RM padrão: procurando pistas
Diferenciar a desmielinização tumefativa de um glioma maligno apenas com base nos protocolos padrão de ressonância magnética pode ser extremamente difícil. No entanto, existe uma série de padrões radiológicos confiáveis que devem alertar o médico diagnostico para um processo desmielinizante.
Primeiro, preste atenção ao efeito de massa (mass effect) e ao edema vasogênico. Na desmielinização, estes são relativamente pouco expressos, apesar do tamanho considerável da própria lesão.
Segundo, procure o sinal do «anel incompleto». Este é o sinal mais marcante em imagens ponderadas em T1 com o uso de gadolínio. O contraste não se acumula completamente na periferia da lesão, formando um anel interrompido ou uma ferradura. É fundamental notar que a borda aberta deste anel sempre aponta na direção do córtex ou da substância cinzenta subcortical.
Terceiro, em imagens ponderadas em T2, às vezes é possível notar uma fina borda de hipossinal periférico, o que também é incomum na maioria dos gliomas.
Espectroscopia por RM (1H-MRS): analisando os metabólitos
Quando a ressonância magnética padrão não é suficiente para excluir com segurança um glioma de alto grau (high-grade glioma), técnicas avançadas são utilizadas. A espectroscopia de prótons por RM revela a composição química da lesão.
O padrão básico da desmielinização tumefativa inclui o aparecimento de lactato, macromoléculas e lipídios, bem como compostos contendo colina (Cho), juntamente com uma queda acentuada nos níveis de N-acetilaspartato (NAA). A armadilha desta situação é que este perfil é praticamente idêntico ao de um glioma de alto grau.
O diagnóstico diferencial baseia-se em sutilezas:
- Sinais de desmielinização: aumento dos níveis de glutamina e glutamato.
- Sinais tumorais: aumento acentuado nos níveis de mio-inositol (myo-inositol) e um pico significativo de colina (Cho).
Perfusão por RM (DSC MR perfusion): avaliando o fluxo sanguíneo
A perfusão dinâmica por RM ponderada pela suscetibilidade magnética pode resolver as dúvidas, analisando o volume sanguíneo cerebral relativo (rCBV). As diferenças aqui são ditadas pela própria biologia dos tecidos.
Os gliomas de grau IV (Grade IV gliomas) caracterizam-se por neovascularização ativa e proliferação endotelial vigorosa. A rede vascular do tumor cresce patologicamente, o que resulta em um aumento acentuado do rCBV nos mapas de perfusão.
Na desmielinização tumefativa, os vasos permanecem normais ou observa-se apenas angiogênese inflamatória. Portanto, o parâmetro rCBV permanece normal ou ligeiramente aumentado, permitindo excluir com segurança o crescimento maligno.
Exemplos de imagens radiológicas
Vejamos as manifestações típicas nos exames de imagem:
- Lesão aguda do tipo esclerose concêntrica de Baló (Baló-like lesion). As imagens mostram claramente faixas concêntricas alternadas. Em imagens ponderadas em T1, observa-se realce periférico pelo contraste, enquanto nos mapas do coeficiente de difusão aparente (ADC map) observa-se diminuição da difusão na periferia da lesão.
- Lesão inflamatória tumefativa típica. Observa-se uma grande lesão periventricular (frequentemente com edema vasogênico em T2-FLAIR). Em imagens ponderadas em T1 com contraste, o referido anel incompleto, aberto para o córtex medial, é visível. O mapa de cores de CBV demonstra apenas um aumento mínimo na perfusão em comparação com a substância branca inalterada.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Qual é o tamanho limiar da lesão em centímetros utilizado para classificá-la como tumefativa?
O tamanho limiar da lesão para classificá-la como tumefativa é superior a 2 centímetros. Na ressonância magnética, essas lesões aparecem tipicamente como lesões grandes, únicas ou múltiplas, bem circunscritas nos hemisférios cerebrais (substância branca supratentorial), mas também podem envolver a substância cinzenta e a medula espinhal. Elas caracterizam-se por um efeito de massa ou edema mínimo e, devido à sua estrutura hipercelular, podem simular tumores clinicamente e radiologicamente.
Com quais lesões expansivas cerebrais é feito o diagnóstico diferencial da desmielinização tumefativa?
O diagnóstico diferencial da desmielinização tumefativa é realizado com gliomas malignos, em particular gliomas de alto grau (high-grade gliomas). Devido à sua estrutura hipercelular, essas lesões podem simular clínica e radiologicamente um tumor cerebral. Distingui-las apenas com base na RM padrão pode ser impossível, por isso são aplicadas técnicas avançadas, como a espectroscopia de prótons por RM e a perfusão dinâmica por RM. Ao contrário dos gliomas de grau IV, que se caracterizam por neovascularização, na desmielinização os vasos são normais ou inflamados.
Quais tipos de padrões de impregnação pelo meio de contraste ocorrem nas lesões desmielinizantes tumefativas?
Nas lesões desmielinizantes tumefativas, ocorrem os seguintes tipos de padrões de impregnação pelo contraste:
- Sinal do «anel incompleto» — impregnação anular incompleta pelo contraste, na qual a borda aberta está sempre voltada para o córtex ou substância cinzenta subcortical.
- Impregnação periférica — realce na periferia da lesão (por exemplo, na lesão aguda do tipo esclerose concêntrica de Baló).
- Impregnação em anel (ring-like enhancement) — realce fechado ao longo do contorno da lesão.
Como a desmielinização tumefativa difere do abscesso cerebral bacteriano na difusão (DWI) e nos mapas de ADC?
A principal diferença reside na localização da zona de restrição à difusão.
| Característica | Desmielinização tumefativa | Abscesso bacteriano |
|---|---|---|
| DWI (DWI) | Restrição periférica da difusão (restricted diffusion) | Sinal alto no centro (cavidade) do abscesso |
| Mapas de ADC (ADC) | Diminuição da difusão na periferia da lesão | Valores baixos no centro devido ao pus viscoso |
Lembre-se da regra da letra «C» para a RM: o contraste na desmielinização acumula-se em forma de C (anel incompleto), e sua parte aberta está sempre «voltada para a substância Cinzenta».
Questões de aulas e exames
Por que as lesões tumefativas são confundidas com gliomas?
Devido à estrutura hipercelular, formam grandes focos nos hemisférios que, nas sequências básicas de RM, mimetizam uma lesão expansiva (tumor).
O que a perfusão por RM mostra na desmielinização?
Ao contrário dos gliomas malignos com neovascularização ativa, na desmielinização o volume sanguíneo cerebral relativo (rCBV) permanece normal ou aumenta muito ligeiramente.
Qual é a limitação da espectroscopia por RM nesta patologia?
O padrão espectral básico (presença de lactato, lipídios, diminuição do NAA) é quase idêntico ao de um glioma de alto grau. Eles só podem ser diferenciados por metabólitos específicos (glutamina/glutamato vs. mio-inositol).
O que mais estudar sobre o tema
- Patogênese e causas da formação de lesões tumefativas
- A relação entre lesões tumefativas e esclerose múltipla
- Características da imagem da esclerose concêntrica de Baló
- Princípios físicos da espectroscopia de prótons por RM (1H-MRS)
- Aspecto histológico de lesões desmielinizantes hipercelulares
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