Sutura de lesões da parede
Ao detectar feridas no intestino delgado, a tática cirúrgica depende do tamanho do defeito. A cirurgia geralmente é realizada por meio de laparotomia mediana.
- Feridas puntiformes (perfurantes): são fechadas com uma única sutura em bolsa seromuscular. No momento do aperto do fio, as bordas do defeito são cuidadosamente invaginadas para o interior do lúmen com o auxílio de uma pinça anatômica.
- Feridas incisas (com vários centímetros de comprimento): requerem a realização de uma sutura clássica em dois planos. Primeiramente, forma-se o plano interno — com fio de categute, suturam-se todas as camadas da parede utilizando uma sutura invaginante de Schmieden. Em seguida, aplica-se o plano externo, composto por pontos seromusculares separados (utiliza-se seda).
A principal regra ao fechar defeitos longitudinais é convertê-los para a direção transversal. Esta é a medida mais importante para a prevenção do estreitamento (estenose) pós-operatório do tubo intestinal. A intervenção é concluída com a aspiração cuidadosa da cavidade peritoneal, após o quê a ferida da parede abdominal é fechada por primazia.
Confecção de fístulas intestinais (enterostomia)
A criação de uma fístula artificial tem dois objetivos principais: garantir a nutrição do paciente ou realizar a derivação do conteúdo intestinal.
- Jejunostomia (técnica de Witzel): é realizada no jejuno, a 40–50 cm da flexura duodenojejunalis. É indicada quando a gastrostomia é impossível (por exemplo, devido a câncer avançado ou queimadura química do estômago). Durante a intervenção, uma anastomose entero-entérica de Braun é criada entre as alças aferente e eferente. A sonda de nutrição é colocada sobre a alça eferente, invaginada com pontos separados de seda no canal seroso, e sua ponta é introduzida no lúmen distalmente à anastomose através de uma pequena incisão. O orifício é hermeticamente fechado com sutura em bolsa e pontos separados, a sonda é fixada com categute para evitar seu deslocamento e exteriorizada por uma punção separada. O intestino deve obrigatoriamente ser suturado ao peritônio parietal.
- Ileostomia: exteriorização de uma alça do íleo para descompressão. Através de uma incisão à direita, o intestino é exteriorizado e o peritônio parietal é fixado às bordas da ferida cutânea. A parede intestinal é aberta e suas bordas são suturadas à pele, formando uma fístula em boca de peixe. Posteriormente, essa fístula é fechada em uma nova cirurgia.
Ressecção com anastomose
A remoção de um segmento intestinal é indicada em casos de tumores, ferimentos múltiplos ou necrose (no contexto de hérnia estrangulada, obstrução intestinal aguda ou trombose das artérias mesentéricas). A cirurgia ocorre sob anestesia endotraqueal. Após a mobilização do mesentério (paralelamente ao intestino ou em cunha), os cirurgiões confeccionam a anastomose.
Anastomose término-terminal Para preservar o suprimento sanguíneo adequado da borda antimesentérica e ampliar o lúmen, os clamps rígidos são aplicados obliquamente — em um ângulo de 45°. Os clamps atraumáticos são posicionados a 1,0–1,5 cm externamente à linha de ressecção. O intestino é cortado paralelamente aos clamps rígidos, após o que as extremidades são aproximadas e suturadas:
- Parede posterior: plano externo (pontos seromusculares separados com ênfase na borda mesentérica), depois os clamps atraumáticos são removidos e o plano interno é realizado (sutura chuleto contínua com categute).
- Parede anterior: plano interno (sutura de Schmieden com o mesmo fio), depois o externo (pontos separados de seda).
O defeito no mesentério é fechado com pontos separados de seda.
Anastomose látero-lateral Nesse caso, os clamps rígidos são aplicados transversalmente. As extremidades são fechadas firmemente pelo método de Doyen (ligadura com categute, sutura em bolsa a 1,5 cm da ligadura, invaginação do coto, pontos seromusculares). Os cotos são aproximados de forma isoperistáltica, evitando torções.
A anastomose é confeccionada: o primeiro plano de sutura (parede posterior) é aplicado por 8 cm com intervalos de 0,5 cm. O lúmen é aberto a 0,5 cm da linha de sutura e a 0,75 cm da borda livre (o comprimento da incisão para 1 cm antes das bordas da sutura). O plano interno de sutura é realizado com categute (lábios posteriores — contínuo, anteriores — sutura de Schmieden), e o externo com seda. Os fundos de saco cegos devem obrigatoriamente ser fixados à parede intestinal para prevenir sua invaginação.
Nuance importante: antes de aplicar o segundo plano puro de pontos seromusculares, os instrumentos cirúrgicos devem ser trocados ou removidos, e as mãos higienizadas com antisséptico.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Para que serve a confecção da anastomose entero-entérica de Braun na jejunostomia de Witzel?
A anastomose entero-entérica de Braun é realizada para prevenir o desenvolvimento de uma "alça cega viciosa". Na jejunostomia de Witzel, ela é colocada entre as alças aferente e eferente do jejuno.
Como a agulha é passada através das camadas da parede ao realizar a sutura de Schmieden?
Ao realizar a sutura de Schmieden, a agulha com o fio é passada através de todas as camadas da parede intestinal estritamente na mesma direção — de dentro para fora. A punção é realizada sequencialmente da mucosa para a serosa em uma borda e, em seguida, da mucosa para a serosa na outra borda. Esta sutura chuleto invaginante garante uma coapção segura das bordas: ao apertar o fio, as paredes são invaginadas para o interior do lúmen, encostando firmemente suas superfícies serosas.
Quais são os métodos existentes de laqueadura dos vasos mesentéricos durante sua mobilização?
Durante a mobilização intestinal, o mesentério é separado de duas maneiras:
- Paralelamente ao intestino — ao nível das artérias retas.
- Em cunha — mais próximo à raiz do mesentério, com laqueadura prévia dos vasos.
O método em cunha é aplicado em ressecções extensas ou tumores.
Em quais casos é preferível realizar uma anastomose látero-lateral em vez de término-terminal?
A anastomose látero-lateral é utilizada quando se deseja evitar o estreitamento da anastomose: sua largura não é limitada pelo diâmetro dos intestinos e é regulada livremente. No tratamento cirúrgico da doença de Crohn no intestino delgado, é preferível a confecção de uma anastomose mecânica látero-lateral, pois essa técnica reduz a probabilidade de deiscência da anastomose e o desenvolvimento subsequente de estenose. Nessa anastomose, os cotos são fechados hermeticamente, as alças são dispostas de forma isoperistáltica e unidas pelas superfícies laterais.
Para memorizar as camadas da sutura clássica em dois planos: "Por dentro — tudo (sutura todas as camadas) e absorvível (categute); por fora — apenas músculos e serosa (seromuscular) e segura firme (seda)".
Questões de aulas e exames
Por que a ferida longitudinal do intestino é suturada no sentido transversal?
Isso é necessário para a estrita prevenção da estenose. Se a ferida for suturada longitudinalmente, o lúmen do tubo intestinal nesse local ficará significativamente estreitado, o que pode levar à oclusão.
Para que o intestino é cortado em um ângulo de 45 graus na ressecção término-terminal?
O corte oblíquo permite remover mais tecidos na borda antimesentérica, onde o suprimento sanguíneo é objetivamente pior. Além disso, isso aumenta mecanicamente o diâmetro da anastomose formada.
Qual é a essência do tratamento do coto pelo método de Doyen?
O intestino é ligado com uma ligadura de categute, seccionado e, em seguida, o coto formado é invaginado para o interior do lúmen com o auxílio de uma sutura em bolsa. Pontos seromusculares adicionais são obrigatoriamente aplicados sobre ela.
Para que são confeccionadas a jejunostomia e a ileostomia?
A jejunostomia (fístula no jejuno) é necessária para a nutrição enteral artificial do paciente, e a ileostomia (no íleo) para a derivação do conteúdo intestinal para o exterior.
O que mais estudar sobre o tema
- Técnica de confecção da anastomose entero-entérica de Braun
- Particularidades da mobilização do mesentério (em cunha e paralela)
- Técnica de realização da sutura invaginante de Schmieden
- Anatomia topográfica da flexura duodenojejunalis
- Etapas da confecção de uma fístula em boca de peixe na ileostomia
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