Barreiras anátomo-fisiológicas
A cirurgia do intestino grosso é objetivamente mais difícil do que as manipulações no intestino delgado. Isso se deve a quatro fatores principais que afetam diretamente o curso da intervenção:
- Parede do órgão consideravelmente mais fina, o que exige do cirurgião um trabalho extremamente delicado ao realizar as suturas.
- Fluxo sanguíneo menos intenso, portanto os tecidos cicatrizam pior e mais devagar.
- Revestimento peritoneal não está presente em todas as áreas — algumas zonas são retroperitoneais, privando-as da túnica serosa necessária para a rápida cicatrização.
- Microflora agressiva cria uma ameaça descomunal de infecção da cavidade abdominal ao abrir o lúmen.
É por isso que a clássica sutura intestinal dupla é categoricamente inadequada aqui. Para garantir a máxima estanqueidade, os cirurgiões são obrigados a aplicar sutura tripla.
Classificação das intervenções
Todos os procedimentos cirúrgicos nesta seção do trato gastrintestinal dividem-se em dois grandes grupos:
- Operações padrão: manipulações básicas, como a rafia de feridas comum ou a remoção do apêndice vermiforme (apendicectomia).
- Operações extensas: intervenções de grande porte indicadas para neoplasias malignas, polipose, retocolite ulcerativa (RCU), bem como para volvos, intussuscepções com necrose, traumas extensos e fístulas.
As intervenções extensas, por sua vez, podem ser paliativas e radicais. As paliativas visam aliviar o estado do paciente sem remover o próprio foco da doença. Incluem a confecção de um estoma fecal (colostomia), a criação de um ânus artificial (anus praeternaturalis) ou a confecção de uma anastomose em desvio. As operações radicais implicam a remoção completa do foco patológico (por exemplo, ressecção em tempo único do cólon transverso ou do cólon sigmoide).
Ressecções radicais: hemicolectomias
No tratamento cirúrgico radical, a área afetada é removida em bloco junto com os linfonodos regionais e o mesentério, após a laqueadura prévia dos principais troncos vasculares.
- Hemicolectomia direita: resseca-se a metade direita do tubo intestinal. O bloco removido inclui o ceco com o apêndice, cerca de 10 cm do íleo terminal, o cólon ascendente, a flexura hepática e a metade direita do cólon transverso. Após a remoção, confunde-se a anastomose entre o coto do intestino delgado e o cólon transverso remanescente (utilizam-se tipos de conexão término-lateral ou latero-lateral).
- Hemicolectomia esquerda: removem-se a metade esquerda do cólon transverso, a flexura esplênica, os cólons descendente e sigmoide. A anastomose é aplicada entre o cólon transverso e o coto do sigmoide (ou a porção inicial do reto). Aqui aplica-se o tipo de conexão término-terminal.
Técnica de confecção da anastomose
A conexão dos tubos intestinais exige uma sequência estrita. Utilizando como exemplo a entero-enterostomia término-terminal, o processo ocorre da seguinte forma:
- Primeiro, suturam-se os lábios posteriores da anastomose utilizando uma sutura contínua com categute.
- Em seguida, conectam-se os lábios anteriores com uma sutura chuleio especial (a chamada sutura invaginante de Schmieden).
- No final, aplicam-se suturas seromusculares isoladas na parede anterior da anastomose. Esta etapa é criticamente importante para o reforço adicional da estrutura e a peritonização confiável da zona de intervenção.
Todas essas operações são realizadas exclusivamente sob anestesia endotraqueal.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais vasos sanguíneos devem ser laqueados ao realizar uma hemicolectomia direita?
Ao realizar uma hemicolectomia direita, é necessário laquear as artérias ileocólica, cólica direita e cólica média.
- Artéria ileocólica (a. ileocolica) — laqueada na base.
- Artéria cólica direita (a. colica dextra) — laqueada na base.
- Artéria cólica média (a. colica media) — laqueada na base ou tem seu ramo direito laqueado.
Quais vasos sanguíneos são laqueados na hemicolectomia esquerda?
Na hemicolectomia esquerda, laqueiam-se a artéria cólica esquerda e a artéria cólica média ou o seu ramo esquerdo.
- Artéria cólica esquerda (a. colica sinistra) — laqueada na origem.
- Artéria cólica média (a. colica media) — o tronco principal é laqueado na origem ou apenas seu ramo esquerdo é laqueado.
Como é tecnicamente executada a sutura invaginante contínua de Schmieden (quais camadas são suturadas)?
A sutura invaginante contínua de Schmieden é executada perfurando todas as camadas da parede intestinal.
O fio é conduzido sempre na mesma direção — de dentro para fora. A agulha perfura sequencialmente as bordas da ferida: primeiro a partir da mucosa, saindo na serosa de uma borda, e depois de forma semelhante da mucosa para a serosa na outra borda. Ao tracionar o fio, as bordas da ferida são invaginadas (dobradas para dentro) para o lúmen intestinal, garantindo o contato estreito das áreas suturadas por suas superfícies serosas.
Quais camadas da parede intestinal cada uma das fileiras da sutura tripla clássica no intestino grosso abrange?
A sutura tripla clássica no intestino grosso consiste em uma fileira interna e duas externas.
- Primeira fileira (interna) — é uma fileira de pontos de borda (sutura contínua de categute), que é total e passa por todas as camadas da parede: mucosa, submucosa, muscular e revestimento peritoneal.
- Segunda e terceira fileiras (externas) — são suturas seromusculares que abrangem apenas as túnicas serosa (revestimento peritoneal) e muscular, sem penetrar no lúmen intestinal.
Quais segmentos do intestino grosso estão localizados retroperitonealmente e desprovidos de revestimento seroso na parede posterior?
Algumas zonas do intestino grosso têm localização retroperitoneal, contudo, os segmentos desprovidos de revestimento seroso na parede posterior são classificados como mesoperitoneais.
Pertencem a estes segmentos:
- Cólon ascendente (colon ascendens) — revestido pelo peritônio anterior e lateralmente, sendo desprovido de revestimento peritoneal posteriormente.
- Cólon descendente (colon descendens) — localiza-se de forma mesoperitoneal e possui uma área extraperitoneal na parede posterior.
Questões de aulas e exames
Por que a sutura de três carreiras é utilizada no intestino grosso em vez da de duas carreiras?
Isso se deve a características anatômicas: a parede do órgão é mais fina, o suprimento sanguíneo é pior e há microflora altamente patogênica no interior. A sutura tripla é necessária para máxima estanqueidade e prevenção de peritonite.
Qual é a essência das operações paliativas no intestino?
Eles não eliminam a doença de base, mas salvam vidas ou aliviam significativamente os sintomas. Tais intervenções incluem a colostomia, a criação de um ânus artificial (anus praeternaturalis) e a confecção de anastomoses em desvio.
Quais segmentos são ressecados na hemicolectomia direita?
Resseca-se em bloco a porção terminal do íleo (cerca de 10 cm), o ceco com o apêndice vermiforme, o cólon ascendente, a flexura direita e a metade direita do cólon transverso.
Quais acessos são utilizados nas ressecções do intestino grosso?
Dependendo da localização da patologia, os cirurgiões escolhem incisões mediana, pararretal, transrretal ou combinada da parede abdominal.
O que mais estudar sobre o tema
- Indicações para ressecções extensas: volvos, intussuscepções com necrose, traumas extensos e fístulas.
- Particularidades da mobilização do mesentério e linfadenectomia na remoção de tumores malignos.
- Técnica de aplicação da sutura invaginante de Schmieden nos lábios anteriores da anastomose.
- Particularidades da confecção de anastomoses do tipo "término-lateral" e "látero-lateral".
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