RM de encéfalo e pescoço

Neurotoxidade pós-radiação e necrose

As complicações após a radioterapia manifestam-se de forma particularmente evidente nas crianças durante os períodos de maturação do tecido cerebral (maturation phases). Uma das consequências típicas é a leucoencefalopatia pós-radiação.

Na RM em sequência T2-FLAIR, a patologia apresenta-se como uma hiperintensidade bilateral da substância branca (white matter hyperintensities). Um sinal diagnóstico fundamental é o facto de o processo patológico poupar sempre as fibras U subcorticais e o corpo caloso (corpus callosum). De acordo com a classificação do Instituto Nacional do Cancro, a gravidade divide-se em três graus:

1. Hiperintensidade periventricular focal.
2. Disseminação dos focos patológicos para o centro semiosso (centrum semiovale).
3. Hiperintensidade confluente total da substância branca.

A necrose por radiação localiza-se mais frequentemente na substância branca na zona de irradiação de tumores ou malformações arteriovenosas. O seu mecanismo fisiopatológico baseia-se numa lesão secundária: os pequenos vasos cerebrais sofrem alterações e as suas paredes espessam-se, conduzindo à necrose.

Diagnóstico por imagem de traumatismos cranioencefálicos graves

As fraturas da base do crânio estão frequentemente associadas a um elevado risco de mortalidade devido a lesões vasculares e nervosas.

• As fraturas do clivo (clival fractures) ocorrem como resultado de uma carga axial de alta energia. Comportam o risco de lesão fatal da artéria basilar e do tronco cerebral. As fraturas transversais do clivo afetam frequentemente o canal de Dorello (Dorello’s canal), provocando paralisia do nervo abducente (6.º par), podendo também lesar a artéria carótida interna.
• As lesões da parte petrosa do osso temporal são visualizadas na TC sob a forma de uma rutura da articulação incudomaleolar. Nesse caso, a cápsula ótica pode permanecer poupada. Os traumatismos do teto da cavidade timpânica são por vezes acompanhados pela herniação das meninges e pela formação de meningoencefalocele.

Para a deteção de lesões vasculares, recorre-se à angiografia por subtração digital (método invasivo para preparação para colocação de stent), bem como à angio-TC e à angio-RM. As indicações para a sua realização num traumatismo fechado são estritamente regulamentadas pelos critérios de Denver (fraturas de Le Fort II–III, lesão axonal difusa com coma < 6 pontos, fraturas das vértebras C1–C3 e outros fatores).

Angiografia e perfusão: TC ou RM?

Embora a RM seja segura e não utilize radiação ionizante, a angiotomografia (angio-TC) apresenta várias vantagens clínicas. É realizada mais rapidamente, é adequada para pacientes com pacemakers ou claustrofobia, e permite avaliar o extravasamento dinâmico de contraste (crescimento ativo do hematoma). A angio-TC é o método de escolha na pesquisa de aneurismas intracranianos numa hemorragia subaracnóidea (HSA), com uma sensibilidade superior a 90%.

• A venografia por TC exige um atraso na aquisição das imagens. Ao utilizar sistemas de dupla fonte de radiação, os ossos do crânio são eficientemente subtraídos. O método permite avaliar a invasão dos seios venosos por tumores ou a sua trombose.
• A perfusão por TC é indispensável em centros de tratamento do AVC para o mapeamento da penumbra (zona de isquemia reversível), o que é criticamente importante para decidir sobre a trombectomia ou a trombólise. É também utilizada para detetar vasoespasmo tardio (habitualmente uma semana após a HSA).

Neuroimagem em traumatismos pediátricos

O termo histórico «síndrome do bebé sacudido» foi atualmente substituído por um termo mais preciso — traumatismo craniano resultante de maus-tratos (abusive head trauma). A biomecânica moderna demonstra que um simples abanão sem impacto mecânico não é suficiente para o aparecimento da tríade típica: hematoma subdural, encefalopatia e hemorragia retiniana. O grupo de maior risco é o de lactentes com menos de 6 meses.

De acordo com as recomendações do ACR e do RCR, o algoritmo de imagem é estruturado por idade:

1. O estudo esquelético completo é obrigatório em todas as crianças com menos de 2 anos para detetar fraturas ocultas.
2. A TC cranioencefálica está indicada em qualquer criança com menos de 1 ano com suspeita de abuso físico ou encefalopatia.
3. A RM urgente é realizada se a TC detetar um hematoma. A RM supera a TC na deteção de lesões corticais de cisalhamento e hipóxico-isquémicas entre o 3.º e o 5.º dia.

Em casos complexos, solicita-se uma cintigrafia óssea, que deve ser realizada estritamente por pessoal com experiência em pediatria.

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Critérios de Denver (Denver criteria): lista completa de indicações para a realização de rastreio vascular em traumatismos.
• Casos clínicos de tratamento endovascular de aneurismas: embolização com molas (coils) e colocação de dispositivos WEB.
• Papel e riscos da utilização da angiografia por subtração digital (DSA) em radiologia de intervenção.
• Avaliação do fluxo sanguíneo cerebral na perfusão por TC antes e após a administração de acetazolamida.
• Diagnóstico diferencial de ruturas incudomaleolares do osso temporal na TC.

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