Colecistectomia

Acessos cirúrgicos e exploração

A abordagem clássica para os órgãos do sistema biliar é uma incisão realizada paralelamente à margem costal. Na prática cirúrgica, utilizam-se para isso os acessos de Fedorov ou Kocher.

Qualquer intervenção começa com uma exploração minuciosa. O cirurgião examina e palpa a própria vesícula biliar, as vias biliares, além de avaliar o estado da veia porta e da artéria hepática. Se necessário, para melhor visualização, realiza-se a incisão do peritônio do ligamento hepatoduodenal (lig. hepatoduodenale).

Colecistectomia retrógrada (a partir do colo)

Nesta opção, a dissecção das estruturas começa pelo colo da vesícula biliar. Isso permite controlar imediatamente o suprimento sanguíneo e o fluxo biliar.

Etapas principais:

1. Localização de vasos e ductos. O cirurgião afasta o tecido adiposo e encontra a zona onde o ducto cístico desemboca no ducto colédoco (ducto biliar comum). Acima dessa zona, localiza-se a artéria cística (a. cystica), que geralmente se origina da artéria hepática direita.
2. Laqueadura da artéria. O vaso é seguramente ligado com dois fios de seda e secionado entre eles.
3. Tratamento do ducto. O ducto cístico é isolado antes da remoção da própria vesícula. Ele é ligado próximo ao colo, e logo abaixo coloca-se uma segunda ligadura (ainda não amarrada). O ducto é incisado com tesoura e um cateter de polietileno fino ou uma cânula especial é inserido nele, sendo fixado com o fio preparado.
4. Diagnóstico. Através do cateter, realiza-se a colangiografia intra-operatória (utilizando contraste hidrossolúvel), bem como debitometria ou colangiomanometria.
5. Remoção. Se nenhuma patologia for detectada, o cateter é removido. O ducto é ligado com fio de seda e secionado. A incisão peritoneal é continuada ao redor da vesícula, e o órgão é dissecado de seu leito por meios rombos e cortantes.

Colecistectomia anterógrada (a partir do fundo)

Este método envolve a mobilização e remoção do órgão na direção oposta — de cima para baixo.

Técnica de execução:

• Mobilização. A folha peritoneal que cobre o órgão é incisada do fundo em direção ao colo. O peritônio é cuidadosamente deslocado de forma romba — usando uma sonda de Kocher ou tesouras com lâminas fechadas.
• Isolamento. O fundo da vesícula é apreendido com uma pinça fenestrada de Lüer, puxado para cima e gradualmente isolado de seu leito.
• Tratamento dos elementos do colo. Após o isolamento da vesícula, a a. cystica é secionada entre duas ligaduras. Uma ligadura também é aplicada ao ducto cístico, abaixo da qual ele é aberto para a realização da colangiografia intra-operatória, após o que o órgão é definitivamente removido.

Conclusão da cirurgia e regras críticas

Independentemente do método escolhido, a cirurgia exige a estrita observância de várias regras topográfico-anatômicas:

• Comprimento do coto. Ao tratar o ducto cístico, a ligadura deve ser aplicada estritamente a 0,5 cm de distância do local de sua inserção no ducto colédoco. Se o ducto for ligado muito rente ao ducto colédoco, há um alto risco de estreitamento de seu lúmen. Se for deixado um coto excessivamente longo, ele pode se expandir com o tempo e se tornar um reservatório para a formação de novos cálculos.
• Prevenção de infecções. Durante a dissecção anterógrada, deve-se agir com extremo cuidado para não romper o lúmen da vesícula, caso contrário, o conteúdo infectado cairá na cavidade abdominal.
• Peritonização e drenagem. Após rigorosa hemostasia, o leito da vesícula é coberto. As folhas da membrana serosa sobre o leito e ao longo do lig. hepatoduodenale são suturadas com pontos isolados de categute. O coto do ducto no método anterógrado é invaginado no ligamento incisado. Conforme indicação, drenos de borracha e gazes tamponantes são colocados junto ao leito e ao forame omental (forame de Winslow). A parede abdominal anterior é suturada.

Resumo: perguntas e respostas sobre o tema

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Topografia do ligamento hepatoduodenal (lig. hepatoduodenale)
• Técnica de colangiografia intra-operatória e debitometria
• Variações de origem da artéria cística (a. cystica)
• Métodos de peritonização do leito da vesícula biliar
• Indicações para a drenagem do forame omental

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