QCM EDN de hématologie et cancérologie

L'OMS définit l'anémie par un taux d'hémoglobine inférieur à 13 g/dL chez l'homme adulte et inférieur à 12 g/dL chez la femme adulte non enceinte. Chez cette patiente, l'hémoglobine à 11,5 g/dL est donc inférieure au seuil féminin, ce qui permet d'affirmer le diagnostic positif d'anémie sans attendre d'autres examens. Le diagnostic positif repose uniquement sur le taux d'hémoglobine, indépendamment de l'hématocrite ou du VGM qui orientent ensuite vers l'étiologie. Le VGM à 88 fL est normal (normocytaire), ce qui n'empêche pas le diagnostic d'anémie.

• A. 11,5 g/dL est inférieur au seuil de 12 g/dL retenu par l'OMS chez la femme non enceinte, ce n'est donc pas une valeur normale.
• B. Le diagnostic positif d'anémie repose sur le seul taux d'hémoglobine ; la ferritine intervient dans l'étape étiologique, pas dans l'étape diagnostique.
• D. La polyglobulie se définit par un taux d'hémoglobine ou un hématocrite élevés, à l'inverse de ce qui est observé ici.
• E. Le VGM est ici normal (88 fL) et l'hémoglobine est basse, ce qui définit une anémie normocytaire et non une microcytose isolée.

La ferritinémie basse (inférieure à 20 µg/L chez l'adulte) est le marqueur le plus spécifique et le plus sensible de la carence en fer car elle reflète directement les réserves martiales de l'organisme. L'association à un fer sérique bas, un coefficient de saturation de la transferrine abaissé (normalement entre 20 et 40 %) et une capacité totale de fixation de la transferrine augmentée (élévation compensatrice du nombre de récepteurs) confirme le diagnostic de carence martiale. Dans l'anémie inflammatoire, la ferritine est normale ou augmentée car elle se comporte comme une protéine de l'inflammation, ce qui permet de différencier les deux situations. Ce bilan complet est l'examen de référence pour affirmer une carence martiale avant toute supplémentation.

• A. L'anémie inflammatoire s'accompagne d'une ferritinémie normale ou élevée, à l'inverse de ce qui est observé ici.
• B. L'anémie sidéroblastique s'accompagne typiquement d'une ferritine normale ou élevée avec surcharge en fer médullaire.
• C. La carence en vitamine B12 donne une anémie macrocytaire et ne modifie pas le bilan martial.
• E. La thalassémie mineure s'accompagne d'un bilan martial normal ou d'une surcharge, pas d'une ferritine effondrée.

Chez l'homme adulte et chez la femme ménopausée, toute carence martiale impose une recherche étiologique systématique car la cause la plus fréquente est une spoliation digestive chronique, parfois liée à une néoplasie digestive. Les recommandations françaises préconisent la réalisation conjointe d'une endoscopie œso-gastro-duodénale et d'une coloscopie, même en l'absence de symptômes digestifs ou de saignement extériorisé, afin d'éliminer une cause tumorale ou une pathologie inflammatoire du tube digestif. Une supplémentation sans bilan étiologique ferait courir le risque de méconnaître un cancer digestif. La recherche de sang occulte dans les selles n'est pas recommandée dans ce contexte car sa négativité n'élimine pas une lésion et elle retarderait l'exploration endoscopique.

• A. La recherche de sang occulte dans les selles n'est pas recommandée en première intention chez l'adulte carencé en fer, qui doit bénéficier directement d'une exploration endoscopique complète.
• C. Le myélogramme n'a pas d'indication ici, la carence martiale périphérique est déjà confirmée par la ferritinémie.
• D. Une supplémentation isolée sans bilan étiologique expose au risque de méconnaître une cause digestive grave, notamment néoplasique.
• E. Le dosage des folates et de la vitamine B12 n'est pas indiqué puisque le bilan martial confirme déjà une carence en fer, mécanisme distinct.

Dans l'anémie inflammatoire, le fer est séquestré dans le système réticulo-endothélial sous l'effet de l'hepcidine, dont la synthèse hépatique est stimulée par l'interleukine-6 au cours de l'inflammation chronique. Ceci explique la baisse du fer sérique et du coefficient de saturation de la transferrine, contrastant avec une ferritinémie normale ou élevée puisque la ferritine est elle-même une protéine de l'inflammation et que les réserves en fer ne sont pas déplétées. La capacité totale de fixation de la transferrine est caractéristiquement diminuée, à l'inverse de la carence martiale où elle est augmentée. L'élévation de la CRP à 65 mg/L dans un contexte de maladie inflammatoire chronique connue conforte ce diagnostic.

• A. L'hémochromatose génétique se traduit par une ferritinémie très élevée avec un coefficient de saturation de la transferrine augmenté, profil opposé à celui présenté.
• B. La carence martiale s'accompagne d'une ferritinémie basse et d'une capacité totale de fixation de la transferrine augmentée, à l'inverse du profil observé.
• C. L'anémie mégaloblastique se caractérise par une macrocytose marquée, non retrouvée avec un VGM à 82 fL.
• E. L'anémie hémolytique auto-immune ne modifie pas le bilan martial de cette façon et s'accompagne de signes d'hémolyse biologique absents ici.

La maladie de Biermer est une gastrite auto-immune atrophique fundique responsable d'une carence en vitamine B12 par défaut d'absorption, la vitamine B12 nécessitant le facteur intrinsèque sécrété par les cellules pariétales gastriques pour être absorbée dans l'iléon terminal. La recherche d'anticorps anti-facteur intrinsèque est l'examen le plus spécifique pour confirmer ce mécanisme auto-immun, bien que de sensibilité imparfaite, et s'associe souvent à la recherche d'anticorps anti-cellules pariétales gastriques. L'homocystéine et l'acide méthylmalonique sont élevés en cas de carence en B12 mais ne renseignent pas sur son étiologie. Le diagnostic de maladie de Biermer peut être complété par une fibroscopie gastrique avec biopsies à la recherche d'une gastrite atrophique fundique.

• B. L'acide méthylmalonique est un marqueur de carence en vitamine B12 mais n'oriente pas vers son étiologie auto-immune.
• C. Le dosage des folates explore une carence distincte et n'a pas d'intérêt pour confirmer une maladie de Biermer.
• D. Le myélogramme avec coloration de Perls explore les réserves médullaires en fer, non la cause de la carence en B12.
• E. L'homocystéine est élevée en cas de carence en vitamine B12 ou en folates mais ne permet pas d'en déterminer la cause.

Les folates sont indispensables à la synthèse des bases puriques et pyrimidiques ainsi qu'à la méthylation de l'ADN, processus essentiels à la division cellulaire rapide du tissu neural embryonnaire au cours des premières semaines de grossesse. Une carence en folates en début de grossesse est directement associée à un risque accru d'anomalies de fermeture du tube neural, notamment le spina bifida et l'anencéphalie, ce qui justifie la supplémentation systématique périconceptionnelle en acide folique. Les autres propositions ne sont pas des complications classiquement rattachées à la carence en folates. La carence en folates peut également entraîner une anémie mégaloblastique maternelle, mais la question porte sur la conséquence fœtale majeure à redouter.

• A. L'hypothyroïdie congénitale n'est pas liée à une carence en folates mais à des causes thyroïdiennes ou iodées.
• B. La thrombopénie néonatale n'est pas une conséquence classique de la carence maternelle en folates.
• C. Les hémoglobinopathies fœtales sont d'origine génétique et ne sont pas liées à une carence en folates.
• D. Le retard de croissance intra-utérin par insuffisance vasculaire placentaire relève d'autres mécanismes, notamment vasculaires ou hypertensifs.

L'hémolyse correspond à une destruction accélérée des globules rouges, libérant de l'hémoglobine qui est dégradée en bilirubine libre, ce qui explique l'hyperbilirubinémie non conjuguée et l'ictère. L'haptoglobine, protéine qui capte l'hémoglobine libérée, est consommée et effondrée, tandis que les LDH, libérées par la lyse des globules rouges, sont augmentées. La réticulocytose à 320 000/mm³ traduit la réponse médullaire compensatrice normale à la destruction périphérique des globules rouges, confirmant le caractère régénératif de cette anémie. Cette triade bilirubine libre élevée, haptoglobine basse et LDH élevées associée à une réticulocytose constitue le profil biologique caractéristique de l'hémolyse.

• A. L'inflammation chronique ne provoque pas d'effondrement de l'haptoglobine ni d'élévation des LDH de ce type.
• B. La carence martiale ne modifie pas l'haptoglobine, la bilirubine ou les LDH et s'accompagne d'une anémie arégénérative microcytaire.
• C. Une insuffisance médullaire s'accompagne d'une réticulocytopénie et ne modifie pas l'haptoglobine ni la bilirubine de cette façon.
• E. La cholestase extra-hépatique élève la bilirubine conjuguée associée aux phosphatases alcalines et aux gamma-GT, profil différent de celui décrit.

L'association d'une anémie régénérative (réticulocytes élevés), d'un syndrome d'hémolyse (bilirubine libre augmentée, haptoglobine basse) et d'un test de Coombs direct positif signe une hémolyse d'origine immunologique, c'est-à-dire une anémie hémolytique auto-immune. Le Coombs direct détecte la fixation d'anticorps ou de complément à la surface des globules rouges, ce qui est le mécanisme causal dans cette pathologie. Les autres causes d'hémolyse (corpusculaires ou mécaniques) ont un Coombs direct négatif.

• B. L'anémie ferriprive est microcytaire et arégénérative, sans hémolyse ni Coombs positif.
• C. La microangiopathie thrombotique donne une hémolyse mécanique avec schizocytes, le Coombs direct est négatif.
• D. Le déficit en G6PD donne une hémolyse déclenchée par un facteur oxydant, avec un Coombs direct négatif.
• E. La sphérocytose héréditaire est une hémolyse corpusculaire constitutionnelle, le Coombs direct est négatif.

Devant toute thrombopénie découverte sur un hémogramme, la première étape est d'éliminer une fausse thrombopénie liée à l'agglutination plaquettaire induite par l'EDTA, artefact fréquent et sans conséquence clinique. Cette vérification se fait par un contrôle de la numération sur tube citraté ou par examen du frottis sanguin, qui confirme ou infirme la réalité de la thrombopénie avant d'engager toute exploration ou traitement. Ce n'est qu'après confirmation d'une véritable thrombopénie que l'enquête étiologique (centrale ou périphérique) est poursuivie.

• A. La transfusion plaquettaire n'est pas justifiée en l'absence de syndrome hémorragique et avant même la confirmation du chiffre plaquettaire.
• B. La recherche d'anticorps anti-plaquettes n'est pas l'étape initiale et a une valeur diagnostique limitée, elle intervient après confirmation de la thrombopénie.
• D. Aucun traitement ne doit être débuté avant confirmation de la thrombopénie et identification de sa cause.
• E. Le myélogramme n'est indiqué qu'après confirmation de la thrombopénie et en présence de signes d'appel orientant vers une cause centrale.

Le traitement de première ligne du purpura thrombopénique immunologique symptomatique, avec thrombopénie profonde et syndrome hémorragique cutanéo-muqueux, repose sur la corticothérapie par prednisone à dose standard (1 mg/kg/jour), parfois associée aux immunoglobulines polyvalentes intraveineuses en cas d'hémorragie sévère ou de nécessité de remontée plaquettaire rapide. Les corticoïdes agissent en diminuant la production d'auto-anticorps et la destruction splénique des plaquettes opsonisées. Les autres traitements (rituximab, splénectomie, agonistes du récepteur de la thrombopoïétine) sont réservés aux formes chroniques ou réfractaires après échec de la corticothérapie.

• A. L'eltrombopag est un agoniste du récepteur de la thrombopoïétine réservé aux formes chroniques après échec des traitements de première ligne.
• B. Le rituximab est un traitement de deuxième ligne, réservé aux formes chroniques ou réfractaires à la corticothérapie.
• C. La splénectomie est un traitement de deuxième ou troisième ligne, envisagé après échec des traitements médicaux dans les formes chroniques.
• E. Le danazol n'est pas un traitement de première intention et est utilisé dans certaines formes réfractaires.

La maladie de Willebrand est le trouble constitutionnel de l'hémostase le plus fréquent et résulte d'un déficit quantitatif ou qualitatif du facteur Willebrand (VWF). Le VWF stabilise le facteur VIII circulant et assure l'adhésion plaquettaire au sous-endothélium ; son déficit allonge donc le TCA (voie intrinsèque, via la baisse du facteur VIII) tout en laissant le TP normal (voie extrinsèque non affectée). La numération plaquettaire est normale car il ne s'agit pas d'une thrombopénie. Le diagnostic de confirmation repose sur le dosage du facteur Willebrand antigène, de son activité (cofacteur de la ristocétine) et du facteur VIII.

• A. Ce profil évoque un déficit en facteur VII (voie extrinsèque), non compatible avec le tableau hémorragique muco-cutané décrit.
• C. Un temps de thrombine allongé isolé oriente vers une anomalie du fibrinogène ou la présence d'héparine, non vers la maladie de Willebrand.
• D. Une thrombopénie associée à une hypofibrinogénémie oriente vers une CIVD, non vers une maladie constitutionnelle de l'hémostase.
• E. Un allongement combiné du TCA et du TP avec D-dimères élevés oriente vers une coagulopathie de consommation, pas vers un trouble constitutionnel isolé.

Un TCA allongé isolé avec TP et plaquettes normaux chez un garçon avec hémarthrose et antécédent familial évocateur d'une transmission liée à l'X oriente fortement vers une hémophilie A (déficit en facteur VIII) ou B (déficit en facteur IX). L'étape clé est le dosage spécifique de ces deux facteurs, qui permet à la fois de poser le diagnostic et de déterminer la sévérité (taux de facteur), élément essentiel pour la prise en charge thérapeutique. Le contexte clinique (hémarthrose, sexe masculin, hérédité maternelle) est très spécifique de l'hémophilie.

• A. Les facteurs VII et V appartiennent à la voie extrinsèque et commune, non explorés par le TCA isolé allongé.
• B. Le fibrinogène normal et l'absence de contexte de consommation rendent peu pertinente la recherche d'une CIVD ici.
• C. Le temps de saignement et le facteur Willebrand sont utiles si une anomalie plaquettaire ou un Willebrand est suspecté, mais le tableau ici (hémarthrose, hérédité liée à l'X) oriente vers l'hémophilie.
• D. Un anticoagulant circulant lupique est recherché en l'absence de contexte hémorragique évocateur ou en présence d'un contexte auto-immun, non dans ce tableau typique d'hémophilie familiale.

La CIVD associe, dans un contexte déclenchant (ici sepsis sévère), une thrombopénie de consommation, un allongement du TP (baisse des facteurs de coagulation consommés), une hypofibrinogénémie et une élévation des D-dimères traduisant la fibrinolyse secondaire à la coagulation diffuse intravasculaire. Les schizocytes peuvent être présents par fragmentation mécanique des hématies dans la microcirculation obstruée par les microthrombi de fibrine. Le score de l'ISTH (plaquettes, D-dimères, TP, fibrinogène) permet de confirmer le diagnostic de CIVD patente dans ce contexte septique.

• A. Le SHU associe une thrombopénie et des schizocytes mais le TP et le fibrinogène restent typiquement normaux, contrairement au tableau décrit.
• B. L'insuffisance hépatocellulaire aiguë peut abaisser le TP et le fibrinogène mais ne s'accompagne pas typiquement de D-dimères très élevés ni du contexte septique aigu décrit.
• D. La TIH se manifeste par une thrombopénie sous héparine avec un risque thrombotique, non par une consommation globale des facteurs de coagulation et du fibrinogène.
• E. Le purpura thrombopénique immunologique ne s'accompagne ni d'allongement du TP ni d'hypofibrinogénémie ni de contexte septique déclenchant.

En l'absence d'hémorragie, la conduite devant un surdosage en AVK dépend du niveau d'INR. Pour un INR entre 4 et 6 sans saignement, les recommandations françaises préconisent de sauter une prise d'AVK, sans administration systématique de vitamine K, puis de recontrôler l'INR. L'administration de vitamine K ou de concentré de complexe prothrombinique est réservée aux INR plus élevés (supérieur à 6) ou aux situations hémorragiques, afin d'éviter une correction excessive exposant à un risque thrombotique de rebond.

• A. Poursuivre à la même dose sans adaptation expose à un risque hémorragique persistant alors que l'INR est supra-thérapeutique.
• B. Une dose curative élevée de vitamine K n'est pas indiquée à ce niveau d'INR sans saignement et expose à un rebond thrombotique par sur-correction.
• C. La transfusion de plasma frais congelé n'est pas indiquée en l'absence d'hémorragie active et n'est pas le traitement de référence du surdosage en AVK.
• D. Le concentré de complexe prothrombinique est réservé aux hémorragies graves sous AVK, non à un surdosage asymptomatique modéré.

Le rivaroxaban est un inhibiteur direct du facteur Xa. En cas d'hémorragie grave, l'antidote spécifique recommandé lorsqu'il est disponible est l'andexanet alfa, une protéine recombinante leurre qui se lie au rivaroxaban (ou à l'apixaban) et neutralise son activité anti-Xa. À défaut de disponibilité de cet antidote, un concentré de complexe prothrombinique non spécifique peut être utilisé. La vitamine K et la protamine sont inefficaces sur les anticoagulants oraux directs, qui n'agissent pas sur la voie vitamine K-dépendante ni comme l'héparine.

• A. L'acide tranexamique peut être adjuvant mais ne remplace pas l'antidote spécifique en cas d'hémorragie grave sous anti-Xa direct.
• B. La protamine neutralise l'héparine non fractionnée, elle est inactive sur les anticoagulants oraux directs.
• C. La vitamine K est l'antidote des AVK, inefficace sur les inhibiteurs directs du facteur Xa comme le rivaroxaban.
• D. Le plasma frais congelé seul n'apporte pas d'antidote spécifique et ne corrige pas efficacement l'effet anti-Xa du rivaroxaban.

Devant une thrombose veineuse non provoquée chez une personne jeune avec antécédent familial, la recherche d'une thrombophilie constitutionnelle est justifiée et comprend notamment la mutation du facteur V Leiden (résistance à la protéine C activée), la mutation du gène de la prothrombine (facteur II G20210A), ainsi que les déficits en protéine C, protéine S et antithrombine. Le facteur V Leiden est la cause héréditaire de thrombophilie la plus fréquente en population caucasienne et augmente le risque thromboembolique veineux par résistance de ce facteur à l'inactivation par la protéine C activée.

• A. Le transcrit BCR-ABL1 est spécifique de la leucémie myéloïde chronique, sans rapport avec le bilan de thrombophilie.
• C. Un anticorps anti-facteur VIII caractérise l'hémophilie acquise, pathologie hémorragique sans lien avec la thrombophilie.
• D. La mutation JAK2 V617F est recherchée dans les syndromes myéloprolifératifs, pas dans le bilan de thrombophilie veineuse constitutionnelle standard.
• E. Un déficit en facteur VIII est un trouble de l'hémostase hémorragique et non un facteur de risque de thrombose veineuse.

La leucémie myéloïde chronique est caractérisée par la translocation réciproque t(9;22)(q34;q11), qui juxtapose le gène BCR du chromosome 22 au gène ABL1 du chromosome 9, formant le chromosome Philadelphie et le gène de fusion BCR-ABL1. Ce gène code une protéine de fusion à activité tyrosine kinase constitutivement activée, indépendante de toute régulation physiologique, qui stimule la prolifération et inhibe l'apoptose des précurseurs myéloïdes. Cette anomalie moléculaire est la cible thérapeutique des inhibiteurs de tyrosine kinase (imatinib et dérivés), pierre angulaire du traitement.

• A. La délétion du chromosome 5 (del5q) est associée à un sous-type de syndrome myélodysplasique, pas à la leucémie myéloïde chronique.
• B. La mutation JAK2 V617F est caractéristique des syndromes myéloprolifératifs BCR-ABL négatifs comme la polyglobulie de Vaquez, non de la LMC.
• C. La trisomie 8 est une anomalie cytogénétique additionnelle possible dans diverses hémopathies myéloïdes mais n'est pas le mécanisme causal de la LMC.
• E. La translocation t(15;17) avec le gène PML-RARA est spécifique de la leucémie aiguë promyélocytaire, une leucémie aiguë et non chronique.

La leucémie myéloïde chronique en phase chronique repose sur un traitement ciblé par inhibiteur de tyrosine kinase de première génération tel que l'imatinib, qui bloque l'activité tyrosine kinase constitutive de la protéine de fusion BCR-ABL1. Ce traitement permet d'obtenir une réponse hématologique puis moléculaire profonde chez la majorité des patients, avec une survie proche de celle de la population générale. L'hydroxyurée n'est utilisée qu'en traitement d'attente le temps d'obtenir la confirmation cytogénétique. L'allogreffe est réservée aux échecs des inhibiteurs de tyrosine kinase ou aux phases avancées.

• B. L'allogreffe n'est indiquée qu'en cas d'échec des inhibiteurs de tyrosine kinase ou de transformation aiguë.
• C. L'interféron alpha a été supplanté par les inhibiteurs de tyrosine kinase, plus efficaces et mieux tolérés.
• D. La cytarabine à forte dose est un traitement d'induction des leucémies aiguës, non de la LMC en phase chronique.
• E. L'hydroxyurée est un traitement cytoréducteur d'attente, non un traitement de fond de la LMC.

Le syndrome myélodysplasique se définit par une ou plusieurs cytopénies périphériques chroniques associées à une dysplasie portant sur une ou plusieurs lignées myéloïdes à l'examen de la moelle osseuse, après avoir éliminé une cause carentielle ou toxique. Chez le sujet âgé, la présentation typique associe anémie macrocytaire, neutropénie et/ou thrombopénie avec anomalies morphologiques comme les neutrophiles hypogranuleux observés ici. La blastose médullaire supérieure à 20 % définit la transformation en leucémie aiguë myéloïde et non le syndrome myélodysplasique lui-même.

• A. L'hyperleucocytose avec myélémie équilibrée oriente vers un syndrome myéloprolifératif, non vers un syndrome myélodysplasique qui est cytopéniant.
• C. Une moelle pauvre évoque plutôt une aplasie médullaire, à distinguer du syndrome myélodysplasique hypoplasique qui reste rare.
• D. L'hypergammaglobulinémie monoclonale oriente vers une gammapathie ou un myélome, non vers un syndrome myélodysplasique.
• E. Une blastose supérieure à 20 % signe la transformation en leucémie aiguë myéloïde, dépassant le cadre du syndrome myélodysplasique.

Ce tableau associe fièvre, syndrome anémique, syndrome hémorragique par thrombopénie et neutropénie profonde avec blastes circulants, évoquant une leucémie aiguë et une insuffisance médullaire potentiellement engageant le pronostic vital à court terme par infection ou hémorragie. L'hospitalisation en urgence permet la réalisation rapide d'un myélogramme pour confirmer le diagnostic, caractériser la leucémie par cytologie, cytogénétique et biologie moléculaire, et organiser la prise en charge des complications (transfusions, antibiothérapie probabiliste en cas de neutropénie fébrile). Tout retard expose à un risque vital immédiat, ce qui justifie l'urgence absolue de l'hospitalisation.

• A. Différer la biopsie retarderait dangereusement le diagnostic et la prise en charge d'une pathologie à risque vital immédiat.
• C. Une antibiothérapie ambulatoire est inadaptée devant une neutropénie fébrile sévère, qui impose une hospitalisation en urgence.
• D. Une transfusion ne peut être réalisée en ambulatoire dans ce contexte d'urgence hématologique nécessitant une évaluation globale hospitalière.
• E. Une corticothérapie empirique sans diagnostic précis est dangereuse et peut compromettre l'analyse cytologique ultérieure.

La leucémie aiguë promyélocytaire est classiquement associée à une coagulation intravasculaire disséminée, liée à la libération par les promyélocytes anormaux de facteur tissulaire et d'autres substances procoagulantes activant massivement la cascade de la coagulation. Cela se traduit par une consommation des facteurs de coagulation et du fibrinogène, avec effondrement du taux de prothrombine, hypofibrinogénémie et élévation des D-dimères traduisant une fibrinolyse associée. Cette complication hémorragique grave justifie l'administration précoce d'acide tout-trans-rétinoïque et la correction des anomalies de l'hémostase dès la suspicion diagnostique.

• A. Un déficit constitutionnel serait connu de longue date et ne rendrait pas compte de l'altération globale de la coagulation.
• B. Un surdosage en antivitamine K abaisse le taux de prothrombine mais n'explique pas l'hypofibrinogénémie ni l'élévation des D-dimères.
• C. L'hémophilie acquise se caractérise par un allongement isolé du TCA sans hypofibrinogénémie ni élévation majeure des D-dimères.
• D. Une thrombopénie périphérique isolée n'explique pas l'effondrement du fibrinogène et du taux de prothrombine observés ici.

La prévention du syndrome de lyse tumorale, particulièrement redouté dans les hémopathies à forte masse tumorale comme cette leucémie aiguë lymphoblastique hyperleucocytaire, repose sur une hyperhydratation intraveineuse pour maintenir une diurèse abondante et favoriser l'élimination rénale des produits de lyse cellulaire, associée à la rasburicase qui dégrade l'acide urique en allantoïne plus soluble. Cette prise en charge doit être débutée avant ou en même temps que la chimiothérapie chez les patients à haut risque. L'allopurinol, moins puissant et d'action retardée, est réservé aux situations à risque faible ou intermédiaire.

• A. La restriction hydrique est contre-indiquée car elle favorise la précipitation intratubulaire des produits de lyse et aggrave le risque rénal.
• B. L'alcalinisation systématique n'est plus recommandée car elle favorise la précipitation de phosphate de calcium.
• C. L'allopurinol seul, sans hydratation, est insuffisant chez un patient à haut risque de lyse tumorale et son action est plus lente que la rasburicase.
• D. La transfusion plaquettaire systématique n'a pas d'indication préventive dans le syndrome de lyse tumorale en l'absence de thrombopénie symptomatique.

Le diagnostic de leucémie lymphoïde chronique repose sur l'immunophénotypage des lymphocytes sanguins par cytométrie en flux, qui met en évidence une population monoclonale de lymphocytes B exprimant le score de Matutes caractéristique associant CD5, CD23, CD19 et une faible expression des immunoglobulines de surface. Cet examen, réalisé sur simple prélèvement sanguin, est suffisant pour poser le diagnostic dès que la lymphocytose B monoclonale dépasse 5 G/L, sans nécessiter de biopsie médullaire ni d'imagerie. La biopsie ostéomédullaire n'est indiquée qu'en cas de cytopénie associée pour en préciser le mécanisme.

• A. Le caryotype médullaire conventionnel n'est pas l'examen de première intention, le prélèvement sanguin étant suffisant pour le diagnostic.
• B. La biopsie ostéomédullaire n'est pas nécessaire au diagnostic initial et n'est réalisée qu'en cas de cytopénie associée pour en déterminer la cause.
• C. Le scanner n'est pas indispensable au diagnostic, qui repose sur l'analyse sanguine, et sert surtout au bilan d'extension si besoin.
• E. L'électrophorèse des protéines explore une éventuelle hypogammaglobulinémie associée mais ne permet pas d'affirmer le diagnostic.

L'association d'une adénopathie superficielle indolore persistante, de signes généraux (fièvre, sudations nocturnes, amaigrissement) et de la présence à l'histologie de cellules de Sternberg, grandes cellules binucléées à nucléoles éosinophiles proéminents entourées d'un infiltrat inflammatoire polymorphe, est caractéristique du lymphome de Hodgkin. Ces cellules tumorales dérivent de lymphocytes B du centre germinatif ayant perdu leur phénotype B habituel et expriment typiquement CD30 et CD15. Le diagnostic doit être confirmé par l'immunohistochimie sur la biopsie ganglionnaire avant de réaliser le bilan d'extension.

• A. La mononucléose infectieuse touche surtout l'adolescent et l'adulte jeune avec syndrome pseudo-grippal, mais ne donne pas ce type histologique à la biopsie.
• C. Une métastase ganglionnaire de carcinome montrerait des cellules épithéliales atypiques organisées, non des cellules de Sternberg.
• D. La tuberculose ganglionnaire donne une nécrose caséeuse avec granulome épithélioïde et cellules géantes de Langhans, non des cellules de Sternberg.
• E. Le lymphome diffus à grandes cellules B présente une prolifération monomorphe de grandes cellules B, sans cellules de Sternberg ni infiltrat inflammatoire polymorphe caractéristique.

La TEP-TDM au 18-FDG corps entier est l'examen de référence pour le bilan d'extension initial des lymphomes malins non hodgkiniens avidité confirmée pour le FDG (dont le lymphome diffus à grandes cellules B), car elle permet une classification selon la classification de Lugano, modifiant la stadification et la stratégie thérapeutique par rapport au scanner seul. Elle remplace désormais la biopsie ostéomédullaire systématique dans ce contexte, celle-ci n'étant indiquée qu'en cas de TEP négative avec forte suspicion d'atteinte médullaire ou de discordance clinico-biologique. Le bilan comprend également une biologie (NFS, LDH, bêta-2-microglobuline), une sérologie VIH, VHB, VHC et une échographie cardiaque avant anthracyclines.

• A. La scintigraphie osseuse n'a pas d'indication dans le bilan d'extension d'un lymphome.
• B. L'échographie abdominale est insuffisante et non standardisée pour la stadification d'un lymphome.
• C. La biopsie ostéomédullaire systématique n'est plus requise en première intention depuis la généralisation de la TEP-TDM pour les lymphomes FDG-avides.
• D. L'IRM corps entier n'est pas l'examen de référence dans cette indication.

Le diagnostic de myélome multiple symptomatique repose sur la présence d'une plasmocytose médullaire clonale supérieure ou égale à 10 % et d'au moins un critère CRAB (hyperCalcémie, insuffisance Rénale, Anémie, lésions osseuses lytiques - Bone). Ici, la patiente cumule une hypercalcémie à 2,85 mmol/L, une insuffisance rénale avec clairance à 38 mL/min, une anémie à 9,8 g/dL et une lyse osseuse vertébrale, associées à un pic monoclonal IgG kappa et à 18 % de plasmocytes médullaires. La présence d'au moins un critère CRAB distingue le myélome symptomatique du myélome indolent ou de la MGUS, qui ne comportent par définition aucun critère CRAB.

• A. La MGUS se définit par un pic monoclonal inférieur à 30 g/L, une plasmocytose médullaire inférieure à 10 % et l'absence de critère CRAB, ce qui n'est pas le cas ici.
• C. L'amylose AL isolée ne rend pas compte de la lyse osseuse ni de la plasmocytose médullaire à 18 %.
• D. Le myélome indolent ne comporte par définition aucun critère CRAB, contrairement à cette patiente qui en présente quatre.
• E. La maladie de Waldenström correspond à une prolifération lymphoplasmocytaire sécrétant une IgM, non une IgG.

Devant une hypercalcémie maligne sévère et symptomatique (calcémie corrigée à 3,6 mmol/L avec confusion et déshydratation), la première mesure est la réhydratation par sérum salé isotonique à 0,9 % afin de restaurer la volémie, corriger la déshydratation extracellulaire qui aggrave l'hypercalcémie, et favoriser la calciurèse. Les bisphosphonates intraveineux sont ensuite administrés après correction de la volémie et avec prudence en cas d'insuffisance rénale, car ils sont contre-indiqués si la clairance est trop basse sans adaptation de dose. La calcitonine a un effet hypocalcémiant rapide mais transitoire et n'est pas le traitement de première intention en monothérapie. L'hémodialyse n'est réservée qu'aux formes très sévères avec insuffisance rénale majeure ou signes de gravité cardiaque ne répondant pas au traitement médical initial.

• B. L'hémodialyse n'est indiquée qu'en cas d'échec du traitement médical ou de signes de gravité réfractaires.
• C. Le bisphosphonate intraveineux doit être administré après correction de la volémie, et sa posologie doit être adaptée à la fonction rénale.
• D. La corticothérapie orale n'est pas le traitement de première intention de l'hypercalcémie maligne aiguë sévère.
• E. La calcitonine a un effet hypocalcémiant rapide mais bref et n'est pas le traitement initial de référence.

Le caractère ferme, dur et surtout fixé aux plans profonds (ou cutanés) est l'élément clinique le plus spécifiquement évocateur de malignité d'une adénopathie, car il traduit une infiltration tumorale dépassant la capsule ganglionnaire. Une adénopathie inflammatoire ou infectieuse est classiquement souple, mobile et sensible, alors qu'une adénopathie maligne (métastatique ou lymphomateuse) est dure, indolore et peut adhérer aux structures voisines. La taille supérieure à 1 à 2 cm, la persistance au-delà de 3 à 4 semaines et les signes généraux (fièvre, sueurs nocturnes, amaigrissement) sont des arguments d'orientation mais moins spécifiques que le caractère fixé à l'examen.

• A. Les sueurs nocturnes orientent vers un syndrome tumoral ou une cause générale mais ne sont pas un signe d'examen local de malignité.
• B. Une taille supérieure à 2 cm est un argument d'orientation mais moins spécifique que la consistance et la fixité.
• C. L'absence de porte d'entrée infectieuse oriente contre une cause réactionnelle mais n'est pas en soi un signe de malignité.
• E. Le caractère indolore peut se voir aussi bien dans certaines adénites chroniques que dans la malignité, il est moins discriminant que la fixité.

Toute fièvre supérieure ou égale à 38,3 °C chez un patient neutropénique (polynucléaires neutrophiles inférieurs à 0,5 x 10⁹/L) post-chimiothérapie est une urgence thérapeutique imposant une antibiothérapie probabiliste intraveineuse à large spectre après réalisation d'hémocultures, sans attendre les résultats microbiologiques. Le choix se porte classiquement sur une bêta-lactamine à large spectre active sur le Pseudomonas aeruginosa (par exemple pipéracilline-tazobactam ou céfépime), administrée dans l'heure suivant l'arrivée. Le G-CSF n'est pas systématique en urgence et se discute selon le contexte et la durée prévisible de l'aplasie, mais ne remplace jamais l'antibiothérapie. Un traitement ambulatoire par voie orale n'est envisageable que chez des patients à bas risque selon le score MASCC, ce qui n'est pas documenté ici.

• B. Le G-CSF ne constitue pas le traitement de première intention et ne remplace pas l'antibiothérapie.
• C. La transfusion de granulocytes n'est pas un traitement de première intention de la neutropénie fébrile.
• D. Attendre les hémocultures avant de traiter expose à un risque vital, l'antibiothérapie doit être débutée sans délai.
• E. La voie orale ambulatoire n'est envisageable que chez les patients à bas risque selon un score validé, non évalué ici.

Devant une suspicion clinique de compression médullaire (douleur rachidienne, déficit moteur des membres inférieurs, niveau sensitif), l'IRM du rachis en urgence est l'examen de référence car elle permet de visualiser précisément le niveau, l'étendue et le mécanisme de la compression médullaire et guide la décision thérapeutique (corticothérapie, chirurgie, radiothérapie) qui doit être prise dans les plus brefs délais pour limiter le risque de séquelles neurologiques définitives. Elle doit être réalisée sans délai, idéalement dans les 24 heures, devant tout signe d'alerte neurologique chez un patient porteur de métastases osseuses connues. Les autres examens (radiographies, scanner, scintigraphie, TEP) ne permettent pas d'évaluer la moelle épinière et les parties molles avec la même précision ni la même rapidité.

• A. La scintigraphie osseuse étudie le remodelage osseux mais pas la compression médullaire elle-même.
• B. La TEP-TDM n'est pas l'examen d'urgence indiqué devant un déficit neurologique évolutif.
• C. Le scanner injecté est moins sensible que l'IRM pour l'analyse médullaire et des parties molles épidurales.
• E. Les radiographies standard ne visualisent pas la moelle épinière et ne permettent pas d'affirmer ou d'exclure une compression.

Devant une suspicion clinique de syndrome cave supérieur, l'angio-scanner thoracique injecté est l'examen de première intention car il confirme l'obstruction de la veine cave supérieure, précise son mécanisme (compression extrinsèque, thrombose, envahissement tumoral) et identifie la cause sous-jacente, le plus souvent un cancer bronchique ou un lymphome médiastinal chez un patient tabagique avec une masse hilaire. Il permet également de guider le geste diagnostique histologique (biopsie) et la prise en charge thérapeutique en urgence. La radiographie thoracique standard, déjà réalisée, n'apporte qu'une orientation et ne permet pas d'analyser précisément la veine cave et le médiastin.

• A. La scintigraphie de ventilation-perfusion est indiquée dans le diagnostic d'embolie pulmonaire, non dans le syndrome cave supérieur.
• B. La radiographie thoracique a déjà été réalisée et n'apporte qu'une orientation, sans analyse précise du médiastin.
• C. L'échographie-Doppler des membres supérieurs n'explore pas le médiastin et ne permet pas d'identifier la cause du syndrome cave supérieur.
• E. L'échocardiographie n'est pas l'examen de référence pour l'obstruction de la veine cave supérieure ni pour son étiologie.

Le mécanisme le plus fréquent d'hypercalcémie maligne au cours des cancers solides, en particulier le carcinome épidermoïde bronchique, est la sécrétion tumorale de PTH-rp (peptide apparenté à la parathormone), qui se lie au récepteur de la PTH et stimule la résorption osseuse ostéoclastique ainsi que la réabsorption tubulaire rénale du calcium, entraînant une hypercalcémie avec hypophosphorémie et freination physiologique de la PTH native, comme observé ici. Ce mécanisme humoral rend compte de la plupart des hypercalcémies paranéoplasiques, y compris en l'absence de métastases osseuses. Le lymphome et le myélome, à l'inverse, provoquent une hypercalcémie par ostéolyse locale directe ou par production de calcitriol, mécanismes différents de celui du PTH-rp.

• A. L'ostéolyse directe nécessite des métastases osseuses diffuses, non mentionnées dans ce contexte clinique.
• C. La production de calcitriol s'observe surtout dans les lymphomes, non dans le carcinome épidermoïde bronchique.
• D. Aucun élément du tableau ne suggère une prise de vitamine D exogène.
• E. Une hyperparathyroïdie primaire s'accompagne d'une PTH normale ou élevée, non effondrée comme ici.

Le dépistage organisé du cancer colorectal en France s'adresse aux personnes de 50 à 74 ans à risque moyen et repose sur un test immunologique de recherche de sang occulte dans les selles, réalisé tous les 2 ans. En cas de test positif, une coloscopie est proposée pour rechercher un polype ou un cancer. Ce test est simple, peu coûteux et a démontré une réduction de la mortalité par cancer colorectal à l'échelle populationnelle. La coloscopie d'emblée n'est pas proposée en dépistage de masse mais réservée aux sujets à risque élevé ou très élevé, ou en cas de test positif.

• A. La coloscopie virtuelle n'est pas utilisée en dépistage de masse en France.
• C. La coloscopie n'est pas l'examen de dépistage de première intention en population à risque moyen, elle est réservée aux sujets à risque élevé ou en cas de test positif.
• D. La rectosigmoïdoscopie n'est pas la modalité retenue dans le programme de dépistage organisé français.
• E. Le dosage de l'ACE n'a pas d'indication dans le dépistage du cancer colorectal, faute de sensibilité et de spécificité suffisantes.

Le programme de dépistage organisé du cancer du sein en France s'adresse aux femmes de 50 à 74 ans à risque moyen et repose sur une mammographie bilatérale (incidences face et oblique) avec double lecture indépendante, réalisée tous les 2 ans. La double lecture permet d'améliorer la sensibilité de détection des cancers infracliniques. En dehors de ce programme, une femme à risque élevé (mutation BRCA, antécédents familiaux) relève d'une surveillance individualisée associant mammographie et IRM mammaire annuelles dès un âge plus précoce.

• A. L'échographie mammaire systématique annuelle n'est pas la modalité du dépistage organisé.
• C. Une mammographie annuelle dès 40 ans ne correspond pas aux recommandations françaises de dépistage organisé en population à risque moyen.
• D. L'autopalpation seule n'a pas d'efficacité démontrée en dépistage et ne remplace pas l'imagerie.
• E. L'IRM mammaire annuelle est réservée au suivi des femmes à haut risque, pas au dépistage organisé en population générale.

Le dispositif d'annonce, instauré par le Plan cancer, vise à organiser l'annonce du diagnostic et de la stratégie thérapeutique selon un temps structuré : une consultation médicale d'annonce par le spécialiste, un temps d'accompagnement soignant (souvent infirmier) permettant de reformuler et de répondre aux questions, un accès à des soins de support, et une coordination avec le médecin généraliste. Ce dispositif améliore la compréhension du patient, son adhésion au projet de soins et la qualité de la relation soignant-soigné. Il s'applique dès l'annonce du diagnostic, avant même la mise en œuvre du traitement validé en RCP.

• A. L'annonce du diagnostic précède la validation du programme personnalisé de soins en RCP, elle n'en dépend pas.
• B. Une consultation dédiée en face à face est un élément central du dispositif, un compte-rendu écrit seul ne suffit pas.
• C. Le dispositif concerne l'ensemble du parcours d'annonce diagnostique et thérapeutique, pas seulement les effets secondaires d'un traitement.
• E. Le médecin généraliste est informé et associé mais n'est pas seul responsable de l'annonce, qui relève de l'équipe spécialisée.

L'ACE est un marqueur tumoral peu spécifique, dont l'élévation peut être observée dans de nombreuses situations non tumorales, en particulier le tabagisme, mais aussi certaines pathologies inflammatoires ou hépatiques. Il ne possède pas de valeur diagnostique à lui seul et ne doit jamais être utilisé comme outil de dépistage en population générale, faute de sensibilité et de spécificité suffisantes. Son intérêt principal est le suivi évolutif après traitement d'un cancer colorectal déjà diagnostiqué, où une élévation secondaire peut faire suspecter une récidive. Toute élévation isolée doit être interprétée avec prudence et replacée dans le contexte clinique.

• B. Aucun marqueur tumoral, y compris l'ACE, n'est validé comme test de dépistage en population générale.
• C. Un taux normal ou modérément élevé ne permet pas d'éliminer formellement un cancer digestif, les marqueurs tumoraux manquent de sensibilité.
• D. L'ACE n'est pas spécifique du cancer du poumon et ne justifie pas à lui seul un examen d'imagerie ciblé.
• E. Un marqueur tumoral élevé n'affirme jamais seul un diagnostic de cancer, qui nécessite une preuve histologique.

La classification TNM est un système international décrivant l'extension anatomique d'une tumeur solide selon trois composantes : T pour la taille et l'extension locale de la tumeur primitive, N pour l'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux, et M pour la présence ou l'absence de métastases à distance. Chaque composante est graduée par un chiffre reflétant la sévérité croissante de l'atteinte. Ce système permet d'uniformiser le bilan d'extension, de définir le stade global de la maladie et d'orienter la décision thérapeutique en réunion de concertation pluridisciplinaire.

• B. Le M décrit la présence de métastases à distance, pas le nombre de ganglions envahis qui relève du N.
• C. Les lettres T, N et M ne correspondent pas aux atteintes décrites, l'inversion rend la proposition fausse.
• D. Le TNM intègre bien les trois composantes T, N et M, pas seulement la taille tumorale.
• E. Le grade histologique est une donnée distincte de la classification TNM, notée séparément.

La réunion de concertation pluridisciplinaire est une obligation réglementaire dans la prise en charge de tout cancer en France, formalisée par les Plans cancer successifs et l'Institut national du cancer. Elle réunit au minimum trois spécialistes de disciplines différentes (par exemple chirurgien, oncologue, radiothérapeute) qui discutent le dossier du patient à partir des données cliniques, histologiques et du bilan d'extension pour proposer une stratégie thérapeutique conforme aux référentiels. Cette proposition est ensuite formalisée dans un programme personnalisé de soins remis au patient lors d'une consultation dédiée. La RCP s'impose à toute situation de cancer, initiale ou en cas de récidive.

• A. La RCP est une obligation réglementaire et non une simple option laissée au médecin traitant.
• B. La RCP est obligatoire dès le diagnostic initial de cancer, pas seulement en cas de récidive.
• C. La RCP concerne tous les patients atteints de cancer, pas seulement ceux inclus dans un essai clinique.
• E. La RCP alimente la décision thérapeutique mais ne remplace pas la consultation d'annonce où l'information est délivrée au patient.

La chimiothérapie cytotoxique agit sur les cellules à renouvellement rapide, dont les progéniteurs médullaires, entraînant une aplasie transitoire. Le nadir leucocytaire survient classiquement entre J8 et J15 après la cure selon les molécules utilisées, ce qui correspond au délai décrit. La neutropénie fébrile (PNN < 500/mm³ et fièvre ≥ 38,3 °C) est une urgence thérapeutique nécessitant une antibiothérapie probabiliste. La récupération hématologique survient habituellement avant la cure suivante, programmée à J21.

• A. Rien dans l'énoncé ne suggère une progression tumorale ; le délai et le contexte post-chimiothérapie orientent vers une toxicité médullaire attendue.
• B. Une carence en folates donnerait une anémie macrocytaire et ne rend pas compte du délai caractéristique du nadir.
• C. Il ne s'agit pas d'une destruction périphérique auto-immune mais d'une toxicité centrale sur la moelle osseuse.
• D. La séquestration splénique n'explique pas une pancytopénie relative touchant spécifiquement la lignée granulocytaire après chimiothérapie.

Les anthracyclines (doxorubicine, épirubicine) sont responsables d'une cardiotoxicité dose-dépendante et cumulative, par production de radicaux libres et stress oxydatif sur les cardiomyocytes, pouvant conduire à une cardiomyopathie dilatée et une insuffisance cardiaque parfois irréversible. Une dose cumulée seuil (environ 450-550 mg/m² équivalent doxorubicine) majore significativement ce risque. La surveillance repose sur une évaluation de la FEVG par échocardiographie avant traitement, puis régulièrement pendant et après la chimiothérapie. Cette toxicité peut être retardée, justifiant un suivi cardiologique à long terme chez les patients traités dans l'enfance ou à forte dose cumulée.

• A. Les anthracyclines ne provoquent pas de valvulopathie restrictive, atteinte plus typique de la radiothérapie thoracique.
• C. L'hypertension pulmonaire n'est pas une complication classique des anthracyclines.
• D. La péricardite aiguë n'est pas la complication cardiaque caractéristique des anthracyclines.
• E. Les troubles de conduction ne sont pas le mécanisme principal de la cardiotoxicité des anthracyclines.

Le cisplatine est à l'origine d'une toxicité tubulaire proximale directe par accumulation intracellulaire du médicament, entraînant une nécrose tubulaire aiguë et une fuite urinaire de magnésium, expliquant l'hypomagnésémie fréquemment associée. Il provoque également une neuropathie périphérique sensitive distale, dose-dépendante, par toxicité sur les ganglions des racines dorsales. L'hyperhydratation avant et après la cure ainsi que la surveillance de la fonction rénale et de la magnésémie sont des mesures préventives essentielles. Le carboplatine, moins néphrotoxique, est parfois préféré chez les patients à risque rénal.

• A. Il n'existe pas de dépôts d'immunoglobulines monoclonales associés à la toxicité du cisplatine.
• B. La glomérulonéphrite extracapillaire n'est pas liée au cisplatine, qui atteint préférentiellement le tubule proximal.
• C. La microangiopathie thrombotique n'est pas le mécanisme principal de la néphrotoxicité du cisplatine.
• D. La néphrite interstitielle allergique à éosinophiles correspond à une toxicité médicamenteuse d'hypersensibilité, non caractéristique du cisplatine.

Les anti-EGFR (cetuximab, panitumumab, erlotinib) bloquent le récepteur de l'EGF exprimé dans l'épiderme et les follicules pileux, perturbant la prolifération et la différenciation des kératinocytes. Cela entraîne une éruption papulo-pustuleuse folliculaire sans comédons, touchant typiquement le visage, le cuir chevelu et le tronc supérieur, apparaissant dans les deux premières semaines de traitement. Cette toxicité cutanée est dose-dépendante et paradoxalement associée à une meilleure réponse tumorale. La prise en charge repose sur l'hydratation cutanée, les cyclines orales et les dermocorticoïdes selon la sévérité.

• A. La toxidermie lichénoïde se présente par des papules violines prurigineuses, différentes de l'aspect pustuleux folliculaire décrit.
• B. Le pemphigus médicamenteux donne des bulles et des érosions muqueuses, non une éruption folliculaire acnéiforme.
• C. La vascularite leucocytoclasique ne présente pas cet aspect folliculaire caractéristique ni cette topographie.
• E. Le syndrome main-pied est une toxicité des antiangiogéniques et de certaines chimiothérapies, pas des anti-EGFR, et touche les paumes et plantes.

Les inhibiteurs de checkpoint immunitaire (anti-PD-1, anti-PD-L1, anti-CTLA-4) lèvent les freins physiologiques de la réponse immunitaire, exposant à des toxicités dites immuno-médiées pouvant toucher tout organe, dont le tube digestif, la thyroïde, l'hypophyse, le foie, la peau et les poumons. La colite auto-immune se manifeste par une diarrhée souvent sans fièvre, avec un bilan infectieux négatif, et peut évoluer vers une colite sévère nécessitant une corticothérapie systémique en cas de grade modéré à sévère. Le délai de survenue est variable, le plus souvent dans les premiers mois de traitement. La reconnaissance précoce de ces toxicités est essentielle car un traitement immunosuppresseur rapide permet d'éviter les complications graves.

• A. Les coprocultures et la recherche de C. difficile étant négatives, cette hypothèse infectieuse n'est pas retenue.
• C. La colite ischémique n'est pas une toxicité classique des inhibiteurs de checkpoint et s'associerait à un contexte vasculaire.
• D. L'entérocolite neutropénique survient chez un patient neutropénique après chimiothérapie, non décrit ici.
• E. Le syndrome de l'intestin irritable ne s'installe pas de façon aiguë après introduction d'une immunothérapie et n'est pas un diagnostic d'élimination approprié dans ce contexte.

Les complications aiguës de la radiothérapie, comme la diarrhée et les ténesmes observés précocement, résultent de la destruction directe de l'épithélium à renouvellement rapide et sont généralement réversibles à l'arrêt du traitement. Les complications tardives, survenant des mois à des années après l'irradiation, résultent d'un processus progressif de fibrose et d'endartérite oblitérante touchant les tissus conjonctifs et vasculaires, responsable d'ischémie chronique, de sténoses et de nécrose tissulaire, comme illustré ici par la sténose rectale radique. Ces lésions tardives sont souvent irréversibles et peuvent nécessiter une prise en charge chirurgicale. La distinction entre toxicité aiguë et tardive guide la prévention, la surveillance et l'information du patient avant traitement.

• A. L'inflammation aiguë cytokinique rend compte des symptômes précoces, non du mécanisme fibrosant tardif.
• B. La mucite aiguë explique la toxicité précoce mais pas la sténose tardive apparue 18 mois plus tard.
• C. Un œdème transitoire ne pourrait pas expliquer une sténose fixée et des rectorragies persistant 18 mois après la fin du traitement.
• E. La lymphopénie radio-induite n'explique pas une sténose fibreuse rectale tardive.

Le diagnostic de bactériémie liée au cathéter repose sur la positivité différentielle des hémocultures prélevées simultanément sur le dispositif et en périphérie, avec un délai de positivité significativement plus court et/ou un inoculum plus élevé sur le prélèvement central, en présence de signes infectieux sans autre point d'appel. Les staphylocoques, notamment à coagulase négative, et les bacilles à Gram négatif sont les germes les plus fréquemment impliqués. La prise en charge associe une antibiothérapie probabiliste adaptée et, selon la gravité et le germe en cause, le retrait du dispositif. Cette complication infectieuse est l'une des principales limites à l'utilisation prolongée de la chambre implantable, indiquée pour l'administration répétée de chimiothérapies ou de traitements veino-irritants.

• A. Aucun signe urinaire n'est décrit et le tableau est directement rattaché à la manipulation récente du PAC.
• B. Aucun argument biliaire n'est présent dans le tableau clinique, qui pointe vers une infection liée au dispositif.
• D. Aucun signe respiratoire n'est rapporté et le mécanisme différentiel des hémocultures oriente vers le dispositif intravasculaire.
• E. Rien dans l'énoncé n'oriente vers une atteinte valvulaire ; le contexte et les hémocultures différentielles pointent vers le cathéter.

Une douleur cancéreuse non contrôlée par le palier II impose le passage au palier III selon l'échelle de l'OMS. La titration se fait avec de la morphine orale à libération immédiate, permettant d'ajuster rapidement la dose efficace grâce aux interdoses (1/10 à 1/6 de la dose quotidienne) en cas d'accès douloureux. Une fois la dose quotidienne efficace déterminée, un relais par forme à libération prolongée peut être proposé. Le fentanyl transdermique n'est pas adapté à la phase de titration car sa cinétique lente ne permet pas d'ajustement rapide.

• A. Débuter par une forme à libération prolongée sans interdose ne permet pas d'ajuster rapidement la posologie efficace.
• C. Le palier II est déjà insuffisamment efficace à dose correcte, il faut passer au palier III plutôt que d'augmenter la dose.
• D. L'association de deux opioïdes faibles de palier II n'est pas recommandée et n'apporte pas de bénéfice supplémentaire.
• E. Le fentanyl transdermique a une cinétique lente (délai d'action de 12 à 24 heures) inadaptée à la phase de titration initiale.

La loi Claeys-Leonetti du 2 février 2016 encadre la sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès, qui peut être demandée par un patient conscient atteint d'une affection grave et incurable, avec pronostic vital engagé à court terme et souffrance réfractaire. Sa mise en œuvre impose une procédure collégiale, incluant l'avis motivé d'au moins un médecin consultant n'appartenant pas à l'équipe en charge du patient, afin de vérifier que les critères légaux sont bien réunis. Cette procédure garantit une décision partagée et évite toute décision isolée. Elle s'accompagne de l'arrêt des traitements de maintien en vie et d'une analgésie adaptée.

• A. Il n'existe pas d'autorisation administrative préalable de l'ARS pour ce type de décision médicale.
• B. Le consentement de la famille n'est pas une condition légale lorsque le patient est capable d'exprimer sa volonté lui-même.
• D. La loi ne fixe aucune durée minimale de rédaction des directives anticipées, et celles-ci ne sont pas obligatoires si le patient peut s'exprimer directement.
• E. L'accord du juge des tutelles n'est pas requis pour un patient conscient et capable d'exprimer sa volonté.

Chez un patient hospitalisé pour cancer actif avec facteur de risque thromboembolique additionnel comme l'immobilisation, une thromboprophylaxie par héparine de bas poids moléculaire à dose prophylactique est recommandée en l'absence de contre-indication, conformément aux référentiels. Le cancer est lui-même un facteur de risque majeur de maladie thromboembolique veineuse, par le biais de l'hypercoagulabilité associée à la maladie néoplasique. L'aspirine n'a pas d'indication validée en prophylaxie de la maladie thromboembolique veineuse en cancérologie. Les bas de contention seuls sont insuffisants chez un patient à haut risque et doivent être associés, non substitués, à l'anticoagulation.

• B. Les bas de contention seuls sont insuffisants chez une patiente à haut risque thromboembolique et ne remplacent pas l'anticoagulation.
• C. Une dose curative n'est pas justifiée en l'absence d'événement thromboembolique avéré, elle exposerait à un risque hémorragique excessif.
• D. Les antivitamines K ne sont pas recommandées en première intention pour la prophylaxie thromboembolique en milieu hospitalier chez le patient cancéreux.
• E. L'aspirine n'est pas recommandée en prévention de la maladie thromboembolique veineuse, son efficacité étant insuffisante dans cette indication.

Chez une femme pubère sans contre-indication à un report de deux à trois semaines, la cryoconservation d'ovocytes après stimulation ovarienne contrôlée est la technique de référence de préservation de la fertilité, conformément aux recommandations françaises. Elle permet d'obtenir des ovocytes matures congelés en vue d'une utilisation ultérieure par fécondation in vitro. La cryoconservation de tissu ovarien est réservée aux situations où la stimulation est impossible ou le délai trop court, notamment chez la fille prépubère. Les agonistes de la GnRH n'ont qu'un rôle protecteur adjuvant, non suffisant pour être proposés isolément en première intention.

• B. Le don d'ovocytes n'est pas une technique de préservation de la fertilité propre à la patiente, il s'agit d'une technique d'assistance médicale à la procréation avec gamètes d'une tierce personne.
• C. La transposition ovarienne est réservée à la prévention des irradiations pelviennes, pas à la chimiothérapie.
• D. La cryoconservation de tissu ovarien est réservée aux situations où le délai est trop court pour une stimulation ovarienne ou chez la patiente prépubère.
• E. Les agonistes de la GnRH ont un effet protecteur ovarien partiel mais ne constituent pas une méthode de préservation de la fertilité de première intention en cas de délai suffisant.

La déclaration de maladie professionnelle est une démarche initiée par le patient lui-même (ou ses ayants droit), qui doit adresser à sa caisse primaire d'assurance maladie un certificat médical initial descriptif établi par un médecin, accompagné du formulaire de déclaration. Le mésothéliome pleural lié à l'exposition à l'amiante est inscrit au tableau des maladies professionnelles n°30 bis, ce qui facilite la reconnaissance si les critères du tableau sont remplis. La caisse instruit ensuite le dossier et peut solliciter l'avis d'un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles en cas de litige ou de non-respect strict des critères du tableau.

• B. C'est au patient, et non à l'employeur, qu'il revient d'effectuer la déclaration auprès de la caisse d'assurance maladie.
• C. Le tribunal n'intervient qu'en cas de contestation de la décision de la caisse, pas comme démarche initiale de déclaration.
• D. Le médecin du travail n'effectue pas la déclaration à l'ARS, il participe au suivi et à la traçabilité des expositions professionnelles.
• E. L'Ordre des médecins n'est pas destinataire des déclarations de maladie professionnelle, celles-ci relèvent de la caisse d'assurance maladie.