Fístulas artificiais do trato gastrintestinal

Classificação e objetivos da criação

A cirurgia de ostomia tem vários objetivos: garantir a nutrição do paciente (em caso de obstrução proximal), realizar terapia, desviar o conteúdo (em caso de obstrução distal) ou excluir temporariamente as seções distais para a cicatrização de feridas e úlceras.

Dependendo do órgão em que a ostomia é realizada, distinguem-se:

• Gastrostomia (fístula gástrica).
• Enterostomia (fístula do intestino delgado): jejunostomia ou ileostomia.
• Colostomia (fístula do intestino grosso): cecostomia, ostomias do colo ascendente, transverso, descendente e sigmoidostomia.

De acordo com a estrutura do canal e a duração do uso, todas as fístulas são divididas em dois grandes grupos: tubulares (temporárias) e labiiformes (permanentes).

Fístulas tubulares (temporárias)

Formam-se pela criação de um canal artificial a partir da parede anterior do órgão ao longo do seu eixo. Um tubo de borracha é colocado no interior do canal.

• Estrutura: O canal é revestido por túnica serosa (tipo sero-seroso).
• Mecanismo: O tubo é posicionado de forma tangencial ou perpendicular, e a fixação à parede abdominal anterior cria uma válvula confiável que impede o refluxo do conteúdo.
• Particularidade: Assim que o tubo é removido, o orifício colaba rapidamente e fecha-se sozinho.
• Métodos principais: Método de Witzel, método de Stamm-Kader.

O método de Stamm-Senn-Kader difere pelo fato de que o tubo não é posicionado longitudinalmente, mas em um canal seroso vertical. Para isso, aplicam-se três suturas em bolsa na parede anterior, uma sobre a outra, invaginando-as sucessivamente.

A modificação de Guernesse e Ho-Dak-Di é um método aprimorado de Witzel. A sutura em bolsa é aplicada na zona da câmara de ar, e o tubo é colocado verticalmente. Isso exclui o contato da ostomia com o conteúdo líquido e previne o seu vazamento para o exterior.

Fístulas labiiformes (permanentes)

Criadas para uso prolongado. A parede do estômago ou do intestino é tracionada para dentro da ferida cirúrgica em forma de cone, o ápice é aberto e suturado aos tecidos de revestimento.

• Estrutura: O canal em toda a sua extensão é revestido por membrana mucosa, que é fixada diretamente à pele.
• Particularidade: Essas ostomias não se fecham sozinhas. Para remover uma fístula labiiforme, é necessária uma intervenção cirúrgica adicional.
• Métodos principais: Método de Toprover (a variante mais comum para o estômago).

Na cirurgia do intestino grosso, a fístula labiiforme é chamada de fístula fecal (fistula stercoralis). Nela, o conteúdo intestinal é eliminado tanto pela ostomia quanto pela via natural. Se for necessário excluir completamente o trato distal do intestino e desviar todo o conteúdo apenas através do orifício artificial, realiza-se um ânus contra-natura (anus praeternaturalis).

Particularidades da técnica de gastrostomia

As cirurgias no estômago são geralmente realizadas por acesso transretal esquerdo (incisão de cerca de 10 cm para baixo a partir da margem costal).

A gastrostomia de Witzel é utilizada em casos de câncer irressecável da cárdia e do esôfago, queimaduras e estenoses. O tubo de borracha é colocado ao longo da parede anterior do estômago, invaginando-o em um túnel de 6 a 8 suturas seromusculares. A extremidade é inserida no lúmen através de uma incisão dentro de uma meia-bolsa. Em seguida, o estômago deve ser fixado ao peritônio parietal (gastropexia), e o tubo em si é exteriorizado através de uma punção cutânea separada (contrabertura).

A gastrostomia de Toprover implica a exteriorização da parede anterior em forma de cone. Três suturas em bolsa concêntricas são aplicadas sobre ela. Após a inserção do tubo, as suturas são apertadas sucessivamente, franzindo a parede para criar uma válvula. A fixação é estritamente por planos: a sutura inferior (terceira) ao peritônio parietal, a média (segunda) à bainha aponeurótica do músculo reto, a superior (primeira) à pele, formando uma fístula labiiforme.

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Etapas da formação do túnel sero-seroso de Witzel
• Técnica de aplicação de suturas em bolsa concêntricas de Toprover
• Método de Stamm-Senn-Kader: criação de um canal vertical
• Fixação por planos da parede do estômago durante a formação da fístula labiiforme
• Gastropexia: regras de fixação do estômago ao peritônio parietal

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