Achados clássicos de RM e localização das lesões
A ressonância magnética é uma ferramenta fundamental para confirmar o diagnóstico de encefalopatia de Wernicke. As alterações características são mais bem visualizadas em cortes axiais, sagitais e coronais em várias sequências, incluindo imagens ponderadas em difusão (DWI), mapas ADC (ADC) e T2-FLAIR.
Um sinal patológico hiperintenso (aumentado) em T2-FLAIR, T2-WI e DWI é tipicamente observado nas seguintes estruturas anatômicas:
- Corpos mamilares (mamillary bodies);
- Regiões mediais do tálamo (mid-thalamic regions);
- Substância cinzenta periaquedutal (periaqueductal grey matter);
- Região hipotalámica (hypothalamic region);
- Colículos (colliculi).
Após a administração do meio de contraste em imagens ponderadas em T1 (T1-WI), observa-se captação ativa na região dos corpos mamilares, bem como no teto do quarto ventrículo.
Características da difusão
O padrão de alteração da difusão na encefalopatia de Wernicke pode variar. Em alguns casos, os radiologistas observam que o processo patológico ocorre sem sinais de restrição da difusão. No entanto, nas variantes clássicas, as áreas de sinal hiperintenso em DWI (especialmente nas regiões mediais do tálamo e corpos mamilares) são acompanhadas por valores reduzidos nos mapas do coeficiente de difusão aparente (decreased ADC), o que indica diretamente a presença de restrição da difusão.
Evolução do processo: transição para a síndrome de Korsakoff
A neuroimagem permite monitorar claramente a dinâmica da doença, desde a fase aguda até o estágio crônico.
- Fase inicial (encefalopatia de Wernicke aguda): Caracteriza-se por um sinal hiperintenso marcante nos corpos mamilares. Essas alterações são claramente visíveis nos cortes axiais em DWI e T2-FLAIR.
- Fase crônica (síndrome de Korsakoff): Se a doença não se resolve, as alterações hiperintensivas iniciais evoluem para uma atrofia dos corpos mamilares irreversível. Morfologicamente, isso se manifesta por uma redução significativa em seu volume, que é melhor diagnosticada em imagens ponderadas em T1 sagitais e T2 coronais.
Diagnóstico diferencial: outras encefalopatias
Para um diagnóstico preciso, é necessário distinguir a encefalopatia de Wernicke de outras lesões metabólicas do sistema nervoso central, como a encefalopatia hepática e a mielinólise.
Na encefalopatia hepática (Hepatic Encephalopathy), que ocorre no contexto de cirrose, insuficiência hepática aguda ou shunts portossistêmicos, observa-se um sinal hiperintenso em T1-WI no globo pálido (globus pallidus) e na adeno-hipófise devido ao acúmulo de manganês (manganese). A espectroscopia por ressonância magnética (1H-MRS) mostra um pico elevado de glutamina/glutamato e diminuição de mio-inositol e colina, o que está associado à hiperamonemia.
Na mielinólise extrapontina (Extrapontine myelinolysis), as alterações localizam-se mais frequentemente no cerebelo e no corpo geniculado lateral, enquanto no caso da mielinólise pontina, a fase aguda pode levar à formação de uma lesão cavitária da ponte (cavitated pontine lesion).
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais sintomas clínicos compõem a tríade clássica da encefalopatia de Wernicke?
A tríade clássica da encefalopatia de Wernicke inclui três principais grupos de sintomas.
- Alteração da consciência (confusion) — torpor alternando com amência, diminuição do nível de vigília até o coma, desorientação e delírio.
- Distúrbios oculomotores — nistagmo horizontal, diplopia, paralisia do olhar conjugado, diminuição da reação pupilar à luz, neuropatia bilateral dos nervos abducentes ou oftalmoplegia completa.
- Ataxia — varia desde instabilidade na marcha até a incapacidade total de ficar de pé (astasia-abasia).
Com quais condições o diagnóstico diferencial de lesões talâmicas bilaterais na RM é realizado?
O diagnóstico diferencial de lesões talâmicas bilaterais na RM inclui uma série de doenças metabólicas e vasculares com localização característica das lesões.
| Doença | Localização da lesão nos tálamos |
|---|---|
| Encefalopatia de Wernicke (Wernicke Encephalopathy) | Regiões mediais |
| Demência vascular (Small-Vessel Vascular Dementia) | Regiões mediais (infartos lacunares) |
| Oclusão da artéria de Percheron | Núcleos intralaminares (regiões dorsomediais) |
| Hipoglicemia neonatal (Neonatal Hypoglycaemia) | Regiões dorsais |
| Encefalopatia hipóxico-isquêmica (HIE) | Regiões ventrolaterais |
Quais sinais específicos de RM são característicos da mielinólise pontina central?
A mielinólise pontina central é caracterizada pelos seguintes achados de RM.
- Sinal do tridente — alterações na ponte que poupam os tratos piramidais.
- Sinal hiperintenso — detectado na parte central da ponte nas imagens ponderadas em difusão (DWI) e T2-FLAIR.
- Lesão cavitária da ponte (cavitated pontine lesion) — pode se formar se o paciente sobreviver à fase aguda da doença.
Para memorizar a tríade clássica de localizações na RM, imagine a letra "T" no centro do cérebro: Tálamo (regiões mediais), Terceiro ventrículo (hipotálamo próximo a ele) e Corpos mamilares (na base).
O que mais estudar sobre o tema
- Patogênese do acúmulo de manganês no globo pálido na cirrose hepática
- O papel da hiperamonemia na alteração da homeostase dos astrócitos (dados de 1H-MRS)
- Diagnóstico por RM da mielinólise extrapontina e suas localizações atípicas
- Aplicação do coeficiente de transferência de magnetização para avaliar a substância branca
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