Tipos de cirurgia e indicações
A splenorrafia é uma intervenção conservadora do órgão, na qual as lesões são suturadas com fios de categute. Dependendo da situação, o cirurgião pode utilizar suturas em U (colchoeiro), em forma de P ou chuleadas. Esta técnica é indicada exclusivamente para lesões únicas e superficiais do parênquima.
A esplenectomia é a cirurgia para a remoção completa do órgão. A lista de indicações para este procedimento é significativamente mais ampla e inclui:
- Lesões traumáticas: rupturas profundas múltiplas do parênquima ou lesões do pedículo vascular.
- Lesões parasitárias e tumorais (por exemplo, equinococose).
- Doenças hematológicas: doença de Werlhof (púrpura trombocitopênica imune) e icterícia hemolítica.
- Esplenomegalia desenvolvida no contexto de hipertensão portal.
Preparo pré-operatório e acesso
A intervenção é realizada sob anestesia endotraqueal. O paciente é posicionado em decúbito dorsal na mesa cirúrgica. Em alguns casos, a posição em decúbito lateral direito é preferível, com a colocação obrigatória de um coxim sob a região lombar.
Para expor o órgão, utiliza-se um de dois acessos principais:
- Incisão laparotomia subcostal esquerda, realizada paralelamente ao rebordo costal.
- Laparotomia mediana superior.
Técnica da esplenectomia: mobilização e luxação
Para uma adequada revisão e exposição do campo operatório, o rebordo costal é tracionado para cima, enquanto o estômago e o colo transverso são deslocados para a direita e para baixo. O cirurgião introduz a mão esquerda no hipocôndrio esquerdo acima do polo superior do órgão, traciona-o para baixo e localiza o ligamento esplenofrenico. Após a secção deste ligamento, o baço é luxado para a ferida operatória.
> Regra crítica: se a cirurgia for realizada devido à ruptura do órgão com desenvolvimento de sangramento na cavidade abdominal (hemoperitônio), a ordem das ações muda. A tarefa prioritária é aplicar uma pinça hemostática confiável no pedículo vascular e só então realizar a luxação do órgão para a ferida.
Abordagem dos ligamentos e do pedículo vascular
Após a luxação bem-sucedida do órgão, o cirurgião inicia a secção do aparelho ligamentar — os ligamentos gastroesplênico e esplenocólico. Eles são seccionados em etapas, em pequenas porções entre pinças, seguidos de laqueadura. Para maior comodidade, o baço é tracionado para a esquerda e o estômago é deslocado para a direita.
Em seguida, passa-se à abordagem do pedículo vascular. A artéria e a veia esplênicas são isoladas por dissecção romba, utilizando os dedos.
Regra de ligadura: a artéria deve ser sempre a primeira a ser ligada. Isso é necessário para interromper o fluxo sanguíneo e reduzir a repleção sanguínea do órgão enquanto o retorno venoso ainda está funcionando. Somente após isso, duas ligaduras são aplicadas na veia esplênica (v. lienalis).
Um detalhe topográfico e anatômico crucial: as ligaduras não são aplicadas no tronco principal da artéria esplênica (a. lienalis), mas em seus ramos, o mais próximo possível do hilo esplênico. Isso visa a dois objetivos:
- Eliminação do risco de inclusão acidental na ligadura e lesão da cauda do pâncreas.
- Preservação do fluxo sanguíneo pelas artérias gástricas curtas (aa. gastricae breves), que se originam da artéria esplênica na espessura do ligamento gastroesplênico e suprem o fundo gástrico.
Remoção do órgão e término da cirurgia
Os tecidos pinçados entre os instrumentos (vasos e aderências) são seccionados, ligados e o baço é definitivamente removido. Em seguida, realiza-se um controle rigoroso da hemostasia.
A cirurgia é finalizada com drenagem: o dreno tubular é geralmente exteriorizado por uma punção separada no hipocôndrio esquerdo. A ferida laparotômica principal é fechada por planos.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais ligamentos são seccionados durante a mobilização do baço na esplenectomia?
Durante a mobilização do baço, seccionam-se sucessivamente os ligamentos esplenofrenico, gastroesplênico e esplenopankreático.
Quais ramos se originam da artéria esplênica na região do hilo do órgão?
No hilo do baço, a artéria esplênica geralmente se divide em dois ramos — superior e inferior; mais raramente, divide-se em três a quatro ramos.
Quais complicações precoces e tardias podem se desenvolver após a esplenectomia?
Após a esplenectomia, podem desenvolver-se abscesso subfrênico, trombose do sistema porta, pneumonia pós-operatória, infecções e tromboembolismo.
Regra "A-V" na esplenectomia: primeiro ligamos a Artéria (para exsanguinar o órgão), depois a Veia (para não aprisionar o sangue dentro dele).
Questões de aulas e exames
Por que as ligaduras são aplicadas bem no hilo do baço durante a esplenectomia?
Isso é feito para não danificar a cauda do pâncreas, que se aproxima do hilo, bem como para não ligar as artérias gástricas curtas que irrigam o fundo do estômago.
Em qual sequência os vasos do pedículo esplênico são abordados?
A artéria esplênica é sempre a primeira a ser ligada para reduzir a repleção sanguínea do órgão, e somente depois disso a veia esplênica é laqueada.
Como muda a tática cirúrgica na ruptura do baço?
No hemoperitônio, não se deve luxar o órgão para a ferida imediatamente. A principal prioridade do cirurgião é aplicar uma pinça hemostática no pedículo vascular.
O que mais estudar sobre o tema
- Anatomia topográfica do aparelho ligamentar do baço
- Sintopia do baço: relação com o estômago e o pâncreas
- Características do suprimento sanguíneo do fundo gástrico (aa. gastricae breves)
- Tipos de suturas cirúrgicas utilizadas na esplenorrafia
- Fisiopatologia da hipertensão portal e da esplenomegalia
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