Tipos de intervenções e indicações
A cirurgia gástrica abrange um amplo espectro de intervenções operatórias, cuja escolha depende diretamente da natureza da patologia. As principais indicações incluem úlcera péptica, polipose e neoplasias malignas (câncer). Nesses casos, os cirurgiões realizam resssecção (remoção parcial), confecção de gastroenteroanastomose (criação de desvio) ou gastrectomia (remoção total).
Além das cirurgias radicais, outros tipos de intervenções são utilizados na prática clínica:
- Remoção de corpos estranhos deglutidos.
- Gastrotomia — abertura da luz do órgão com finalidade diagnóstica para inspeção da mucosa.
- Gastrostomia — medida paliativa destinada à criação de uma fístula artificial para garantir a nutrição enteral do paciente em caso de obstrução esofágica.
Gastrectomia e reconstrução
Gastrectomia implica a remoção completa do órgão e é indicada no câncer gástrico avançado. Trata-se de uma cirurgia oncológica de grande porte na qual o estômago é ressecado em bloco único juntamente com o omento maior e menor, aparelho ligamentar e linfonodos regionais.
Após a remoção do órgão, é necessário restaurar a continuidade do trato digestivo. Para isso, forma-se uma anastomose esofagojejunal (esofagojejunostomia).
Etapas da reconstrução:
- Retira-se uma alça de jejuno a uma distância de 30–40 cm da flexura duodenojejunal (flexura duodenojejunalis).
- A alça escolhida é passada através de uma abertura criada cirurgicamente no mesocolo transverso.
- Forma-se uma anastomose do tipo termo-lateral entre o esôfago e a alça intestinal, utilizando sutura intestinal em dupla camada.
- É obrigatória a confecção de uma enteroenteroanastomose entre a alça aferente e eferente do jejuno para prevenir o refluxo de conteúdo.
A complicação mais frequente e grave dessa reconstrução é a deiscência das suturas da anastomose esofagojejunal. Isso está relacionado à característica anatômica do esôfago: suas paredes não são cobertas por peritônio (revestimento seroso), o que piora significativamente a vedação e a cicatrização.
Tratamento do coto e síndrome do estômago operado
Ao realizar a ressecção gástrica, o cirurgião precisa fechar de forma segura a luz da porção remanescente do duodeno. Para o tratamento do coto duodenal, foram propostas diversas técnicas de autores consagrados, entre as quais:
- Sutura de borda de Schmieden.
- Sutura em bolsa clássica.
- Método de Moynihan.
- Método em "caracol" de Yudin.
Após a ressecção ou remoção total do órgão, os pacientes podem desenvolver a síndrome do estômago operado, que se manifesta por vários distúrbios dispépticos. Para a prevenção dessa condição, utiliza-se a substituição plástica do estômago removido por um fragmento de intestino delgado ou grosso. Isso permite restabelecer a passagem fisiológica dos alimentos através do duodeno.
Vagotomia e cirurgias de drenagem
Vagotomia é a secção dos troncos ou ramos dos nervos vagos (n. vagus). A cirurgia é utilizada para o tratamento cirúrgico da úlcera duodenal.
O sentido patogenético da vagotomia consiste no fato de que, ao seccionar as fibras sensitivas (visceroceptivas) e secretoras, a primeira fase da digestão (fase cefálica ou complexo-reflexa) é completamente abolida. Como resultado, a secreção de suco gástrico diminui significativamente.
Como a vagotomia afeta a motilidade, ela é cada vez mais combinada com cirurgias de drenagem (piloroplastia). O principal objetivo delas é facilitar o esvaziamento gástrico. O princípio consiste na incisão longitudinal do piloro cicatrizado e na subsequente sutura das bordas da ferida no sentido transversal.
Principais tipos de piloroplastia:
- De Heineke-Mikulicz: variante clássica com abertura da luz (mucosa) do estômago e do duodeno.
- Piloromiotomia de Finney: secção parcial exclusivamente da camada muscular do piloro (seromiotomia) sem abrir a mucosa.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais ligamentos do estômago devem ser seccionados durante sua mobilização na cirurgia?
- Ligamento gastrocólico (lig. gastrocolicum) — é seccionado durante a mobilização pela grande curvatura.
- Ligamento gastrofrenικό — é incisado para mobilização da fundo gástrico.
Quais artérias irrigam o estômago e devem ser ligadas durante sua remoção?
A irrigação sanguínea do estômago provém do sistema do tronco celíaco através das seguintes artérias:
- Artérias gástricas esquerda e direita (aa. gastricae sinistra et dextra).
- Artérias gastro-epiploicas esquerda e direita (aa. gastroepiploicae sinistra et dextra).
- Artérias gástricas curtas (aa. gastricae breves).
Quais são os tipos de ressecção gástrica destacados dependendo do volume de tecidos removidos?
Dependendo do volume de tecido removido, as literaturas mencionam:
- Ressecção gástrica subtotal — remoção parcial do órgão.
- Ressecção de 1/3 do estômago — remoção de parte do estômago com preservação das artérias curtas e da artéria gastro-epiploica esquerda.
Quais são os métodos clássicos de restauração da continuidade do TGI após a ressecção gástrica?
- Método de Billroth I — confecção de anastomose gastroduodenal.
- Método de Billroth II — fechamento hermético do coto duodenal e confecção de anastomose entre o coto gástrico e o jejuno do tipo termo-lateral.
- Modificação de Hofmeister-Finsterer — ressecção de Billroth II, onde a anastomose é confeccionada no terço inferior do coto gástrico; a alça aferente é suturada à parte fechada da pequena curvatura com formação de um "esporão", impedindo o refluxo de conteúdo para o estômago.
Quais são os tipos de vagotomia utilizados no tratamento da úlcera péptica?
Para o tratamento da úlcera péptica, utilizam-se os seguintes tipos de vagotomia:
- Vagotomia troncular bilateral.
- Vagotomia seletiva.
- Vagotomia supraseletiva.
Para memorizar a essência da piloroplastia: INC-TRA — INCisão longitudinal, SUTura transversa. Isso amplia o piloro estreitado e facilita a evacuação dos alimentos.
Questões de aulas e exames
Por que ocorre frequentemente deiscência da sutura da anastomose após a gastrectomia?
Isto deve-se ao facto de as suturas serem aplicadas na parede do esôfago, que carece de revestimento seroso (peritônio). A ausência de peritônio piora significativamente a estanqueidade e os processos de cicatrização.
Qual é a diferença entre a piloroplastia de Heineke-Mikulicz e a de Finney?
No método de Heineke-Mikulicz, a luz do estômago e do intestino é totalmente aberta. O método de Finney é uma seromiotomia, na qual apenas a camada muscular é seccionada, sem danificar a mucosa.
Por que se realiza a enteroenterostomia na gastrectomia?
A anastomose entre a alça aferente e eferente do jejuno é necessária para prevenir o refluxo do conteúdo intestinal para o esôfago.
Qual é o mecanismo de ação da vagotomia na úlcera péptica?
A secção dos ramos do nervo vago (n. vagus) inativa a primeira fase (complexo-reflexa) da digestão. Isso leva a uma diminuição sustentada da secreção do suco gástrico agressivo.
O que mais estudar sobre o tema
- Técnica de confecção da sutura de Schmieden e da sutura em bolsa
- Anatomia topográfica dos nervos vagos (n. vagus)
- Etapas da confecção da esofagojejunostomia
- Patogênese e manifestações clínicas da síndrome do estômago operado
- Anatomia cirúrgica do aparelho ligamentar e da vascularização do estômago
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