Encefalopatia tóxica

Substâncias psicoativas e medicamentos

O impacto tóxico de substâncias ilícitas é frequentemente acompanhado de graves acidentes vasculares e desmielinização.

• Cocaína: Provoca acidentes vasculares encefálicos (AVE) isquêmicos e hemorrágicos. Os sangramentos ocorrem duas vezes mais frequentemente e localizam-se habitualmente no espaço subaracnoideo ou em estruturas intracerebrais (gânglios da base, tálamo). O mecanismo está relacionado a um pico pressórico simpaticomimético, que pode levar à ruptura de aneurismas ou malformações arteriovenosas. As impurezas desempenham um papel importante: o anti-helmíntico levamisol causa leucoencefalopatia inflamatória multifocal (as lesões são hiperintensas em T2-FLAIR com restrição periférica à difusão).
• Opióides (heroína): Os acidentes vasculares cerebrais (AVC) isquêmicos são a complicação mais frequente. O globo pálido costuma ser o alvo. Uma variante específica é a síndrome de "chasing the dragon" (caçar o dragão) após a inalação de vapores de heroína. A RM mostra hiperintensidade simétrica extensa da substância branca: do braço posterior da cápsula interna (crus posterius capsulae internae), do lemnisco medial (lemniscus medialis) e dos tratos piramidais. O córtex e os núcleos denteados do cerebelo (nucleus dentatus) permanecem intactos.
• Êxtase (MDMA): Provoca uma liberação massiva de serotonina, o que conduz a uma vasoconstrição grave e à necrose das zonas mais vulneráveis — o córtex occipital e o globo pálido.

Álcool e bebidas adulteradas

O consumo crônico de álcool leva a lesões difusas e focais.

1. Atrofia cerebral: Começa pelas estruturas infratentoriais (atrofia do vermis cerebelar — vermis), estendendo-se posteriormente aos lobos frontal e temporal. Se o álcool afetar o feto, inibe a maturação das fibras de Bergmann, causando atrofia cerebelar acentuada.
2. Doença de Marchiafava-Bignami: Complicação rara associada ao consumo de vinho tinto de baixa qualidade e à deficiência de vitaminas do complexo B. Ocorre desmielinização e necrose do corpo caloso (corpus callosum). Na fase aguda, a RM mostra sinal hiperintenso em T2 e restrição à difusão; na fase crônica, observa-se necrose do esplênio e do joelho do corpo caloso.
3. Intoxicação por metanol: A toxicidade é devida ao ácido fórmico. O principal alvo é o putâmen (putamen). As imagens tomográficas mostram zonas de necrose (hiperintensas em T2), por vezes com hemorragias.
4. Etilenoglicol e dietilenoglicol: Causam edema cerebral e lesão da substância branca (predominantemente nas regiões temporo-parieto-occipitais).

Monóxido de carbono, metais e solventes

Toxinas específicas possuem localizações preferenciais no sistema nervoso central.

• Monóxido de carbono (CO): Possui enorme afinidade pela hemoglobina, causando hipóxia grave. Um achado característico é a necrose bilateral do globo pálido (globus pallidus). Em casos graves, a substância branca é afetada.
• Metais pesados:
• Manganês: Acumula-se nos gânglios da base (apresenta-se hiperintenso em T1 sem contraste). Frequentemente encontrado na cirrose hepática alcoólica.
• Mercúrio: Afeta seletivamente o vermis cerebelar e o córtex visual.
• Solventes orgânicos (tolueno): Atravessam a barreira hematoencefálica quando inalados. Causam desmielinização difusa e perda axonal (aumento difuso do sinal em T2).

Encefalopatias iatrogênicas e metabólicas

Uma complicação rara é a encefalopatia tóxica induzida pelo gadolínio. Ocorre em pacientes com insuficiência renal aguda após a administração intravenosa de contraste. O gadolínio atravessa a barreira hematoliquórica — observa-se um sinal brilhante do LCR em T2-FLAIR. O prognóstico é favorável.

Patologias metabólicas hereditárias podem manifestar-se pela primeira vez na idade adulta. Por exemplo, a adrenoleucodistrofia ligada ao X (afeta os tratos corticoespinais com restrição à difusão e captação de contraste) ou a doença de Krabbe (também afeta o trato corticoespinal, mas sem envolver as porções inferiores do tronco cerebral e sem captação de contraste).

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Patogenese da desmielinização na doença de Marchiafava-Bignami
• Especificidade da lesão da barreira hematoliquórica na administração de gadolínio
• Acidentes vasculares encefálicos induzidos por cannabis: o papel da vasculopatia
• Diagnóstico diferencial da necrose do globo pálido na RM
• Neurotoxicidade do levamisol como adulterante em drogas ilícitas

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