaire avant d'augmenter la posologie.

• A. Les statines n'altèrent pas l'absorption digestive de la lévothyroxine.
• B. Les IPP peuvent modifier le pH gastrique mais l'effet sur l'absorption de la lévothyroxine est mineur comparé à celui des sels de calcium ou de fer.
• C. Le paracétamol n'interfère pas avec l'absorption intestinale de la lévothyroxine.
• E. L'amlodipine n'a pas d'interaction connue avec la lévothyroxine.

Chez le sujet âgé coronarien, un surdosage en lévothyroxine augmente la consommation myocardique en oxygène et peut précipiter un angor, un infarctus du myocarde ou une arythmie, notamment une fibrillation atriale. C'est pourquoi l'instauration et l'adaptation du traitement doivent être particulièrement prudentes et progressives chez ces patients, avec des paliers de 12,5 à 25 µg et une surveillance clinique et ECG rapprochée. La cible de TSH chez le sujet âgé est généralement moins stricte pour éviter ce risque. Un surdosage prolongé expose aussi à une ostéoporose et une fibrillation atriale au long cours.

• A. La rhabdomyolyse n'est pas associée au surdosage en lévothyroxine, elle est plutôt évoquée avec les statines ou l'hypothyroïdie sévère.
• B. Le surdosage en hormones thyroïdiennes n'entraîne pas d'hypoglycémie, il peut au contraire majorer la glycémie.
• C. La pancréatite aiguë n'est pas liée au surdosage en hormones thyroïdiennes.
• E. L'insuffisance rénale aiguë n'est pas une complication classique du surdosage en lévothyroxine.

Devant tout nodule thyroïdien cliniquement détecté, l'échographie cervicale couplée au dosage de la TSH constitue le bilan de première intention. Elle précise les caractéristiques du nodule (taille, échostructure, contours, vascularisation) et permet son classement selon le système EU-TIRADS, qui guide l'indication d'une cytoponction. Elle recherche également d'éventuelles adénopathies cervicales suspectes. La scintigraphie n'est indiquée qu'en cas de TSH basse, pour rechercher un nodule toxique.

• A. Le dosage systématique de la calcitonine n'est pas recommandé en première intention en France.
• B. La scintigraphie n'est indiquée qu'en cas de TSH abaissée faisant suspecter un nodule hyperfonctionnel.
• D. La cytoponction est réalisée secondairement, en fonction des critères échographiques du nodule.
• E. La TDM cervicale n'est pas l'examen de première intention pour explorer un nodule thyroïdien.

Le carcinome papillaire est le type histologique le plus fréquent des cancers thyroïdiens, représentant environ 80 à 85 % des cas. Son pronostic est excellent, avec une survie à long terme proche de celle de la population générale lorsque la lésion est localisée, en raison de sa croissance lente et de sa bonne réponse au traitement associant thyroïdectomie totale, éventuel traitement par iode 131 et hormonothérapie frénatrice. La surveillance repose sur le dosage de la thyroglobuline et l'échographie cervicale. Le pronostic est moins favorable en cas d'âge avancé, d'extension extra-thyroïdienne ou de métastases à distance.

• A. Les métastases osseuses précoces sont davantage caractéristiques du carcinome médullaire ou de formes avancées, non du profil typique du carcinome papillaire.
• B. Le carcinome papillaire a un excellent pronostic, à l'opposé du carcinome anaplasique qui est de très mauvais pronostic.
• C. Le statut mutationnel BRAF a une valeur pronostique secondaire, le pronostic global du carcinome papillaire reste favorable indépendamment de ce facteur isolé.
• E. Le carcinome papillaire est généralement avide d'iode et répond bien au traitement par iode 131.

Après thyroïdectomie totale et irathérapie, la thyroglobuline sérique devient un marqueur sensible de surveillance puisque le tissu thyroïdien résiduel a été détruit. Une thyroglobuline indétectable associée à des anticorps anti-thyroglobuline négatifs (leur présence pouvant fausser le dosage par interférence) est un élément rassurant en faveur de l'absence de tissu thyroïdien résiduel fonctionnel, normal ou tumoral. Cette surveillance biologique, couplée à l'échographie cervicale, permet de dépister précocement une récidive locorégionale ou à distance. Il faut toujours vérifier le statut des anticorps anti-thyroglobuline avant d'interpréter le taux de thyroglobuline.

• A. Ce résultat biologique n'a pas de valeur pour évoquer une dédifférenciation tumorale, qui se discute sur d'autres arguments cliniques et d'imagerie.
• B. Une thyroglobuline indétectable traduit au contraire le succès du traitement ablatif, non un échec.
• C. Une thyroglobuline indétectable est un signe favorable, elle ne justifie pas une reprise chirurgicale.
• E. Il n'y a pas d'indication de chimiothérapie adjuvante dans le carcinome papillaire, dont le traitement repose sur la chirurgie, l'iode 131 et l'hormonothérapie frénatrice.

L'association d'une cortisolémie basse et d'une ACTH élevée définit une insuffisance surrénale primaire : l'atteinte surrénalienne directe abolit le rétrocontrôle négatif sur l'hypophyse, entraînant une élévation compensatrice de l'ACTH. Le tableau clinico-biologique associant hypotension, hyponatrémie et hyperkaliémie traduit le déficit combiné en cortisol et en aldostérone, caractéristique de l'atteinte surrénalienne (maladie d'Addison). Dans l'insuffisance surrénale secondaire, l'ACTH serait basse ou normale et il n'y aurait pas d'hyperkaliémie car la sécrétion de minéralocorticoïdes, sous contrôle du système rénine-angiotensine, est préservée. Le diagnostic étiologique repose ensuite notamment sur la recherche d'anticorps anti-21-hydroxylase en faveur d'une origine auto-immune.

• A. Dans l'insuffisance surrénale secondaire, l'ACTH serait basse ou normale, non élevée, et il n'y aurait pas d'hyperkaliémie.
• B. Le syndrome de Cushing se traduit par un hypercortisolisme, à l'opposé du tableau biologique présenté ici.
• D. Le phéochromocytome se manifeste par des paroxysmes hypertensifs et des signes catécholaminergiques, non par ce profil hormonal surrénalien.
• E. L'hyperaldostéronisme primaire s'accompagne d'une hypertension artérielle avec hypokaliémie, à l'inverse du tableau décrit.

Dans l'insuffisance surrénale primaire, l'hypersécrétion compensatrice d'ACTH s'accompagne de celle d'autres peptides dérivés de la pro-opiomélanocortine, dont l'alpha-MSH, qui stimule les récepteurs à la mélanocortine de type 1 des mélanocytes et augmente la production de mélanine. Cette mélanodermie touche préférentiellement les zones normalement pigmentées, les plis palmaires, les zones de friction, les cicatrices récentes et les muqueuses, ce qui la distingue d'un hâle solaire banal. Elle est caractéristique de l'insuffisance surrénale primaire et absente dans l'insuffisance surrénale secondaire, où l'ACTH n'est pas élevée.

• A. La cholestase donne un ictère et un prurit, non une mélanodermie touchant spécifiquement les plis et les muqueuses.
• B. La topographie de l'hyperpigmentation, touchant notamment les muqueuses et les plis palmaires non exposés au soleil, n'est pas compatible avec une simple exposition solaire.
• C. Le prurit chronique n'est pas un symptôme habituel de l'insuffisance surrénale et n'explique pas la topographie typique de cette pigmentation.
• D. La carence en vitamine B12 n'entre pas dans le mécanisme de la mélanodermie de l'insuffisance surrénale.

Devant une insuffisance surrénale aiguë avec collapsus, l'urgence absolue est la correction du déficit en glucocorticoïdes par hydrocortisone intraveineuse (100 mg en bolus puis 100 à 200 mg/24h), associée en parallèle à un remplissage vasculaire par sérum salé isotonique et à la correction de l'hypoglycémie. L'hydrocortisone a aussi un effet minéralocorticoïde à forte dose, ce qui la rend prioritaire sur la fludrocortisone dont l'absorption orale est incertaine en contexte de vomissements et de choc. La kaliémie et la natrémie se corrigent généralement avec le traitement hormonal et le remplissage, sans nécessiter de traitement hypokaliémiant spécifique en l'absence de signes ECG de gravité. Tout retard à l'hydrocortisone met en jeu le pronostic vital.

• B. Le glucosé corrige l'hypoglycémie mais ne traite pas l'insuffisance surrénale ni le collapsus.
• C. La voie orale est inadaptée en cas de vomissements et de choc, et la fludrocortisone seule ne traite pas le déficit glucocorticoïde vital.
• D. La voie intramusculaire est trop lente d'action en situation de choc, la voie intraveineuse est requise.
• E. Ce traitement de l'hyperkaliémie n'est pas prioritaire ici, l'hydrocortisone corrige progressivement la kaliémie.

L'éducation thérapeutique du patient insuffisant surrénalien impose de doubler ou tripler la posologie habituelle d'hydrocortisone orale en cas de stress modéré tel qu'une fièvre, une infection ou une intervention mineure, tant que la voie orale reste possible. Cette règle vise à mimer l'augmentation physiologique du cortisol lors d'une agression et prévient la décompensation en insuffisance surrénale aiguë. Le patient doit poursuivre cette adaptation jusqu'à résolution complète des symptômes puis revenir progressivement à la dose de base. La voie injectable n'est réservée qu'aux situations où la voie orale est impossible (vomissements, diarrhée) ou en cas de signes de gravité.

• A. Arrêter le traitement est dangereux et peut précipiter une insuffisance surrénale aiguë.
• B. La voie injectable n'est indiquée qu'en cas d'impossibilité de la voie orale ou de signes de gravité, non pour une fièvre isolée bien tolérée.
• C. Maintenir la dose habituelle expose à une décompensation car les besoins en cortisol augmentent lors d'un stress infectieux.
• D. La dexaméthasone n'est pas le traitement substitutif de référence et ce changement n'est pas la règle d'éducation enseignée.

L'association d'une obésité facio-tronculaire avec respect des membres, d'un visage érythrosique arrondi, d'une bosse de bison, de vergetures pourpres et larges et d'une fragilité cutanée avec ecchymoses est hautement évocatrice d'un syndrome de Cushing, conséquence d'un hypercortisolisme chronique. Ces signes résultent du catabolisme protéique musculaire et cutané et de la redistribution lipidique caractéristique de l'excès de cortisol. L'hypertension artérielle associée renforce cette présentation par l'effet minéralocorticoïde relatif du cortisol en excès. Ce tableau clinique impose une exploration hormonale à la recherche d'un hypercortisolisme.

• A. L'hypothyroïdie entraîne une prise de poids diffuse avec myxœdème, non une répartition facio-tronculaire avec vergetures pourpres.
• B. Le syndrome métabolique ne rend pas compte de la répartition facio-tronculaire typique ni des vergetures pourpres.
• C. L'obésité commune ne s'accompagne pas de vergetures pourpres larges ni de fragilité cutanée ecchymotique.
• D. Le SOPK s'associe à une hyperandrogénie et des troubles du cycle, non à ce tableau cushingoïde typique.

Le test de freination minute consiste à administrer 1 mg de dexaméthasone à minuit et à doser le cortisol plasmatique le lendemain matin à 8 heures ; chez un sujet normal, le cortisol est freiné sous 18 ng/mL (50 nmol/L), alors qu'en cas de syndrome de Cushing, l'axe échappe au freinage et le cortisol reste élevé. Ce test, associé au dosage du cortisol libre urinaire des 24 heures et au cycle du cortisol salivaire minuit, fait partie des tests de première intention pour affirmer l'hypercortisolisme avant toute recherche étiologique. Le dosage isolé du cortisol plasmatique du matin est peu informatif car il existe un chevauchement important avec les valeurs normales. L'ACTH et l'imagerie n'interviennent qu'après confirmation biologique de l'hypercortisolisme, lors de l'enquête étiologique.

• A. L'ACTH basale sert à l'enquête étiologique une fois l'hypercortisolisme confirmé, non à son diagnostic positif.
• C. Le cortisol plasmatique matinal isolé manque de sensibilité et de spécificité du fait du chevauchement avec les valeurs normales.
• D. Le test au Synacthène évalue la réserve surrénalienne en cas d'insuffisance surrénale suspectée, pas un excès de cortisol.
• E. L'imagerie ne doit jamais précéder la confirmation biologique d'un hypercortisolisme, au risque de découvrir un incidentalome.

Une ACTH plasmatique effondrée au cours d'un syndrome de Cushing confirmé signe une origine surrénalienne primitive, le plus souvent un adénome surrénalien sécrétant du cortisol de manière autonome, qui freine la sécrétion hypophysaire d'ACTH par rétrocontrôle négatif. Ce profil s'oppose aux causes ACTH-dépendantes (maladie de Cushing, sécrétion ectopique d'ACTH ou de CRH) où l'ACTH est normale ou élevée puisqu'elle stimule la sécrétion surrénalienne. La confirmation du caractère ACTH-indépendant oriente directement vers une imagerie surrénalienne (TDM) plutôt qu'hypophysaire. Cette distinction biologique est l'étape clé de l'enquête étiologique du syndrome de Cushing.

• B. La maladie de Cushing est ACTH-dépendante, l'ACTH y est normale ou élevée, non effondrée.
• C. La sécrétion ectopique d'ACTH entraîne une ACTH élevée, non effondrée.
• D. Une sécrétion de CRH stimule l'ACTH hypophysaire, qui serait donc élevée, non effondrée.
• E. Une hyperplasie bilatérale ACTH-dépendante s'accompagne d'une ACTH élevée, incompatible avec ce dosage effondré.

Devant une hypertension artérielle résistante associée à une hypokaliémie non expliquée par un diurétique, le dépistage de première intention d'un hyperaldostéronisme primaire repose sur le calcul du rapport aldostérone plasmatique sur rénine active (ou sa concentration), réalisé après correction de la kaliémie et dans des conditions standardisées. Un rapport élevé associé à une aldostérone augmentée et une rénine basse oriente vers un hyperaldostéronisme primaire, qui doit ensuite être confirmé par un test de charge sodée puis exploré par une imagerie surrénalienne. Ce dépistage biologique précède toujours l'imagerie, qui ne doit être réalisée qu'après confirmation du diagnostic hormonal.

• A. Les catécholamines urinaires explorent un phéochromocytome, qui ne s'accompagne pas typiquement d'une hypokaliémie isolée.
• C. L'imagerie surrénalienne ne doit être demandée qu'après confirmation biologique de l'hyperaldostéronisme, jamais en première intention.
• D. Ce test explore un hypercortisolisme et n'est pas adapté au contexte d'HTA avec hypokaliémie évocateur d'hyperaldostéronisme.
• E. Le cortisol libre urinaire explore un syndrome de Cushing, non une cause d'HTA avec hypokaliémie liée à l'aldostérone.

L'hémianopsie bitemporale résulte de la compression des fibres nasales de chaque nerf optique qui se croisent au niveau du chiasma optique, structure anatomiquement située juste au-dessus de la selle turcique. Une volumineuse tumeur hypophysaire à extension supra-sellaire comprime ces fibres croisées, entraînant une amputation bilatérale et symétrique des champs visuels temporaux alors que les champs nasaux, véhiculés par les fibres non croisées, sont préservés. Cette présentation, associée aux céphalées, constitue le syndrome tumoral hypophysaire classique et impose la réalisation d'une IRM hypophysaire en urgence avec évaluation du champ visuel de Goldmann. L'hémianopsie bitemporale est ainsi un signe topographique majeur orientant vers une atteinte chiasmatique.

• A. Une atteinte des radiations optiques entraîne des déficits homonymes du champ visuel, non une amputation bitemporale symétrique.
• B. Une atteinte de la bandelette optique entraîne une hémianopsie latérale homonyme controlatérale, non bitemporale.
• C. Une atteinte occipitale bilatérale donne une cécité corticale ou des déficits homonymes, non une hémianopsie bitemporale.
• E. Une atteinte isolée du nerf optique entraîne une baisse d'acuité ou un scotome unilatéral, non une hémianopsie bitemporale bilatérale.

Le diagnostic de l'acromégalie repose sur l'élévation de l'IGF-1 associée à l'absence de freinage de la GH lors d'une hyperglycémie provoquée orale (75 g de glucose) : chez le sujet normal, la GH doit s'effondrer sous 0,4 ng/mL, alors qu'elle reste détectable en cas d'acromégalie. La GH basale est peu informative car sa sécrétion est pulsatile. Ce test de freinage est l'examen de confirmation biologique recommandé après mise en évidence d'une élévation de l'IGF-1.

• B. Ce test explore l'axe gonadotrope, sans lien avec le diagnostic d'acromégalie.
• C. Ce test explore la réserve hypophysaire en GH en cas de suspicion de déficit, pas l'acromégalie.
• D. La somatostatine plasmatique n'est pas dosée en pratique clinique pour ce diagnostic.
• E. La sécrétion de GH est pulsatile, une valeur basale normale ou élevée n'a pas de valeur diagnostique fiable.

L'excès chronique de GH et d'IGF-1 induit une hypertrophie myocardique concentrique, appelée cardiomyopathie acromégalique, pouvant évoluer vers une dysfonction diastolique puis systolique si elle n'est pas traitée. Elle s'associe souvent à une hypertension artérielle, un diabète et des troubles du rythme, majorant le risque cardiovasculaire global de l'acromégalie. Ce tableau justifie un dépistage cardiovasculaire systématique à l'annonce du diagnostic et un contrôle de la maladie pour limiter son évolution. La normalisation de l'IGF-1 permet souvent une régression partielle de l'hypertrophie.

• B. La péricardite constrictive n'est pas une complication classique de l'acromégalie.
• C. L'amylose n'est pas liée à l'excès de GH/IGF-1 et ne correspond pas au tableau décrit.
• D. La cardiomyopathie dilatée n'est pas la présentation typique de l'acromégalie, qui est hypertrophique.
• E. Il n'existe pas de mécanisme auto-immun myocardique décrit dans l'acromégalie.

Devant une hyperprolactinémie franche confirmée (supérieure à 100-150 ng/mL) avec aménorrhée-galactorrhée et grossesse exclue, l'étiologie la plus probable est un adénome hypophysaire à prolactine, et l'IRM hypothalamo-hypophysaire avec gadolinium est l'examen de référence pour visualiser la lésion et apprécier son extension. Avant l'imagerie, il faut éliminer les causes médicamenteuses et une hypothyroïdie périphérique par le dosage de la TSH, mais l'imagerie reste indispensable pour confirmer l'adénome. Le scanner est moins sensible que l'IRM pour l'étude de la région hypophysaire. Le champ visuel est utile en cas de macroadénome mais n'est pas l'examen de confirmation diagnostique.

• A. L'échographie pelvienne n'explore pas la cause centrale de l'aménorrhée-galactorrhée.
• B. Le champ visuel est un examen complémentaire utile en cas de macroadénome mais ne confirme pas le diagnostic étiologique.
• D. La TSH seule permet d'éliminer une hypothyroïdie mais ne confirme pas l'adénome.
• E. Le scanner cérébral sans injection est moins sensible que l'IRM pour l'étude de la région hypothalamo-hypophysaire.

Le traitement de première intention de l'adénome à prolactine, quel que soit sa taille, est médical par agoniste dopaminergique, la cabergoline étant privilégiée en raison de sa meilleure tolérance et de son efficacité supérieure à la bromocriptine. Ces molécules agissent en stimulant les récepteurs dopaminergiques D2 des cellules lactotropes, ce qui freine la sécrétion de prolactine et réduit le volume tumoral dans la majorité des cas. La chirurgie n'est réservée qu'aux échecs ou intolérances au traitement médical, ou en cas d'urgence (compression chiasmatique résistante). La radiothérapie est un traitement de recours exceptionnel.

• A. La radiothérapie hypophysaire est réservée aux formes résistantes aux traitements médicaux et chirurgicaux.
• C. L'octréotide est un analogue de la somatostatine utilisé dans l'acromégalie, pas dans l'adénome à prolactine.
• D. La chirurgie n'est indiquée qu'en cas d'échec, d'intolérance au traitement médical ou d'urgence neuro-ophtalmologique.
• E. L'hydrocortisone substitutive n'a pas d'indication ici, en l'absence d'insuffisance corticotrope.

En cas d'insuffisance antéhypophysaire associant un déficit corticotrope et thyréotrope, l'hydrocortisone doit toujours être introduite avant la lévothyroxine, car la correction isolée du déficit thyréotrope accélère le métabolisme du cortisol et peut précipiter une insuffisance surrénalienne aiguë. Ce tableau évoque un syndrome de Sheehan, nécrose hypophysaire post-partum secondaire à un collapsus hémorragique. L'ordre de substitution respecte donc la hiérarchie : cortisol en premier, puis hormones thyroïdiennes, puis les autres axes (gonadotrope, somatotrope) selon le contexte clinique.

• A. Introduire la lévothyroxine avant l'hydrocortisone risque de déclencher une insuffisance surrénalienne aiguë.
• B. La desmopressine est indiquée en cas de diabète insipide, non concerné par ce tableau clinique.
• D. La GH recombinante n'est jamais prioritaire et se discute à distance, après équilibration des autres axes.
• E. La substitution œstro-progestative n'est pas une urgence vitale et se discute après les axes corticotrope et thyréotrope.

La natrémie limite haute associée à une osmolalité plasmatique élevée contrastant avec une urine inappropriément diluée oriente vers un déficit en hormone antidiurétique. La correction de l'osmolalité urinaire après administration de desmopressine confirme l'origine centrale du déficit, par carence en ADH endogène, à la différence du diabète insipide néphrogénique où le rein reste insensible à l'apport exogène d'ADH. La potomanie se caractérise classiquement par une natrémie basse ou normale basse avant restriction, non compatible ici. Ce tableau impose la recherche d'une cause hypothalamo-hypophysaire par IRM.

• B. Il n'y a pas d'argument glycémique ni cétosique en faveur d'un diabète sucré dans cette observation.
• C. Le SIADH se traduit par une hyponatrémie avec urines concentrées, à l'opposé du tableau décrit.
• D. La potomanie s'accompagne typiquement d'une natrémie normale basse ou abaissée, non d'une natrémie à la limite haute.
• E. Dans le diabète insipide néphrogénique, l'osmolalité urinaire ne se corrige pas après administration de desmopressine.

L'association d'une hyponatrémie hypotonique avec une osmolalité urinaire inappropriément élevée, une natriurèse conservée et une euvolémie clinique définit le syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sont une cause iatrogène classique de SIADH chez le sujet âgé, par stimulation de la sécrétion hypophysaire d'ADH ou potentialisation de son effet rénal. L'excès d'ADH entraîne une réabsorption d'eau libre au niveau du tube collecteur sans rétention sodée, ce qui explique la dilution plasmatique contrastant avec une urine concentrée.

• A. Aucun élément clinique ou biologique n'oriente vers une insuffisance rénale chronique dans cette observation.
• C. La potomanie s'accompagne d'une osmolalité urinaire basse, à l'opposé des urines concentrées observées.
• D. L'hypovolémie vraie provoquerait une natriurèse basse par rétention sodée rénale, ce qui n'est pas le cas ici.
• E. L'insuffisance surrénalienne s'accompagnerait d'une hypovolémie et d'une hyperkaliémie, non retrouvées ici.

L'association d'une hypercalcémie et d'une PTH élevée, non freinée, définit l'hyperparathyroïdie primaire, le plus souvent due à un adénome parathyroïdien unique. La phosphorémie basse s'explique par l'effet phosphaturiant de la PTH au niveau du tube rénal proximal. Dans les hyperparathyroïdies secondaires, la calcémie est basse ou normale et la PTH s'élève en réaction, tandis que l'hypercalcémie paranéoplasique par PTHrP s'accompagne d'une PTH freinée car indétectable. L'absence d'insuffisance rénale élimine l'hyperparathyroïdie tertiaire.

• A. La sécrétion de PTHrP freine la PTH endogène, qui serait basse ou indétectable, non élevée.
• B. L'hyperparathyroïdie tertiaire survient sur une insuffisance rénale chronique évoluée, absente ici.
• C. Dans l'hyperparathyroïdie secondaire par carence en vitamine D, la calcémie est habituellement basse ou normale, pas élevée.
• D. Une intoxication à la vitamine D s'accompagne d'une PTH freinée, à l'opposé du tableau biologique décrit.

L'hypercalcémie sévère symptomatique est une urgence thérapeutique. La première mesure est la réhydratation par sérum salé isotonique, qui corrige la déshydratation extracellulaire (fréquente du fait de la polyurie et des vomissements) et augmente la filtration glomérulaire, favorisant l'excrétion urinaire du calcium. Les bisphosphonates (zolédronate) sont indiqués en complément mais leur effet est retardé de 24 à 48 heures, ils ne constituent donc pas la mesure immédiate. La calcitonine agit plus rapidement mais a un effet modeste et transitoire, réservée aux formes très sévères en association. Les diurétiques de l'anse ne doivent pas être utilisés avant correction de la volémie car ils aggravent la déshydratation.

• A. Effet rapide mais faible et transitoire, réservé en complément dans les formes très sévères
• B. Réservée aux hypercalcémies menaçantes avec insuffisance rénale sévère ou échec du traitement médical
• D. Risque d'aggraver la déshydratation s'il est utilisé avant la réhydratation
• E. Effet retardé de 24 à 48 heures, utilisé en seconde intention après réhydratation

L'association d'une hypocalcémie avec hyperphosphorémie et PTH effondrée ou basse oriente vers une hypoparathyroïdie. Le contexte de thyroïdectomie totale récente est l'étiologie la plus fréquente, par lésion ou exérèse accidentelle des glandes parathyroïdes lors de la chirurgie. La carence en vitamine D s'accompagne d'une PTH réactionnellement élevée (hyperparathyroïdie secondaire) et non basse. La pseudohypoparathyroïdie se caractérise par une résistance périphérique à la PTH, dont le taux est alors élevé. L'hypomagnésémie sévère peut inhiber la sécrétion de PTH mais n'est pas évoquée ici en l'absence de contexte alcoolique, digestif ou de traitement inducteur, contrairement à la chirurgie thyroïdienne récente.

• A. S'accompagne d'une hyperphosphorémie mais la PTH est typiquement élevée (hyperparathyroïdie secondaire)
• B. Peut donner une PTH basse mais le contexte chirurgical thyroïdien récent oriente vers une autre cause
• C. S'accompagne habituellement d'une PTH élevée par hyperparathyroïdie secondaire réactionnelle
• E. La PTH est élevée du fait d'une résistance périphérique à son action

La classification de l'OMS définit le surpoids par un IMC entre 25 et 29,9 kg/m², l'obésité modérée (classe I) entre 30 et 34,9 kg/m², l'obésité sévère (classe II) entre 35 et 39,9 kg/m², et l'obésité massive ou morbide (classe III) à partir de 40 kg/m². Avec un IMC de 33,8 kg/m², cette patiente se situe dans la catégorie de l'obésité modérée de classe I. Cette classification s'applique à l'adulte et ne tient pas compte de la répartition du tissu adipeux, qui doit être évaluée séparément par le tour de taille.

• A. Correspond à un IMC supérieur ou égal à 40 kg/m², bien supérieur à celui de la patiente
• B. Correspond à un IMC entre 35 et 39,9 kg/m², supérieur à celui de la patiente
• D. Correspond à un IMC entre 25 et 29,9 kg/m², inférieur à celui de la patiente
• E. Correspond à un IMC entre 18,5 et 24,9 kg/m², très inférieur à celui de la patiente

La chirurgie bariatrique est indiquée chez les patients ayant un IMC supérieur ou égal à 40 kg/m², ou un IMC supérieur ou égal à 35 kg/m² associé à au moins une comorbidité sévère pouvant être améliorée par la chirurgie, comme le diabète de type 2, l'hypertension artérielle ou le syndrome d'apnées obstructives du sommeil sévère. Une prise en charge médicale bien conduite pendant au moins 6 à 12 mois sans résultat suffisant est un préalable, et l'absence de contre-indication psychiatrique et de trouble du comportement alimentaire non stabilisé doit être vérifiée. Cette patiente remplit donc les critères avec un IMC à 36 kg/m² et un syndrome d'apnées du sommeil sévère associé.

• A. La durée requise de prise en charge médicale bien conduite est de 6 à 12 mois et non de 5 ans
• B. D'autres comorbidités sévères comme le syndrome d'apnées du sommeil sévère suffisent à poser l'indication
• C. Un IMC supérieur ou égal à 35 kg/m² suffit en présence d'une comorbidité sévère associée
• E. L'IMC à 36 kg/m² associé à une comorbidité sévère atteint le seuil requis pour l'indication

La formule de Friedewald permet de calculer le LDL-cholestérol selon l'équation : LDL = cholestérol total − HDL − (triglycérides / 5), les valeurs étant exprimées en g/L. Dans ce cas : LDL = 2,40 − 0,45 − (1,20 / 5) = 2,40 − 0,45 − 0,24 = 1,71 g/L. Cette formule n'est valable que si les triglycérides sont inférieurs à 4 g/L, condition respectée ici, et devient imprécise au-delà de ce seuil, où un dosage direct du LDL est nécessaire.

• A. Correspond à la valeur des triglycérides et non au résultat du calcul du LDL-cholestérol
• B. Correspond à une erreur de calcul, notamment en ne soustrayant pas correctement le HDL-cholestérol
• C. Correspond à une erreur de calcul en omettant la soustraction du terme triglycérides/5
• E. Ne correspond pas au résultat exact de l'application rigoureuse de la formule

Ce patient est en prévention cardiovasculaire secondaire après un infarctus du myocarde, ce qui le classe en risque cardiovasculaire très élevé. Selon les recommandations européennes (ESC/EAS) reprises en France, l'objectif de LDL-cholestérol chez les patients à risque très élevé est inférieur à 0,55 g/L (1,4 mmol/L), avec une réduction d'au moins 50 % par rapport à la valeur initiale. Le seuil de 0,70 g/L correspond à l'objectif du risque élevé, et les seuils plus hauts correspondent aux catégories de risque modéré ou faible, non applicables ici compte tenu des antécédents coronariens et des facteurs de risque associés.

• B. Ne correspond à aucun seuil recommandé pertinent pour ce niveau de risque
• C. Correspond à un objectif pour un risque cardiovasculaire modéré, insuffisant chez ce patient à très haut risque
• D. Correspond à un objectif pour un risque cardiovasculaire faible, très insuffisant ici
• E. Correspond à l'objectif du risque cardiovasculaire élevé et non très élevé

Devant des myalgies sous statine avec une élévation des CPK entre 4 et 10 fois la normale (ici environ 2 fois, à nuancer selon le seuil retenu mais symptomatique), la recommandation est d'interrompre temporairement le traitement et de réévaluer la clinique et la biologie. Si les symptômes régressent et que les CPK se normalisent, on peut reprendre la même statine à dose plus faible ou changer de molécule, voire espacer les prises. Un arrêt définitif n'est justifié qu'en cas de rhabdomyolyse ou de récidive après plusieurs tentatives. La poursuite sans adaptation expose à un risque d'aggravation musculaire.

• A. Poursuivre à dose inchangée expose à une aggravation de l'atteinte musculaire et n'est pas recommandé devant des myalgies avec élévation des CPK.
• B. Il n'y a pas de rhabdomyolyse ici : pas d'insuffisance rénale, pas d'élévation majeure des CPK, pas d'urines foncées.
• C. Diminuer la dose sans interrompre ne permet pas d'évaluer si les symptômes sont réversibles à l'arrêt.
• D. Un arrêt définitif d'emblée est excessif alors qu'une réintroduction prudente est possible après résolution des symptômes.

Devant un retard pubertaire défini par l'absence de développement testiculaire après 14 ans chez le garçon, le bilan hormonal de première intention associe la testostérone totale et les gonadotrophines (LH, FSH). Ce dosage permet d'orienter vers un hypogonadisme hypogonadotrope (LH et FSH basses) ou hypergonadotrope (LH et FSH élevées), avant de pousser plus loin les investigations étiologiques. Les examens d'imagerie ou génétiques sont réservés à la deuxième étape, guidés par le résultat de ce premier bilan.

• A. L'échographie testiculaire et l'inhibine B ne sont pas les examens de première ligne recommandés.
• B. L'IRM et le test au LHRH sont des examens de deuxième intention, après orientation par le bilan hormonal de base.
• C. Il n'y a aucun argument clinique pour une insuffisance corticotrope associée.
• E. Le caryotype et l'AMH ne sont pas des examens de première intention devant un simple retard pubertaire sans autre orientation.

L'association d'une aménorrhée secondaire, d'un contexte de restriction alimentaire et d'exercice physique intense, avec des gonadotrophines basses (LH, FSH basses) et un estradiol bas définit une aménorrhée hypothalamique fonctionnelle, par freinage de la sécrétion pulsatile de GnRH. Ce diagnostic est un diagnostic d'élimination après avoir écarté une grossesse et d'autres causes organiques. La prise en charge repose avant tout sur la renutrition et la réduction de l'activité physique excessive.

• B. Le tableau clinique et hormonal n'oriente pas vers une dysthyroïdie périphérique.
• C. L'insuffisance ovarienne prématurée se caractérise par des gonadotrophines élevées (FSH > 25 UI/L), ce qui n'est pas le cas ici.
• D. Le SOPK s'accompagne typiquement d'un rapport LH/FSH élevé et d'hyperandrogénie, non retrouvés ici.
• E. Aucun argument clinique ni biologique (prolactine non mentionnée comme élevée) n'oriente vers une hyperprolactinémie.

La testostérone totale basse associée à des gonadotrophines (LH, FSH) basses ou non élevées, alors qu'elles devraient être augmentées par rétrocontrôle en cas de déficit testiculaire primitif, définit un hypogonadisme hypogonadotrope. Ce profil oriente vers une atteinte hypothalamo-hypophysaire et impose la recherche d'une cause tumorale, infiltrative ou fonctionnelle (obésité, syndrome métabolique) par une imagerie et un bilan hypophysaire complémentaire. Le dosage de la testostérone doit être confirmé sur un second prélèvement matinal avant de conclure, mais l'interprétation du couple testostérone-gonadotrophines reste celle d'un hypogonadisme central.

• A. La testostérone est clairement abaissée avec des gonadotrophines inappropriément basses, ce qui n'est pas un profil normal.
• B. Une résistance aux androgènes s'accompagnerait de gonadotrophines élevées par défaut de rétrocontrôle, pas abaissées.
• C. Aucune donnée ne permet d'affirmer une hyperprolactinémie, et ce n'est pas un phénomène physiologique lié à l'âge.
• D. Un hypogonadisme hypergonadotrope se caractérise par des gonadotrophines élevées en réponse au déficit testiculaire, ce qui n'est pas le cas ici.

Devant une gynécomastie récente chez un homme jeune sans cause médicamenteuse évidente, il faut éliminer en priorité une tumeur germinale testiculaire sécrétante, même en l'absence d'anomalie palpable, en dosant la bêta-hCG et l'alpha-fœtoprotéine, complétés par une échographie testiculaire. Une sécrétion ectopique d'hCG peut stimuler la production d'œstrogènes et provoquer une gynécomastie avant même qu'une masse testiculaire ne soit palpable. Les autres explorations hormonales et morphologiques sont utiles mais s'inscrivent dans un second temps, une fois cette cause grave écartée.

• B. L'IRM hypophysaire n'est indiquée qu'en cas d'orientation vers une cause hypothalamo-hypophysaire après le bilan initial.
• C. La biopsie mammaire n'est pas indiquée en l'absence de signe clinique évocateur de cancer du sein.
• D. Le bilan hormonal gonadique est utile mais ne doit pas retarder la recherche d'une tumeur germinale sécrétante.
• E. La mammographie n'est pas l'examen prioritaire chez l'homme jeune sans masse suspecte ; elle est réservée en cas de doute sur un cancer du sein.

L'association chez une même patiente d'une hyperparathyroïdie primaire, d'une tumeur neuro-endocrine pancréatique (ici un insulinome) et d'un contexte familial d'adénome hypophysaire évoque la triade classique de la NEM1, liée à une mutation du gène MEN1. La présence de deux atteintes chez le même individu, associée à un antécédent familial du troisième organe cible, est hautement suggestive et justifie une consultation d'oncogénétique à la recherche d'une mutation germinale de MEN1. Le dépistage familial et la surveillance des autres organes cibles (parathyroïdes, pancréas endocrine, hypophyse) doivent alors être organisés.

• A. Le syndrome de Zollinger-Ellison correspond à un gastrinome isolé et ne rend pas compte de l'ensemble du tableau.
• B. La NEM2A associe carcinome médullaire de la thyroïde, phéochromocytome et hyperparathyroïdie, mais pas de tumeur pancréatique ni d'adénome hypophysaire.
• C. Le caractère multiple des atteintes endocriniennes et le contexte familial rendent peu probable une forme sporadique isolée.
• E. La maladie de Von Hippel-Lindau associe hémangioblastomes, phéochromocytomes et tumeurs rénales, pas d'hyperparathyroïdie ni d'insulinome typiquement.