QCM EDN de gynécologie-obstétrique

Le dépistage combiné du premier trimestre associe l'âge maternel, la mesure échographique de la clarté nucale entre 11 et 13 SA+6j et le dosage des marqueurs sériques (PAPP-A et béta-hCG libre). Un risque calculé supérieur ou égal au seuil de 1/1000 est considéré comme intermédiaire ou élevé et justifie la proposition d'une recherche d'ADN libre circulant fœtal dans le sang maternel (DPNI), examen de deuxième intention non invasif. Un caryotype invasif (amniocentèse ou biopsie de trophoblaste) n'est proposé qu'en cas de DPNI positif ou non interprétable, ou de risque très élevé avec anomalie échographique associée. Ce risque à 1/180 dépasse largement le seuil de 1/1000 et impose donc la proposition du DPNI.

• A. L'amniocentèse n'est pas l'examen de première intention à ce niveau de risque, elle est réservée après DPNI positif ou situations particulières.
• B. Un risque de 1/180 dépasse le seuil de 1/1000 et impose une prise en charge, une simple réassurance est inadaptée.
• D. La biopsie de trophoblaste invasive n'est pas indiquée en première intention à ce niveau de risque.
• E. Répéter le dosage sérique n'a pas d'intérêt diagnostique et retarde la prise en charge.

Entre 11 et 13 SA+6 jours, la datation de la grossesse repose sur la mesure échographique de la longueur cranio-caudale (LCC), paramètre le plus fiable à ce stade car il varie peu entre individus avant la différenciation morphologique propre à chaque fœtus. Cette mesure permet de déterminer la date présumée du début de grossesse avec une précision de plus ou moins 3 à 5 jours, supérieure à celle obtenue par la date des dernières règles, surtout en cas de cycles irréguliers. Cette datation échographique du premier trimestre devient la référence officielle pour le suivi de la grossesse, le calcul du terme et l'interprétation des dépistages ultérieurs. Le diamètre bipariétal et le périmètre abdominal sont utilisés pour la biométrie fœtale aux trimestres suivants.

• A. Le diamètre du sac gestationnel est utilisé très précocement mais manque de précision par rapport à la LCC.
• B. Le diamètre bipariétal est utilisé pour la biométrie aux deuxième et troisième trimestres, pas pour la datation précoce.
• C. La longueur fémorale est un paramètre de biométrie du deuxième trimestre, non adapté à la datation précoce.
• D. Le périmètre abdominal reflète la croissance fœtale aux trimestres suivants, non la datation précoce.

Une sérologie toxoplasmique négative en début de grossesse signifie que la patiente est séronégative et donc à risque de primo-infection pendant la grossesse, avec un risque de toxoplasmose congénitale en cas de séroconversion. La réglementation française impose un contrôle sérologique mensuel jusqu'à l'accouchement chez les femmes séronégatives, associé à des mesures de prévention hygiéno-diététiques : bien cuire la viande, laver soigneusement fruits et légumes, éviter le contact avec les excréments de chat et porter des gants pour le jardinage. Il n'existe pas de vaccin disponible contre la toxoplasmose. Le traitement par spiramycine n'est débuté qu'en cas de séroconversion avérée en cours de grossesse.

• A. Il n'existe aucun vaccin disponible contre la toxoplasmose.
• B. Un contrôle unique au troisième trimestre est insuffisant, la surveillance doit être mensuelle dès le résultat négatif.
• C. La spiramycine n'est indiquée qu'en cas de séroconversion confirmée, pas en prophylaxie systématique.
• E. Une sérologie négative impose une surveillance mensuelle, l'absence de suivi exposerait à méconnaître une séroconversion.

Le diagnostic de diabète gestationnel après HGPO à 75 g repose sur les critères de l'International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG), repris par la HAS : un seul seuil dépassé suffit au diagnostic. Les seuils sont de 0,92 g/L à jeun, 1,80 g/L à 1 heure et 1,53 g/L à 2 heures. Dans ce cas, la glycémie à jeun (0,94 g/L) est discrètement supérieure au seuil mais surtout la glycémie à 1 heure à 1,85 g/L dépasse nettement le seuil de 1,80 g/L, ce qui suffit à poser le diagnostic de diabète gestationnel. La glycémie à 2 heures à 1,50 g/L reste sous le seuil de 1,53 g/L.

• A. Le test n'est pas normal, au moins un seuil est dépassé (glycémie à jeun et glycémie à 1 heure).
• C. La glycémie à 2 heures à 1,50 g/L est inférieure au seuil de 1,53 g/L, donc normale.
• D. La glycémie à jeun à 0,94 g/L est effectivement au-dessus du seuil de 0,92 g/L, mais ce n'est pas la seule anomalie à retenir comme explication principale puisque la glycémie à 1 heure est plus nettement pathologique.
• E. Le test est parfaitement interprétable et pose déjà le diagnostic, il n'y a pas lieu de le répéter.

Chez toute femme enceinte Rhésus négatif avec recherche d'agglutinines irrégulières négative, la HAS recommande une prophylaxie systématique par immunoglobulines anti-D à la dose de 300 microgrammes entre 28 et 30 semaines d'aménorrhée, indépendamment du génotype fœtal RHD s'il n'est pas connu, afin de prévenir l'allo-immunisation. Une seconde injection est réalisée après l'accouchement dans les 72 heures si le nouveau-né est confirmé Rhésus positif. Cette prophylaxie anténatale systématique a réduit significativement l'incidence de l'allo-immunisation anti-D et de la maladie hémolytique du nouveau-né. Elle doit être proposée même en l'absence d'événement à risque immédiat identifié.

• B. L'exsanguino-transfusion fœtale est un traitement de l'anémie fœtale sévère, non une mesure préventive systématique.
• C. Une transfusion n'a aucune indication dans ce contexte de prévention de l'allo-immunisation.
• D. Une injection anténatale systématique entre 28 et 30 SA est recommandée en plus de celle du post-partum, pas uniquement après l'accouchement.
• E. La prophylaxie anti-D anténatale systématique est recommandée même si la RAI est négative, pour prévenir l'allo-immunisation future.

Chez les femmes sans facteur de risque particulier d'anomalie de fermeture du tube neural, la supplémentation périconceptionnelle recommandée est de 0,4 mg (400 microgrammes) d'acide folique par jour, débutée idéalement au moins 4 semaines avant la conception et poursuivie jusqu'à la fin du premier trimestre, période critique de la fermeture du tube neural. Chez les femmes à haut risque (antécédent personnel ou familial d'anomalie de fermeture du tube neural, traitement antiépileptique, diabète préexistant, obésité sévère), la dose recommandée est plus élevée, de l'ordre de 5 mg par jour. L'acide folique réduit l'incidence des anomalies de fermeture du tube neural telles que le spina bifida et l'anencéphalie en favorisant la fermeture correcte du tube neural embryonnaire.

• B. Cette dose élevée est réservée aux femmes à haut risque d'anomalie de fermeture du tube neural, non à la population générale.
• C. Cette dose est largement supérieure à la recommandation, même pour les populations à risque élevé.
• D. Cette dose est insuffisante pour obtenir l'effet préventif recherché.
• E. Cette dose est excessive et non recommandée en pratique courante.

Un dépistage positif du streptocoque du groupe B au prélèvement vaginal de 35-38 semaines d'aménorrhée impose une antibioprophylaxie per-partum dès le début du travail ou de la rupture des membranes, par bêta-lactamine, l'amoxicilline par voie intraveineuse étant l'antibiotique de référence (ou pénicilline G). Cette antibioprophylaxie doit être administrée au moins 4 heures avant la naissance pour être pleinement efficace et réduire le risque d'infection néonatale précoce à streptocoque B, principale cause de sepsis néonatal bactérien en France. La césarienne n'est pas indiquée sur ce seul critère et n'est pas recommandée pour prévenir l'infection à streptocoque B en l'absence d'autre indication obstétricale. Un traitement antibiotique anténatal en ambulatoire est inefficace car il ne modifie pas durablement la colonisation génitale.

• A. L'antibioprophylaxie doit débuter dès le début du travail, pas seulement en cas de rupture prolongée des membranes.
• C. La césarienne n'est pas indiquée pour ce seul motif de portage positif au streptocoque B.
• D. Un traitement antibiotique anténatal par voie orale est inefficace pour prévenir la transmission néonatale, l'antibioprophylaxie doit être administrée en intraveineux pendant le travail.
• E. L'absence d'antibioprophylaxie expose à un risque accru d'infection néonatale précoce à streptocoque B.

La pré-éclampsie se définit par l'association d'une hypertension artérielle gravidique (PA systolique ≥ 140 mmHg et/ou PA diastolique ≥ 90 mmHg, apparue après 20 semaines d'aménorrhée) et d'une protéinurie significative (≥ 0,3 g/24 h ou bandelette ≥ 2 croix confirmée par un ratio protéinurie/créatininurie). Ici, l'hypertension est documentée à deux reprises et s'associe à une protéinurie significative à 32 SA, ce qui réunit les deux critères diagnostiques. Les œdèmes ne sont plus un critère diagnostique retenu par les recommandations actuelles. Il n'y a pas d'argument pour une hypertension préexistante à la grossesse puisque l'anomalie tensionnelle apparaît après 20 SA.

• A. L'hypertension gravidique isolée ne s'accompagne pas de protéinurie significative, ce qui n'est pas le cas ici.
• B. Il n'existe pas d'entité définie comme « syndrome néphrotique gestationnel » dans les classifications des pathologies vasculo-placentaires.
• D. Rien n'indique une hypertension antérieure à la grossesse ou avant 20 SA.
• E. La mesure répétée confirme l'élévation tensionnelle, ce qui exclut l'hypothèse d'un effet blouse blanche.

L'association de céphalées rebelles, de troubles visuels, d'une hypertension sévère et d'un HELLP syndrome biologique (thrombopénie, cytolyse hépatique) définit une pré-éclampsie sévère avec signes de gravité neurosensoriels et biologiques imposant l'extraction fœtale en urgence, quel que soit le terme, après stabilisation maternelle (contrôle tensionnel, sulfate de magnésium en prévention de l'éclampsie). Attendre 48 heures pour la corticothérapie expose à un risque vital maternel (éclampsie, hématome sous-capsulaire hépatique, HRP). Le sulfate de magnésium seul ne traite pas la cause et ne permet pas de prolonger la grossesse dans ce contexte.

• B. La surveillance seule est insuffisante devant des signes de gravité neurologiques et biologiques engageant le pronostic vital maternel.
• C. Le sulfate de magnésium prévient les convulsions mais ne permet pas de poursuivre la grossesse en présence de signes de gravité.
• D. Retarder l'extraction de 48 heures expose à un risque majeur de complications maternelles graves (éclampsie, HRP, hématome hépatique).
• E. Un retour à domicile est contre-indiqué devant des signes de pré-éclampsie sévère.

Le labétalol, bêta-bloquant à activité alpha-bloquante associée, est l'un des antihypertenseurs de première intention recommandés pendant la grossesse avec la nicardipine et l'alpha-méthyldopa, en raison de leur efficacité et de leur innocuité fœtale démontrée. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II sont formellement contre-indiqués pendant toute la grossesse en raison de leur fœtotoxicité (oligoamnios, insuffisance rénale fœtale, hypoplasie pulmonaire). Les diurétiques ne sont pas recommandés car ils aggravent l'hypovolémie déjà présente dans les pathologies vasculo-placentaires.

• A. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont contre-indiqués pendant la grossesse en raison de leur fœtotoxicité.
• C. Les diurétiques de l'anse sont déconseillés car ils majorent l'hypovolémie associée à la pré-éclampsie.
• D. Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II sont contre-indiqués pour les mêmes raisons que les IEC.
• E. Les diurétiques épargneurs de potassium ne sont pas indiqués dans l'hypertension gravidique et exposent à un risque d'anti-androgénie fœtale.

Chez les patientes à haut risque de pré-éclampsie, notamment celles ayant un antécédent de pré-éclampsie sévère ou précoce, les recommandations françaises préconisent l'instauration d'une aspirine à faible dose (100 à 160 mg/j, le plus souvent 100 mg/j) avant 16 semaines d'aménorrhée, idéalement dès la fin du premier trimestre, poursuivie jusqu'à 35-36 semaines d'aménorrhée. Cette prescription précoce est essentielle car l'efficacité de l'aspirine sur la prévention de la pré-éclampsie repose sur son action au moment de la placentation. Une introduction après 16 SA perd une grande partie de son efficacité préventive.

• A. L'héparine de bas poids moléculaire n'a pas d'indication dans la prévention de la pré-éclampsie isolée en l'absence de thrombophilie ou de syndrome des antiphospholipides.
• B. Une introduction après 20 SA est trop tardive, l'aspirine devant idéalement être débutée avant 16 SA pour être efficace.
• C. L'abstention thérapeutique est inadaptée chez une patiente à haut risque identifié de récidive de pré-éclampsie sévère.
• D. Le régime désodé strict n'a pas démontré d'efficacité préventive et n'est plus recommandé.

L'hématome rétroplacentaire se caractérise classiquement par une douleur abdominale brutale et intense, un utérus hypertonique en permanence (contracture utérine « de bois »), des métrorragies peu abondantes de sang noirâtre et des signes de souffrance fœtale aiguë, voire une mort fœtale in utero. Le placenta prævia hémorragique se présente typiquement par des métrorragies de sang rouge, indolores, souvent répétées, sans hypertonie utérine. La douleur permanente associée à l'hypertonie utérine oriente donc vers un hématome rétroplacentaire plutôt que vers un placenta prævia.

• A. L'hématome décidual marginal est généralement de moindre gravité, sans hypertonie utérine ni souffrance fœtale sévère.
• C. La rupture utérine survient le plus souvent sur utérus cicatriciel en travail, avec un tableau de douleur et d'arrêt des contractions plutôt qu'une hypertonie permanente.
• D. La rupture de vasa prævia se manifeste par une hémorragie de sang rouge vif au moment de la rupture des membranes, sans hypertonie utérine.
• E. Le placenta prævia se manifeste classiquement par des métrorragies indolores de sang rouge, sans hypertonie utérine, ce qui diffère du tableau décrit.

Un placenta prævia recouvrant symptomatique à terme avec hémorragie abondante impose une césarienne en urgence, car l'accouchement par voie basse est contre-indiqué en cas de placenta recouvrant (risque d'hémorragie cataclysmique lors de la dilatation cervicale). La tocolyse est contre-indiquée en cas d'hémorragie active et à terme. Le déclenchement et l'amniotomie sont proscrits car ils aggraveraient le décollement placentaire et l'hémorragie. Le retour à domicile est inadapté devant une hémorragie active à terme, qui impose une extraction immédiate.

• B. Un retour à domicile est inadapté devant une hémorragie active à terme sur placenta prævia recouvrant.
• C. L'amniotomie aggraverait le décollement placentaire et l'hémorragie en cas de placenta recouvrant.
• D. La tocolyse est contre-indiquée en présence d'une hémorragie active, et la corticothérapie n'a plus d'indication à terme.
• E. Le déclenchement par voie basse est contre-indiqué en cas de placenta prævia recouvrant du fait du risque hémorragique majeur.

Le retard de croissance intra-utérin se définit par une estimation de poids fœtal inférieure au 3ᵉ percentile, ou inférieure au 10ᵉ percentile associée à un fléchissement d'au moins deux couloirs de percentiles ou à des anomalies Doppler. Ici, le poids fœtal est au 2ᵉ percentile avec un fléchissement net de la croissance, ce qui répond aux critères diagnostiques du RCIU et doit faire rechercher une cause vasculaire placentaire, notamment par l'étude des Dopplers utérins et ombilicaux. Le petit poids constitutionnel correspond à un fœtus harmonieusement petit sans fléchissement de croissance ni anomalie Doppler.

• A. Le petit poids constitutionnel se caractérise par une croissance régulière sans fléchissement des percentiles, ce qui n'est pas le cas ici.
• C. L'oligoamnios n'est pas mentionné dans l'énoncé et ne constitue pas en soi le diagnostic recherché.
• D. La macrosomie correspond à un poids fœtal excessif, à l'opposé du tableau décrit.
• E. La prématurité concerne l'âge gestationnel à la naissance et non une anomalie de croissance fœtale.

Le diagnostic de menace d'accouchement prématuré repose sur l'association de contractions utérines régulières et douloureuses avant 37 SA avec des modifications cervicales objectivées par l'échographie endovaginale. Une longueur cervicale inférieure à 25 mm avant 34 SA, surtout avec un entonnoir, confirme le risque de travail prématuré et guide la décision thérapeutique. Les contractions seules, sans modification cervicale, ne suffisent pas à poser le diagnostic car elles peuvent être inefficaces. La mesure échographique du col est donc l'examen clé qui objective la menace.

• A. La parité n'intervient pas dans le diagnostic positif de l'épisode aigu.
• C. Le terme est une condition nécessaire mais non suffisante pour poser le diagnostic.
• D. Des contractions isolées sans modification cervicale ne définissent pas la menace d'accouchement prématuré.
• E. L'absence d'écoulement élimine une rupture des membranes mais ne permet pas d'affirmer la menace d'accouchement prématuré.

La corticothérapie anténatale par bétaméthasone en intramusculaire, en deux injections de 12 mg à 24 heures d'intervalle, est indiquée entre 24 et 34 SA en cas de risque d'accouchement prématuré dans les 7 jours, afin d'accélérer la maturation pulmonaire fœtale et de réduire la morbimortalité néonatale, notamment la maladie des membranes hyalineuses. Elle diminue également le risque d'hémorragie intraventriculaire et d'entérocolite ulcéronécrosante. Une seule cure est recommandée, une cure de rappel pouvant être discutée au cas par cas si le terme reste inférieur à 34 SA et le délai depuis la première cure supérieur à 2 semaines. Elle n'est pas conditionnée à la rupture des membranes ni réservée aux grossesses multiples.

• A. La corticothérapie est indiquée pour toute grossesse à risque d'accouchement prématuré, pas seulement les grossesses gémellaires.
• B. Une cure répétée quotidiennement n'est pas recommandée en raison des risques pour le développement neurologique fœtal.
• C. La rupture des membranes n'est pas un prérequis à l'indication de la corticothérapie anténatale.
• D. L'indication concerne les grossesses entre 24 et 34 SA, pas seulement après 34 SA.

Devant une rupture prématurée des membranes avant terme sans signe de chorioamniotite ni de mise en travail, la prise en charge repose sur l'hospitalisation, une antibioprophylaxie (généralement par amoxicilline) visant à prolonger la latence et réduire le risque infectieux, et une corticothérapie anténatale pour la maturation pulmonaire fœtale si le terme est inférieur à 34 SA. Une surveillance rapprochée clinique, biologique (NFS, CRP) et du rythme cardiaque fœtal est nécessaire pour dépister une infection intra-amniotique. L'attitude est expectative en l'absence de signe de gravité, l'accouchement n'étant pas déclenché systématiquement.

• A. Un retour à domicile n'est pas recommandé compte tenu du risque infectieux et du risque de procidence du cordon.
• B. Une césarienne n'est pas indiquée d'emblée en l'absence d'anomalie du rythme cardiaque fœtal ou de présentation défavorable.
• C. Un déclenchement systématique n'est pas justifié en l'absence de signe infectieux ou de mise en travail, l'attitude expectative est privilégiée.
• E. La tocolyse n'est pas recommandée en routine après rupture des membranes avant terme en l'absence de contractions, et le cerclage n'a pas sa place à ce stade.

L'association d'une fièvre maternelle supérieure à 38°C, d'une tachycardie maternelle, d'un liquide amniotique malodorant, d'une sensibilité utérine et d'une hyperleucocytose chez une patiente aux membranes rompues depuis plusieurs jours est caractéristique d'une chorioamniotite, infection intra-amniotique ascendante. Ce diagnostic est une urgence obstétricale car il impose l'extraction fœtale rapide quel que soit le terme, associée à une antibiothérapie probabiliste à large spectre. La rupture prolongée des membranes est le principal facteur de risque de cette complication infectieuse.

• A. L'hématome rétroplacentaire se manifeste par des douleurs utérines brutales et des métrorragies sans syndrome infectieux.
• B. Le placenta praevia hémorragique se traduit par des métrorragies indolores, sans fièvre ni liquide amniotique fétide.
• C. La pyélonéphrite n'explique pas la sensibilité utérine ni le liquide amniotique malodorant, et s'accompagne typiquement de douleur lombaire et de troubles urinaires.
• E. La listériose ne provoque pas typiquement un liquide amniotique malodorant ni une sensibilité utérine localisée.

Le diagnostic de cholestase intrahépatique gravidique repose sur l'association d'un prurit sans lésion cutanée primitive, à prédominance palmoplantaire et nocturne, et d'une élévation des acides biliaires totaux sériques au-dessus de 10 µmol/L, examen de référence pour ce diagnostic. Les transaminases peuvent être modérément élevées mais ne sont pas spécifiques ni suffisantes pour poser le diagnostic. Cette pathologie expose à un risque de prématurité et surtout de mort fœtale in utero, justifiant une surveillance rapprochée et un traitement par acide ursodésoxycholique, ainsi qu'une discussion de déclenchement selon le terme et le taux d'acides biliaires.

• B. La gamma-glutamyl-transférase est généralement normale dans la cholestase gravidique, ce qui la distingue d'autres causes de cholestase.
• C. Les phosphatases alcalines sont physiologiquement augmentées pendant la grossesse du fait de la fraction placentaire, ce qui les rend peu spécifiques.
• D. La bilirubine totale n'est élevée que dans les formes sévères et n'est pas le marqueur diagnostique de référence.
• E. Les transaminases peuvent être augmentées mais ne constituent pas l'examen diagnostique de référence de la cholestase gravidique.

L'hyperemesis gravidarum sévère avec dénutrition et vomissements prolongés expose à une carence en vitamine B1 (thiamine), pouvant entraîner une encéphalopathie de Gayet-Wernicke, caractérisée par la triade confusion, ataxie et troubles oculomoteurs. Cette complication grave et potentiellement irréversible justifie une supplémentation systématique en thiamine avant toute perfusion de soluté glucosé, car l'apport de glucose sans thiamine préalable peut précipiter ou aggraver l'encéphalopathie. La prévention est essentielle chez toute patiente présentant des vomissements prolongés avec dénutrition.

• A. La myélinolyse centropontine est liée à une correction trop rapide d'une hyponatrémie sévère, pas directement à la carence vitaminique à prévenir.
• C. La neuropathie diabétique est liée à l'hyperglycémie chronique et non à une carence vitaminique aiguë.
• D. Le syndrome de Guillain-Barré est une polyradiculonévrite auto-immune sans lien avec la carence en thiamine de l'hyperemesis.
• E. La sclérose en plaques est une maladie démyélinisante auto-immune indépendante de l'état nutritionnel.

L'absence de sac gestationnel intra-utérin à l'échographie endovaginale alors que le taux de bêta-hCG est supérieur au seuil de visibilité habituel (généralement 1000 à 1500 UI/L), associée à une masse latéro-utérine, est fortement évocatrice d'une grossesse extra-utérine. La douleur pelvienne latéralisée et les métrorragies renforcent cette suspicion diagnostique. Il s'agit d'une urgence diagnostique nécessitant une surveillance rapprochée des bêta-hCG et une prise en charge adaptée (méthotrexate ou chirurgie selon la situation clinique) pour éviter une rupture tubaire hémorragique.

• A. Une fausse couche complète s'accompagne d'une baisse rapide des bêta-hCG et d'un utérus vide sans masse latéro-utérine associée.
• B. Un taux de bêta-hCG à 2200 UI/L devrait normalement s'accompagner d'un sac gestationnel visible en intra-utérin si la grossesse était intra-utérine évolutive.
• C. Un kyste fonctionnel isolé n'explique pas l'absence de sac gestationnel intra-utérin malgré un taux de bêta-hCG significatif.
• E. La grossesse môlaire se traduit par un utérus augmenté de volume avec un aspect échographique hétérogène caractéristique en flocons de neige, et des bêta-hCG très élevés, non latéralisée à l'ovaire.

Le traitement médical par méthotrexate est indiqué en cas de grossesse extra-utérine non compliquée, chez une patiente stable, avec une masse annexielle de moins de 4 cm sans activité cardiaque embryonnaire, un taux de βhCG inférieur à 5000 UI/L, et un épanchement minime ou absent. Le méthotrexate agit comme antifolique en bloquant la prolifération du trophoblaste. La surveillance biologique rapprochée des βhCG (J4, J7) permet de confirmer l'efficacité du traitement. Toutes les conditions de cette observation sont réunies, ce qui rend le traitement médical préférable à la chirurgie.

• A. L'injection in situ n'est pas une pratique standard recommandée en France pour la GEU non compliquée.
• B. La chirurgie conservatrice est réservée aux échecs du traitement médical ou aux contre-indications à celui-ci.
• C. Une surveillance isolée sans traitement n'est proposée qu'en cas de décroissance spontanée des βhCG très faibles, ce qui n'est pas le cas ici.
• E. La chirurgie radicale n'est pas indiquée en première intention chez une patiente stable répondant aux critères du traitement médical.

Le placenta prævia recouvrant, c'est-à-dire recouvrant totalement l'orifice interne du col, constitue une contre-indication absolue à l'accouchement par voie basse en raison du risque majeur d'hémorragie lors de la dilatation cervicale. La césarienne programmée, réalisée avant le déclenchement spontané du travail, est donc l'indication formelle, habituellement planifiée autour de 36 à 38 semaines d'aménorrhée selon les recommandations du Collège national des gynécologues et obstétriciens français. L'absence de saignement actif ni d'urgence immédiate permet une programmation plutôt qu'une intervention en urgence.

• A. Le déclenchement et l'épreuve du travail exposent à un risque hémorragique inacceptable en présence d'un placenta recouvrant.
• B. La voie basse est formellement contre-indiquée en cas de placenta recouvrant en raison du risque hémorragique majeur.
• C. Il n'y a pas d'urgence immédiate en l'absence de saignement actif, une programmation est donc possible.
• E. Le forceps n'a pas sa place puisque la voie basse elle-même est contre-indiquée.

Devant une présentation du siège à terme, la version par manœuvre externe doit être proposée entre 36 et 37 semaines d'aménorrhée en l'absence de contre-indication, afin de tenter de ramener le fœtus en présentation céphalique et ainsi permettre un accouchement par voie basse. Cette manœuvre, réalisée en milieu hospitalier sous surveillance du rythme cardiaque fœtal, a un taux de succès significatif et réduit le recours à la césarienne. Si la version échoue ou est contre-indiquée, la voie d'accouchement (voie basse sous conditions strictes ou césarienne) sera alors discutée selon les critères pelvimétriques et fœtaux.

• A. La césarienne systématique n'est pas la première option tant qu'une version par manœuvre externe n'a pas été tentée.
• B. Le déclenchement en présentation du siège sans tentative préalable de version n'est pas la conduite recommandée en première intention.
• C. Une simple surveillance sans proposer la version fait perdre une fenêtre d'action thérapeutique efficace.
• D. La radiographie du bassin n'a plus sa place dans l'évaluation standard, la pelvimétrie par IRM ou TDM étant préférée si nécessaire.

L'atonie utérine, c'est-à-dire le défaut de contraction et de rétraction du myomètre après la délivrance, est la cause la plus fréquente d'hémorragie du post-partum immédiat, en particulier après un travail prolongé qui favorise l'épuisement musculaire utérin. Le signe clinique caractéristique est un utérus mou et mal rétracté à la palpation abdominale, contrastant avec un globe utérin de sécurité normalement ferme et bien rétracté. La prise en charge immédiate associe massage utérin, utérotoniques et évaluation de la vacuité utérine pour confirmer le diagnostic et écarter une rétention placentaire associée.

• A. La rupture utérine survient le plus souvent en cours de travail, notamment sur utérus cicatriciel, avec douleur et signes de choc plus marqués.
• B. Un trouble constitutionnel de la coagulation est une cause rare, évoquée après exclusion des causes mécaniques plus fréquentes.
• D. La rétention placentaire donnerait plutôt un utérus qui reste gros avec une délivrance incomplète ou retardée, non évoquée ici où la délivrance est dite complète.
• E. Une déchirure cervico-vaginale s'accompagne typiquement d'un utérus bien rétracté et ferme malgré le saignement persistant.

L'ocytocine administrée par voie intraveineuse est l'utérotonique de première intention dans la prise en charge de l'hémorragie du post-partum par atonie utérine, en complément du massage utérin et de la vérification de la vacuité utérine. Elle agit en stimulant les récepteurs ocytociques du myomètre, renforçant la contraction utérine pour obtenir l'hémostase mécanique. En cas d'échec après 15 à 30 minutes malgré une administration bien conduite, le relais est pris par le sulprostone, analogue des prostaglandines E2, en deuxième intention selon les recommandations françaises.

• A. Le misoprostol par voie orale n'est pas le traitement de référence de l'hémorragie du post-partum constituée en France.
• B. La carbétocine est principalement utilisée en prévention de l'hémorragie du post-partum après césarienne, non en traitement curatif de première intention.
• C. Le sulprostone est réservé à la deuxième intention en cas d'échec de l'ocytocine bien conduite.
• E. La méthylergométrine n'est plus utilisée en France dans cette indication en raison de son profil de tolérance cardiovasculaire défavorable.

La délivrance dirigée consiste à administrer de l'ocytocine, de façon systématique, immédiatement après la naissance de l'enfant, généralement au moment du dégagement des épaules ou juste après la naissance, afin de favoriser la contraction utérine et le décollement placentaire rapide. Cette pratique, recommandée de façon systématique quel que soit le mode d'accouchement par voie basse, réduit significativement le risque d'hémorragie du post-partum par atonie utérine. Elle est associée à une surveillance clinique du décollement placentaire avant toute traction contrôlée du cordon.

• B. Le massage utérin externe en prévention s'effectue après la délivrance, pas avant la naissance de l'enfant.
• C. Le misoprostol oral en début de travail n'est pas la méthode de référence de la délivrance dirigée en France.
• D. La traction sur le cordon ne doit être exercée qu'après signes de décollement placentaire, jamais avant, sous peine de complications (inversion utérine).
• E. Le clampage du cordon n'est pas l'élément central de la délivrance dirigée et un délai de clampage retardé est désormais privilégié chez le nouveau-né non compromis.

Le diagnostic d'endométrite du post-partum est clinique : fièvre, douleurs pelviennes, utérus subinvolué et sensible, lochies fétides, typiquement entre J3 et J5. C'est l'infection puerpérale la plus fréquente, favorisée par les touchers vaginaux répétés, la rupture prolongée des membranes ou une révision utérine. Les prélèvements bactériologiques (lochies, hémocultures si fièvre élevée) et l'échographie pelvienne (recherche de rétention) complètent le bilan mais ne doivent pas retarder le traitement antibiotique probabiliste. Le tableau décrit ici est typique et ne comporte pas de signe urinaire ni de signe de complication (thrombophlébite, abcès).

• B. L'infection de la cicatrice périnéale donnerait des signes locaux à ce niveau, non une sensibilité utérine diffuse.
• C. La thrombophlébite pelvienne septique se manifeste par une fièvre persistante malgré une antibiothérapie bien conduite, non évoquée au stade initial.
• D. Une pyélonéphrite s'accompagnerait de signes urinaires et d'une douleur lombaire, absents ici.
• E. Une rétention placentaire franche serait évoquée devant une échographie anormale, non affirmée dans ce tableau fébrile et douloureux.

Le baby blues est transitoire, débute entre J2 et J5 et régresse spontanément avant J10-15 ; sa persistance ou sa réapparition au-delà de cette période oriente vers une dépression du post-partum. Celle-ci associe tristesse persistante, troubles du sommeil non expliqués par le nouveau-né, anorexie et sentiment de culpabilité ou d'incompétence maternelle, sur une durée d'au moins deux semaines. Le dépistage systématique repose sur l'échelle d'Edinburgh (EPDS) lors de l'entretien postnatal précoce. Il n'y a ici ni idées délirantes ni altération du contact avec l'enfant, ce qui écarte une psychose puerpérale.

• B. Le trouble anxieux généralisé ne rend pas compte de la tristesse et de la culpabilité au premier plan, ni du contexte du post-partum.
• C. Le trouble de l'adaptation est un diagnostic d'élimination moins spécifique que la dépression du post-partum dans ce contexte typique.
• D. Le baby blues est transitoire et régresse avant J10-15, ce qui n'est pas le cas ici puisque les symptômes repartent et s'aggravent.
• E. La psychose puerpérale comporte des éléments délirants, une confusion ou une altération du contact avec le nourrisson, absents ici.

L'association tabac et âge supérieur à 35 ans constitue une contre-indication absolue aux contraceptifs œstroprogestatifs, quel que soit le dosage en éthinylestradiol, en raison du risque cardiovasculaire et thromboembolique artériel fortement majoré. La conduite à tenir est d'arrêter l'œstroprogestatif et de proposer une alternative sans œstrogène, comme une contraception microprogestative, un DIU ou une méthode barrière. La diminution du dosage ne supprime pas le risque lié à l'association tabac-âge. Un bilan de thrombophilie n'est pas systématique en l'absence d'antécédent personnel ou familial évocateur.

• B. La contre-indication est formelle à partir de 35 ans chez la fumeuse, indépendamment de la bonne tolérance antérieure.
• C. L'aspirine ne compense pas le risque thromboembolique artériel lié à l'œstrogène chez cette patiente à risque.
• D. Un dosage plus faible d'éthinylestradiol ne lève pas la contre-indication liée à l'association tabac et âge supérieur à 35 ans.
• E. Le bilan de thrombophilie n'est indiqué qu'en présence d'antécédents personnels ou familiaux de thrombose, absents ici.

Le DIU, bien qu'il diminue le risque de grossesse en valeur absolue, modifie la répartition des grossesses survenant malgré sa présence en augmentant la proportion de grossesses extra-utérines par rapport aux grossesses intra-utérines. Toute douleur pelvienne associée à un retard de règles et un test de grossesse positif chez une porteuse de DIU doit faire évoquer en priorité une grossesse extra-utérine jusqu'à preuve du contraire, et impose une échographie pelvienne en urgence avec dosage des β-hCG plasmatiques. Les signes de gravité hémodynamique (tachycardie, hypotension relative) renforcent l'urgence de cette hypothèse.

• A. Une salpingite n'explique pas un test de grossesse positif ; la fièvre et les leucorrhées seraient plus typiques.
• C. Une fausse couche spontanée ne s'accompagne généralement pas d'une douleur strictement unilatérale évoquant une localisation tubaire.
• D. Une expulsion partielle ne rend pas compte du test de grossesse positif ni de la douleur unilatérale brutale.
• E. Une perforation utérine se manifeste en général au moment de la pose, pas à distance avec ce tableau de grossesse.

En France, la stérilisation à visée contraceptive est autorisée chez toute personne majeure, sans condition de parité ni d'âge minimal, à condition qu'elle soit volontaire et exprimée par une personne majeure capable. La loi impose un délai de réflexion d'au moins 4 mois entre la première consultation d'information et la réalisation de l'intervention, ainsi qu'une confirmation écrite de la demande à l'issue de ce délai. L'accord du conjoint ou partenaire n'est pas requis, la décision relevant du seul consentement de la personne concernée.

• A. Il n'existe pas de condition d'âge minimal pour la stérilisation contraceptive chez l'adulte majeur capable.
• B. Aucun avis psychiatrique n'est requis par la loi pour une stérilisation contraceptive chez un adulte capable.
• C. L'absence d'enfant n'est pas un motif légal de refus de la stérilisation contraceptive chez un adulte majeur et capable.
• D. L'accord du conjoint n'est pas une condition légale, la décision appartenant exclusivement à la personne demandeuse.

Une opacité spiculée avec distorsion architecturale correspond à une classification ACR 5 (forte suspicion de malignité, probabilité supérieure à 95 %). La conduite à tenir recommandée devant une image ACR 5 est la réalisation d'une biopsie percutanée (microbiopsie ou macrobiopsie) sous guidage échographique ou stéréotaxique afin d'obtenir une preuve histologique avant toute décision thérapeutique. La chirurgie d'exérèse diagnostique n'est plus la première intention depuis la généralisation des biopsies percutanées. La surveillance n'est pas appropriée devant un ACR 5.

• A. L'IRM peut compléter le bilan mais ne remplace pas la preuve histologique nécessaire devant un ACR 5.
• C. La chirurgie d'exérèse diagnostique d'emblée n'est plus recommandée en première intention, la biopsie percutanée étant moins invasive et tout aussi performante.
• D. Une surveillance à 6 mois est insuffisante devant une image fortement suspecte de malignité.
• E. Une surveillance à 1 an correspond à la conduite à tenir devant une image ACR 3, non ACR 5.

Le fibroadénome est la tumeur bénigne du sein la plus fréquente chez la femme jeune, typiquement avant 30 ans. Il se présente cliniquement comme un nodule mobile, bien limité, de consistance ferme et élastique, indolore, sans adénopathie associée, correspondant à la description classique d'une tumeur bénigne. Le carcinome canalaire infiltrant est rare à cet âge et se présente plutôt comme une masse dure, fixée, parfois associée à une rétraction cutanée ou une adénopathie. Le diagnostic de fibroadénome sera confirmé par l'échographie mammaire, qui montre une masse ovalaire hypoéchogène homogène à grand axe parallèle à la peau.

• A. La tumeur phyllode maligne est rare et se caractérise par une croissance rapide, souvent volumineuse, contrairement à ce nodule stable de petite taille.
• B. Un kyste mammaire simple est habituellement rond, bien limité et peut être sensible, mais il est rare avant 35-40 ans et sa consistance clinique est le plus souvent rénitente, non ferme-élastique.
• C. La mastite granulomateuse se manifeste par une inflammation avec rougeur et douleur, non par un nodule indolore isolé.
• E. Le carcinome canalaire infiltrant est exceptionnel à cet âge et se présente classiquement par une masse dure et fixée, non mobile comme décrit ici.

Le programme national de dépistage organisé du cancer du sein en France s'adresse aux femmes de 50 à 74 ans sans facteur de risque particulier, avec une mammographie bilatérale (deux incidences par sein) tous les 2 ans, associée à une double lecture des clichés. Ce rythme biennal offre le meilleur compromis entre bénéfice (réduction de la mortalité par détection précoce) et risques (surdiagnostic, surtraitement, irradiation). L'IRM mammaire annuelle est réservée aux femmes à haut risque génétique (mutation BRCA1/2) ou aux antécédents de radiothérapie thoracique.

• B. L'échographie mammaire seule n'est pas l'examen de dépistage organisé validé en population générale.
• C. L'IRM mammaire annuelle est réservée aux femmes à haut risque (mutation BRCA, antécédent de radiothérapie thoracique), non à la population générale.
• D. Le dépistage organisé ne débute pas avant 50 ans en population générale et n'est pas annuel.
• E. Le rythme du dépistage organisé est biennal (tous les 2 ans) et non triennal.

Devant tout écoulement mamelonnaire unilatéral, unipore, et surtout séro-sanglant (évocateur de papillome intracanalaire ou de carcinome intracanalaire), l'examen de première intention est la mammographie bilatérale associée à l'échographie mammaire, afin de rechercher une lésion sous-jacente nécessitant une exploration histologique. La cytologie de l'écoulement a une faible sensibilité et ne permet pas d'éliminer une lésion maligne. La galactographie et l'IRM mammaire peuvent être proposées en complément si le bilan initial est négatif mais la clinique reste préoccupante, mais elles ne sont pas l'examen de première intention.

• A. La cytologie de l'écoulement a une faible valeur diagnostique et ne doit pas retarder la réalisation du bilan d'imagerie.
• B. Le dosage de la prolactine est indiqué devant un écoulement bilatéral, multipore, lactescent, évocateur d'une galactorrhée, non devant un écoulement sanglant unilatéral.
• D. La galactographie n'est plus un examen de première intention, elle peut être discutée en complément si la mammographie-échographie est non contributive.
• E. L'IRM mammaire injectée est un examen de seconde intention, réservé aux cas où l'imagerie standard ne retrouve pas de lésion expliquant l'écoulement.

La mastite de l'allaitement, le plus souvent due à Staphylococcus aureus, se traite par la poursuite de l'allaitement (y compris du sein atteint), qui favorise la vidange des canaux galactophores et accélère la guérison, associée à une antibiothérapie orale active sur le staphylocoque (par exemple amoxicilline-acide clavulanique ou pristinamycine en cas d'allergie) pendant 10 jours. L'arrêt de l'allaitement favorise au contraire la stase lactée et aggrave le tableau. En l'absence de collection fluctuante, il n'y a pas d'indication chirurgicale ; un abcès confirmé relèverait d'un drainage, échoguidé de préférence.

• A. La fièvre à 38,8°C et les signes inflammatoires locaux justifient un traitement antibiotique, une simple surveillance expose à l'évolution vers un abcès.
• B. Une hospitalisation avec antibiothérapie intraveineuse n'est pas nécessaire pour une mastite non complexe sans signe de gravité systémique.
• C. Il n'y a pas de collection fluctuante palpable décrite, donc pas d'indication de drainage chirurgical à ce stade.
• E. L'arrêt de l'allaitement est contre-indiqué car il favorise la stase lactée et aggrave l'infection ; l'allaitement doit être poursuivi.

En France, la vaccination contre les papillomavirus humains (HPV) est recommandée chez les filles et les garçons entre 11 et 14 ans, selon un schéma à deux doses de vaccin nonavalent espacées de 6 à 13 mois. Un rattrapage est possible de 15 à 19 ans révolus selon un schéma à trois doses. Cette vaccination vise à prévenir les infections persistantes à HPV oncogènes responsables des lésions précancéreuses et du cancer du col de l'utérus, ainsi que d'autres cancers liés à l'HPV (anus, oropharynx, etc.).

• A. La vaccination ne doit pas être différée, elle est recommandée dès 11 ans et idéalement avant le début de la vie sexuelle.
• B. Une dose unique sans rappel ne correspond pas au schéma vaccinal recommandé en France pour cette tranche d'âge.
• C. Le vaccin bivalent n'est plus celui utilisé en pratique courante en France, et l'intervalle de 2 semaines est insuffisant pour obtenir une immunogénicité optimale.
• E. Le schéma à trois doses est réservé au rattrapage chez les personnes âgées de 15 à 19 ans révolus, pas à la primovaccination entre 11 et 14 ans.

Devant des métrorragies post-ménopausiques, l'échographie pelvienne endovaginale est l'examen de première intention car elle est non invasive, accessible et permet de mesurer l'épaisseur de l'endomètre. Un endomètre fin (généralement inférieur à 4-5 mm) rend le diagnostic de cancer de l'endomètre peu probable, tandis qu'un endomètre épaissi ou hétérogène oriente vers une exploration par hystéroscopie avec biopsies. L'hystéroscopie avec biopsies reste l'examen de référence pour le diagnostic histologique mais est réalisée secondairement, guidée par les données échographiques. Le CA 125 et le frottis cervico-utérin n'ont pas leur place dans ce contexte.

• B. L'IRM est utile pour le bilan d'extension une fois le diagnostic histologique posé, pas en première intention diagnostique.
• C. L'hystéroscopie avec biopsies est l'examen de référence mais se fait après l'échographie qui oriente l'indication.
• D. Le CA 125 n'est pas un marqueur de dépistage ni de diagnostic du cancer de l'endomètre.
• E. Le frottis explore le col utérin et ne permet pas d'explorer l'endomètre.

La théorie de l'ovulation incessante postule que chaque cycle ovulatoire expose l'épithélium ovarien à des microtraumatismes répétés lors de la rupture folliculaire, favorisant des anomalies de réparation cellulaire et la transformation néoplasique. La nullipariré, en augmentant le nombre total de cycles ovulatoires au cours de la vie, augmente ainsi le risque de cancer de l'ovaire. À l'inverse, la multiparité, l'allaitement prolongé et la contraception œstroprogestative diminuent le nombre d'ovulations et sont des facteurs protecteurs. La ligature tubaire bilatérale est également associée à une réduction du risque, par un mécanisme différent lié à la limitation de la diffusion rétrograde de facteurs carcinogènes.

• A. La ligature tubaire bilatérale est associée à une diminution du risque de cancer de l'ovaire.
• C. L'allaitement prolongé suspend l'ovulation et diminue le risque.
• D. La multiparité diminue le nombre de cycles ovulatoires et constitue un facteur protecteur.
• E. La contraception œstroprogestative bloque l'ovulation et est un facteur protecteur reconnu.

Devant une suspicion clinique d'endométriose, l'échographie pelvienne et endovaginale, réalisée par un opérateur entraîné, est l'examen d'imagerie de première intention selon les recommandations du CNGOF et de la HAS. Elle permet de rechercher des endométriomes ovariens, une adénomyose associée et des localisations profondes rétro-cervicales ou vésicales. L'IRM pelvienne est proposée en complément en cas de doute diagnostique ou pour le bilan d'extension préopératoire des formes profondes, mais pas en première intention systématique. La cœlioscopie, autrefois considérée comme l'examen de référence, n'est plus recommandée à visée purement diagnostique et est réservée aux indications thérapeutiques ou aux cas où l'imagerie ne permet pas de conclure.

• A. Le CA 125 n'est ni sensible ni spécifique et n'est pas recommandé pour le diagnostic d'endométriose.
• B. L'hystérosalpingographie explore la perméabilité tubaire et la cavité utérine, elle n'est pas indiquée pour le diagnostic d'endométriose.
• D. La cœlioscopie diagnostique isolée n'est plus recommandée en première intention, l'imagerie non invasive étant privilégiée.
• E. L'IRM est un examen de deuxième intention, complémentaire de l'échographie, pas un examen de première intention systématique.

En première intention, le traitement hormonal de l'endométriose douloureuse repose sur la contraception œstroprogestative, idéalement en prise continue pour obtenir une aménorrhée et supprimer les règles douloureuses, en l'absence de contre-indication. Ce traitement est bien toléré, peu coûteux et peut être poursuivi au long cours. Les agonistes de la GnRH, en induisant une hypo-œstrogénie profonde, sont efficaces mais réservés à la deuxième intention en raison des effets secondaires osseux et climatériques, nécessitant une add-back therapy en cas d'utilisation prolongée. Le danazol n'est plus utilisé en pratique courante en raison de ses effets androgéniques. Les AINS au long cours exposent à des risques digestifs et rénaux et ne traitent pas la maladie sous-jacente.

• B. Le danazol, bien qu'efficace, n'est plus recommandé en première intention en raison de ses effets androgéniques indésirables.
• C. Les AINS soulagent la douleur mais ne constituent pas un traitement de fond et exposent à des effets indésirables en cas d'usage prolongé.
• D. Les agonistes de la GnRH sont efficaces mais réservés à la deuxième intention en raison de leurs effets secondaires osseux et climatériques.
• E. Les antagonistes de la GnRH ne sont pas le traitement hormonal de première intention de l'endométriose en France.

Devant une suspicion clinique de fibrome utérin, l'échographie pelvienne et endovaginale est l'examen de première intention recommandé par le CNGOF. Elle permet de confirmer la présence des myomes, de préciser leur nombre, leur taille et surtout leur localisation (sous-séreuse, interstitielle ou sous-muqueuse), ce qui conditionne la prise en charge thérapeutique. L'IRM pelvienne est réservée aux situations où l'échographie ne permet pas de conclure, notamment en cas d'utérus polymyomateux volumineux ou pour le bilan préopératoire avant myomectomie complexe. L'hystéroscopie est un complément utile pour les myomes sous-muqueux, mais n'est pas l'examen de première intention.

• A. L'hystéroscopie explore spécifiquement la cavité utérine et les myomes sous-muqueux mais n'est pas l'examen de première intention devant une suspicion de fibrome.
• B. L'IRM est un examen de deuxième intention, utile en cas de doute diagnostique ou pour le bilan préopératoire.
• C. L'inhibine B n'a aucune place dans le diagnostic du fibrome utérin.
• E. Le scanner n'a pas d'indication dans le bilan du fibrome utérin.

Devant une aménorrhée secondaire après avoir éliminé une grossesse, le bilan hormonal de première intention associe le dosage de la FSH et de la LH (pour distinguer une origine centrale d'une origine périphérique ovarienne), de la prolactinémie (à la recherche d'une hyperprolactinémie, cause fréquente) et de la TSH (à la recherche d'une dysthyroïdie). Ce bilan permet d'orienter rapidement vers les étiologies les plus fréquentes : insuffisance ovarienne prématurée, aménorrhée hypothalamique fonctionnelle, hyperprolactinémie ou SOPK. Les autres explorations (androgènes, cortisol libre urinaire, AMH) sont demandées de façon ciblée en deuxième intention selon l'orientation clinique initiale.

• A. L'AMH évalue la réserve ovarienne mais n'est pas un dosage de première intention dans ce bilan étiologique.
• B. Le bilan androgénique n'est indiqué qu'en présence de signes d'hyperandrogénie clinique, absents ici.
• D. Un dosage isolé d'œstradiol sans FSH/LH ne permet pas de distinguer une origine centrale d'une origine périphérique.
• E. Le cortisol libre urinaire est demandé en cas de suspicion de syndrome de Cushing, non évoqué dans ce tableau.

Les critères de Rotterdam (2003) définissent le SOPK par la présence d'au moins deux des trois critères suivants : oligo-anovulation (cycles irréguliers ou spanioménorrhée), hyperandrogénie clinique et/ou biologique, et aspect échographique de morphologie ovarienne polykystique. Ici, la patiente présente une oligo-anovulation (cycles irréguliers) et une hyperandrogénie clinique et biologique (hirsutisme, testostérone élevée), ce qui suffit à poser le diagnostic même en l'absence d'anomalie échographique ovarienne. Le diagnostic nécessite par ailleurs l'élimination des diagnostics différentiels (hyperplasie congénitale des surrénales, tumeur sécrétante, hyperprolactinémie, dysthyroïdie).

• A. L'hyperandrogénie seule ne suffit pas, il faut au moins un deuxième critère associé parmi les trois.
• B. L'insulinorésistance n'est pas un critère diagnostique du SOPK selon Rotterdam, bien qu'elle soit fréquemment associée.
• C. L'échographie anormale n'est qu'un des trois critères ; son absence n'exclut pas le diagnostic si les deux autres critères sont présents.
• D. Les critères de Rotterdam exigent au moins deux critères sur trois, pas obligatoirement les trois.

Chez une femme ménopausée symptomatique sans contre-indication, le traitement hormonal de la ménopause associe un œstrogène, de préférence par voie transdermique (gel ou patch) pour limiter le risque thromboembolique veineux par rapport à la voie orale, et un progestatif, idéalement de la progestérone micronisée ou un progestatif proche, pour assurer la protection endométriale chez une femme non hystérectomisée. Cette association est recommandée à la dose minimale efficace et pour la durée la plus courte possible, en réévaluant le rapport bénéfice-risque annuellement. La voie transdermique évite le premier passage hépatique et n'augmente pas le risque de thrombose veineuse contrairement à la voie orale.

• A. L'œstrogène oral seul augmente le risque thromboembolique veineux et expose à un risque de cancer de l'endomètre en l'absence de protection progestative chez une femme non hystérectomisée.
• B. Un progestatif seul ne traite pas efficacement les symptômes vasomoteurs liés à la carence œstrogénique.
• C. La tibolone est une alternative possible mais n'est pas le traitement de première intention et n'a pas le profil de sécurité le mieux établi comparé à l'association œstro-progestative transdermique.
• D. Les phyto-œstrogènes n'ont pas démontré d'efficacité robuste sur les symptômes climatériques et ne constituent pas un traitement de référence.

La salpingite aiguë non compliquée est traitée de façon probabiliste pour couvrir les germes les plus fréquemment impliqués : Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis et les anaérobies et germes du microbiote vaginal. Le schéma recommandé associe une céphalosporine de 3e génération injectable (ceftriaxone) active sur le gonocoque, à la doxycycline active sur Chlamydia trachomatis et à un imidazolé (métronidazole) couvrant les anaérobies, pendant une durée totale de 14 jours pour la doxycycline et le métronidazole. Un relais oral est ensuite adapté aux résultats bactériologiques. Le traitement du ou des partenaires est systématique.

• A. La clindamycine seule ne couvre pas le gonocoque et n'est pas le schéma de première intention dans une forme non compliquée.
• C. L'azithromycine en dose unique traite une infection à Chlamydia non complicée mais est insuffisante pour une salpingite, qui nécessite une couverture plurimicrobienne prolongée.
• D. L'amoxicilline seule ne couvre ni le gonocoque résistant ni Chlamydia trachomatis, pathogène intracellulaire.
• E. La résistance croissante du gonocoque aux fluoroquinolones rend l'ofloxacine en monothérapie inadaptée au traitement probabiliste.

Pour une infection urogénitale basse à Chlamydia trachomatis non complicée chez la femme non enceinte, la doxycycline par voie orale pendant 7 jours est le traitement de première intention recommandé, en raison d'une meilleure efficacité démontrée par rapport à l'azithromycine en dose unique, notamment sur le risque d'échec thérapeutique. Le traitement systématique du ou des partenaires des 2 derniers mois est indispensable pour éviter la réinfection. Un rapport protégé doit être maintenu jusqu'à la fin du traitement et la guérison clinique du couple.

• A. L'azithromycine en dose unique reste une alternative mais n'est plus le traitement de première intention du fait d'un taux d'échec supérieur à la doxycycline.
• C. La ceftriaxone cible le gonocoque et n'est pas active sur Chlamydia trachomatis.
• D. L'amoxicilline n'est pas efficace sur Chlamydia trachomatis, bactérie intracellulaire.
• E. Le métronidazole est actif sur les anaérobies et Trichomonas vaginalis, pas sur Chlamydia trachomatis.

L'association de leucorrhées grisâtres homogènes, d'une odeur de poisson pourri renforcée par le test à la potasse (sniff test positif), d'un pH vaginal supérieur à 4,5 et de l'absence de signes inflammatoires (pas de prurit ni d'érythème) est très évocatrice d'une vaginose bactérienne, liée à un déséquilibre de la flore vaginale avec prolifération de Gardnerella vaginalis et d'anaérobies au détriment des lactobacilles. Le diagnostic clinique repose sur les critères d'Amsel. La confirmation peut se faire par l'examen microscopique à l'état frais montrant des clue cells.

• A. La trichomonase provoque des leucorrhées spumeuses verdâtres malodorantes mais s'accompagne habituellement d'un prurit et d'une inflammation vulvo-vaginale (colpite), absents ici.
• B. La cervicite à Chlamydia est le plus souvent asymptomatique ou associée à des leucorrhées non malodorantes sans odeur particulière au test à la potasse.
• C. La vaginite atrophique survient chez la femme ménopausée par carence œstrogénique et se manifeste par une sécheresse et une fragilité muqueuse, non par des leucorrhées malodorantes.
• E. La candidose se manifeste typiquement par un prurit vulvaire marqué, des leucorrhées blanchâtres grumeleuses et un pH vaginal normal, sans odeur caractéristique.

Le spermogramme avec spermocytogramme, réalisé après 3 jours d'abstinence sexuelle selon les critères de l'OMS, est l'examen de première intention chez l'homme dans le bilan initial d'un couple infertile. Il évalue le volume de l'éjaculat, la concentration, la mobilité et la morphologie des spermatozoïdes, et permet d'orienter vers une cause masculine d'infertilité. En cas d'anomalie, il doit être confirmé par un second spermogramme à distance avant d'envisager des explorations complémentaires plus poussées (caryotype, bilan hormonal, imagerie).

• A. Le bilan hormonal masculin est réservé aux anomalies du spermogramme ou à une suspicion clinique d'hypogonadisme, pas en première intention systématique.
• B. Le caryotype est un examen de seconde intention, réservé aux anomalies sévères du spermogramme (azoospermie, oligospermie extrême).
• D. L'échographie testiculaire n'est indiquée qu'en seconde intention devant une anomalie clinique ou spermiologique.
• E. Le test de migration-survie est un examen de seconde intention réalisé en vue d'une technique d'assistance médicale à la procréation, pas un test de dépistage initial.