Cirurgia do fígado e das vias biliares

Suturas e métodos de ressecção hepática

Para a estASE e a aproximação segura das bordas da ferida, utilizam-se suturas hepáticas especiais. A sutura de Kuznetsov-Pensky é aplicada em forma de U com fio duplo, sendo os nós amarrados tanto na superfície superior quanto na inferior do órgão. Como alternativa, utiliza-se a sutura de Oppel em formato de colchão.

A ressecção hepática é realizada de duas formas principais:

• Com laqueadura prévia dos vasos: a borda do fígado é trazida para a ferida, suturada com uma agulha romba ao longo da linha de secção cuneiforme pretendida, a área é ressecada e o defeito é fechado com uma série de suturas em colchoeiro.
• Sem laqueadura prévia: o parênquima é temporariamente comprimido com os dedos, ressecado em cunha, e os vasos abertos são pinçados e laqueados. As superfícies da ferida são suturadas com pontos separados de categute, fixando simultaneamente o omento com pedículo.

Quanto à extensão, as intervenções dividem-se em atípicas (marginais, em cunha, transversas) e anatômicas típicas. Nas cirurgias típicas (ressecções segmentares, lobectomias, hemi-hepatectomias direita e esquerda), a estrutura intra-hepática é rigorosamente considerada e os elementos do pedículo glissoniano e as veias hepáticas são previamente laqueados. Nas atípicas, a sutura é aplicada paralelamente à fissura interlobar, afastando-se 1,0–1,5 cm da área removida.

Cirurgias conservadoras da vesícula biliar

Colecistotomia implica a abertura do lúmen, remoção de cálculos e fechamento por planos da parede. É realizada raramente, geralmente como um achado incidental de colecistite calculosa durante outra cirurgia, e requer permeabilidade absolutamente livre de todas as vias biliares.

Colecistostomia (Cholecystostomia) — criação de uma fístula externa. É indicada para pacientes debilitados com colecistite aguda (quando o risco de cirurgia radical é alto) ou na presença de um infiltrado denso, bem como em casos de icterícia obstrutiva intratável. Existem dois tipos de drenagem: "justaposta" (o fundo é suturado à parede abdominal) e "à distância" (um tubo é inserido no lúmen, delimitando o espaço com compressas).

O paciente é colocado em decúbito dorsal com um coxim sob a XII costela. O acesso é uma incisão oblíqua no hipocôndrio direito. O fundo da vesícula é exteriorizado, aplica-se uma ampla sutura em bolsa sero-serosa com seda, punciona-se com uma agulha grossa e abre-se o lúmen. Após a remoção dos cálculos, insere-se um tubo de drenagem, aperta-se a primeira bolsa e invagina-se com uma segunda.

Uma etapa crucial é a marsupialização. Afastando-se 0,5 cm da segunda bolsa, a túnica serosa é suturada com pontos separados primeiro ao peritônio, depois à aponeurose. É categoricamente proibido fixar a parede à pele, caso contrário formar-se-á uma fístula cutânea permanente. Se o ducto colédoco estiver pérvio, após a retirada do dreno, a fístula fecha-se espontaneamente.

Colecistectomia e anastomoses biliodigestivas

Colecistectomia (Cholecystectomia) — remoção total da vesícula biliar. Indicada para colecistite crônica recidivante, formas destrutivas (flegmão, gangrena, perfuração) e câncer.

Destacam-se duas técnicas:

1. A partir do fundo: variante tecnicamente mais simples.
2. A partir do infundíbulo (retrógrada): mais complexa na execução, pois requer a dissecção cuidadosa das estruturas. O cirurgião incide a folha anterior do ligamento hepatoduodenal, visualiza os ductos hepático comum e colédoco, e o ramo direito da artéria hepática própria. O ducto cístico e a artéria são laqueados e seccionados, após o que a vesícula é dissecçada com pinça do seu leito. Este método previne com segurança o deslocamento de cálculos para o ducto colédoco.

Nos casos de câncer irressecável da cabeça do pâncreas, realizam-se anastomoses biliodigestivas paliativas:

• Colecistojejunostomia: anastomose com o jejuno (a alça é passada por via retrocólica). É obrigatoriamente complementada com uma anastomose enteroentérica ou pelo uso de uma alça isolada em V para prevenir o refluxo do conteúdo intestinal.
• Colecistoduodenostomia: anastomose com o duodeno utilizando sutura em dois planos (interna — categute, externa — seda).

Resumo: perguntas e respostas sobre o tema

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Anatomia topográfica do ligamento hepatoduodenal
• Técnica de aplicação da sutura hemostática de Kuznetsov-Pensky
• Particularidades da formação de uma alça intestinal em V isolada
• Anatomia cirúrgica do pedículo glissoniano e das veias hepáticas

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