Ressecção gástrica

Preparo e mobilização do órgão

A cirurgia é realizada sob anestesia endotraqueal, com o paciente em decúbito dorsal. A primeira etapa crucial é a mobilização do estômago, que requer um manuseio cuidadoso do aparelho ligamentar e dos vasos.

• Pela grande curvatura: O cirurgião traciona o ligamento gastrocólico (lig. gastrocolicum) e o abre na zona avascular. Os vasos são seccionados entre pinças. À esquerda, os ramos da a. gastroepiploica sinistra são laqueados; à direita, os da a. gastroepiploica dextra. Importante: próximo ao piloro, o ramo arterial que irriga o colo transverso deve ser preservado para evitar precipitar sua necrose.
• Pela pequena curvatura: Faz-se uma abertura na zona avascular do ligamento hepatogástrico (lig. hepatogastricum), seccionam-se as folhas do omento menor e laqueia-se a artéria gástrica esquerda (a. gastrica sinistra).
• Na região do ligamento hepatoduodenal: Deve-se ter extremo cuidado ao laquear a artéria gástrica direita. O ducto colédoco, a veia porta e a artéria hepática que passam por aqui não devem, de forma alguma, ser incluídos na pinça.

Ressecção pela técnica de Billroth I

Nesta técnica, forma-se uma anastomose gastroduodenal do tipo término-terminal — o coto gástrico é suturado diretamente ao duodeno (DUD).

Vantagens:

1. O trajeto anatômico e fisiológico natural para a passagem dos alimentos é preservado.
2. O coto gástrico continua a desempenhar a função de reservatório (os alimentos entram em porções).
3. A mucosa do jejuno não entra em contato com o conteúdo gástrico ácido, o que elimina o aparecimento de úlceras pépticas na anastomose.

Desvantagens e riscos: O principal problema é a possível tensão nos tecidos. Além disso, na parte superior da anastomose forma-se uma junção entre as suturas do coto gástrico e do duodeno. Este ponto fraco é denominado «trava anatômica» (ou «ângulo da tristeza»). Para prevenir o corte das suturas, esta zona é obrigatoriamente reforçada com uma sutura em bolsa especial que abrange as paredes de ambos os órgãos.

Ressecção de Billroth II (modificação de Hofmeister-Finsterer)

Se Billroth I for impossível de ser realizada, utiliza-se Billroth II. A essência do método: o coto duodenal é fechado hermeticamente, e o estômago é conectado a uma alça do jejuno do tipo término-lateral.

Características da técnica:

• Uma alça do jejuno (colhida a 7–10 cm da flexura duodenojejunalis) é passada para o andar superior da cavidade abdominal através de uma abertura no mesocolo transverso.
• O coto duodenal é tratado com iodo e suturado (utiliza-se sutura contínua, técnica em bolsa, método de Moynihan ou a «espiral» de Yudin para úlceras penetrantes complexas). Por cima, o coto é peritonizado por sutura à cápsula pancreática.
• A largura da anastomose criada deve ser menor que o diâmetro do coto gástrico, razão pela qual a parte superior do coto (do lado da pequena curvatura) é fechada hermeticamente.

Este método elimina o risco de tensão nos tecidos, mas cria um trajeto não fisiológico para os alimentos (o duodeno é excluído do trânsito) e traz o risco de deiscência das suturas do coto duodenal fechado.

Confecção da anastomose e do «esporão»

A sutura dos órgãos requer uma sequência estrita. Primeiro, forma-se o lábio posterior da anastomose: aplica-se uma fileira externa de pontos seromusculares separados e, em seguida, uma sutura catgut contínua interna através de todas as camadas. O lábio anterior é suturado com a sutura invaginante de Schmieden (ou chuleio ancorado), sobre a qual se coloca uma segunda fileira de pontos seromusculares para peritonização.

Na cirurgia de Billroth II, a etapa mais crucial é a criação do «esporão». A alça aferente do jejuno é suturada à pequena curvatura gástrica fechada (acima do nível da própria anastomose) com vários pontos separados. Isso resolve dois problemas:

1. Reforça a junção perigosa de suturas.
2. Cria uma válvula que impede fisicamente o refluxo do conteúdo gástrico para a alça aferente do intestino.

Resumo: perguntas e respostas sobre o tema

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Técnica de fechamento atípico do coto duodenal (método da «espiral» de S. S. Yudin) em úlceras penetrantes baixas.
• Técnica passo a passo para a aplicação da sutura invaginante de Schmieden no lábio anterior da anastomose.
• Regras de peritonização para áreas deseserizadas da pequena curvatura gástrica.
• Particularidades da irrigação sanguínea do coto duodenal (preservação dos ramos da artéria pancreaticoduodenal superior).
• Metodologia para a secção dos tecidos gástricos esmagados pelo clamp de Payr antes da aplicação da fileira interna de suturas.

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