Capacidades da RM na avaliação dos vasos cerebrais
A ressonância magnética (RM) e a angio-RM (MRA) são amplamente utilizadas para a avaliação não invasiva do leito arterial. Ao contrário da angiografia convencional, a RM fornece informações não apenas sobre a geometria do lúmen vascular, but também sobre o estado dos tecidos circundantes e da própria parede vascular.
Para um diagnóstico detalhado, são utilizados protocolos especializados:
- Imagens ponderadas em difusão (DWI): indispensáveis para a detecção de pequenos infartos agudos, por exemplo, no território profundo da artéria cerebral média (ACM).
- Sequências de «sangue negro» (black-blood imaging): imagens ponderadas em T1 com gadolínio, nas quais o sinal do sangue circulante é suprimido. Isso permite visualizar com precisão a parede vascular (vessel wall imaging) e detectar o realce pelo meio de contraste contra o lúmen escuro.
Angiite primária do sistema nervoso central (PACNS)
Trata-se de uma doença idiopática rara e grave que causa inflamação multifocal das pequenas artérias do SNC. Clinicamente, pode manifestar-se por episódios de pequenos infartos e ataques isquêmicos transitórios (AIT) em múltiplos territórios arteriais.
Achados de neuroimagem na PACNS:
- Alterações na RM cerebral estão presentes em mais de 90% dos pacientes, embora os achados sejam frequentemente inespecíficos.
- A substância branca subcortical é a mais afetada, seguida pela substância cinzenta e branca profunda, bem como pelo córtex.
- As lesões focais da substância branca podem ser erroneamente confundidas com placas de esclerose múltipla.
- Em 35% dos casos, observa-se realce parenquimatoso e leptomeníngeo pelo contraste.
- A angio-RM demonstra irregularidade de contornos, estenoses segmentares e dilatações dos vasos intracranianos de médio calibre.
Hemorragias intracranianas (por exemplo, hematomas parenquimatosos) são raras na angiite. O diagnóstico definitivo requer biópsia cerebral, que revela inflamação segmentar de pequenas arteríolas com a camada média intacta.
Síndrome de vasoconstrição cerebral reversível (RCVS)
A RCVS é o «imitador» mais frequente da angiite primária do SNC. É um grupo de distúrbios caracterizados por vasoconstrição segmentar multifocal das artérias cerebrais, frequentemente acompanhada de cefaleia súbita e intensa em salva (thunderclap headache).
A doença está frequentemente associada a gatilhos: uso de substâncias vasoativas (descongestionantes, anfetaminas, derivados de ergotamina), drogas recreativas, contraceptivos, bem como ao final da gravidez ou ao ato sexual.
Características da RM na RCVS: Ao contrário da angiite, a RM cerebral basal na RCVS não complicada geralmente permanece normal. As alterações nas imagens aparecem apenas com o desenvolvimento de complicações específicas:
- Hemorragia subaracnoidea cortical (em 22% dos casos).
- Síndrome de encefalopatia posterior reversível — PRES (9%).
- Hemorragia intracerebral (6%).
- Infarto cerebral (4%).
Nesse contexto, a angiografia cerebral demonstra claramente vasoconstrição segmentar multifocal. Uma diferença importante da síndrome é a reversibilidade completa ou substancial dessas alterações em aproximadamente 3 meses.
Planejamento de intervenções
Além do diagnóstico de vasculites e espasmos, a visualização arterial é criticamente importante na preparação para cirurgias. A realização de angio-TC (CTA) ou angio-RM é fortemente recomendada para o planejamento de intervenções percutâneas (biópsias, ablações, drenagens) próximas a artérias de grande calibre. Isso permite que o operador obtenha um mapa anatômico preciso e evite danos acidentais a estruturas vasculares vitais.
Para uma diferenciação rápida: no espasmo (RCVS), o parênquima na RM é geralmente normal e o líquor é límpido. Na inflamação (PACNS), a RM quase sempre apresenta focos, a parede do vaso capta contraste e o líquor apresenta pleocitose e proteína.
Questões de aulas e exames
Por que a técnica de "sangue negro" (black-blood imaging) é utilizada na RM das artérias?
Esta sequência ponderada em T1 com gadolínio suprime o sinal do sangue em fluxo. Como resultado, o lúmen vascular aparece escuro, permitindo visualizar claramente o realce inflamatório diretamente na parede da artéria afetada.
É possível distinguir a angiite primária (PACNS) da esclerose múltipla por meio da RM?
As lesões focais da substância branca na PACNS são inespecíficas e podem realmente mimetizar a esclerose múltipla. Para o diagnóstico diferencial, utilizam-se a imagem direcionada da parede vascular, a angio-RM e, como padrão-ouro, a biópsia cerebral.
Sempre há alterações na RM na síndrome de vasoconstrição reversível (RCVS)?
Não, nos casos não complicados, a RM cerebral permanece dentro dos limites da normalidade. Focos patológicos são detectados apenas com o desenvolvimento de complicações: hemorragia subaracnoidea ou intracerebral, infarto ou síndrome PRES.
O que mais estudar sobre o tema
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- Síndrome do roubo da subclávia (subclavian steal syndrome) e suas manifestações hemodinâmicas.
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