Aspecto radiológico do acometimento esquelético
Anomalias radiográficas são detectadas em quase 40% dos pacientes no momento do diagnóstico. O tecido ósseo pode ser afetado de forma focal ou difusa:
- Destruição permeativa: Um padrão que lembra o sarcoma de Ewing. A camada cortical é eroída a partir do endósteo e pode ser totalmente destruída. Esse padrão permeativo (permeative) de alterações é observado em 18% das crianças com leucemia.
- Lesões osteolíticas: Apresentam-se com aspecto «roído traça» (moth-eaten). Mais frequentemente localizadas nas metáfises de ossos longos (em 10% a 40% dos pacientes), são acompanhadas pela formação de bandas metafisárias de transparência e predispõem a fraturas patológicas.
- Reação periosteal: Detectada em 2% a 50% dos casos. Pode ser isolada ou acompanhar a destruição da cortical. Surge devido a hemorragias subperiosteais ou à proliferação direta de depósitos leucêmicos.
- Osteoesclerose: Alterações escleróticas isoladas nas metáfises são raras (cerca de 6% dos casos) e podem surgir espontaneamente ou durante o tratamento. Focos mistos lítico-escleróticos são identificados em cerca de 18% das crianças.
- Destruição cortical inespecífica: Acomete frequentemente a superfície medial da porção proximal do úmero, da tíbia ou do fêmur.
Nota: Em pacientes adultos, o acometimento esquelético na leucemia é significativamente menos frequente, exigindo sempre um rigoroso diagnóstico diferencial com metástases ósseas ou sarcomas primários.
Sarcoma mieloide (cloroma)
Um processo focal específico na leucemia é o sarcoma mieloide (myeloid sarcoma). Trata-se de uma massa tumoral composta por um acúmulo denso de células leucêmicas.
- Ocorre mais frequentemente no contexto da leucemia mieloide aguda (AML).
- Em crianças, as localizações preferenciais são o crânio, a coluna vertebral, o esterno e as costelas.
- Nas radiografias, visualiza-se como destruição óssea com a formação de um componente de partes moles evidente (por exemplo, destruição da ulna com envolvimento dos músculos do antebraço).
- Na ressonância magnética (RM), esta massa extraóssea é isointensa em sequências ponderadas em T1 (T1-WI), hiperintensa em relação aos músculos em PDW/T2-WI e apresenta impregnação ativa pelo contraste.
RM na avaliação da medula óssea
A ressonância magnética é o método principal e mais sensível para a visualização da medula óssea.
- Semiótica básica: Devido à infiltração da medula óssea por células leucêmicas, ocorre uma redução difusa da intensidade do sinal (IS) em imagens ponderadas em T1 (T1-WI). Nas sequências com supressão de gordura (STIR) ou em T2-WI, observa-se o correspondente aumento do sinal. A infiltração focal (patchy) é menos comum.
- Realce pelo contraste: Após a administração de paramagnético, observa-se impregnação moderada e uniforme pelo contraste na medula óssea acometida.
- Dinâmica e resposta ao tratamento: Com a progressão da doença, o sinal muda de normal para nodular e, em seguida, para difusamente baixo, acompanhado pelo aumento da área afetada. Na fase de remissão, a intensidade do sinal se normaliza. A recidiva pode se manifestar na forma de nódulos bem delimitados na medula óssea ou como focos extramedulares nos músculos.
- Complicações do tratamento: A RM visualiza excelentemente a osteonecrose (ocorre em 6,5% a 15% dos casos) e a necrose da medula óssea (resultado de oclusão microvascular). Esta última apresenta-se como uma zona «geográfica» com centro avascular e periferia que capta o meio de contraste paramagnético.
A RM é extremamente útil em lesões focais — podendo ser utilizada para guiar biópsias. O método é capaz de detectar patologias mesmo quando a biópsia cega de crista ilíaca apresenta resultado falso-negativo.
O papel da PET/CT
A PET/CT com fludesoxiglicose (FDG) demonstra áreas de hipermetabolismo focal ou difuso. No entanto, o método é considerado inespecífico para a leucemia. A atividade anormalmente alta do radiofármaco está frequentemente relacionada a quimioterapia recente ou à estimulação da medula óssea pelo fator estimulador de colônias de granulócitos (GCSF), o que dificulta substancialmente a interpretação das imagens.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais doenças devem ser consideradas no diagnóstico diferencial das alterações ósseas na leucemia?
O diagnóstico diferencial das alterações ósseas na leucemia deve ser feito com sarcoma de Ewing, metástases e neoplasias ósseas malignas primárias.
- Sarcoma de Ewing (Ewing sarcoma) — o acometimento extenso na leucemia pode levar a uma destruição óssea permeativa difusa, semelhante ao quadro do sarcoma de Ewing.
- Metástases e neoplasias ósseas malignas primárias — particularmente importantes no diagnóstico diferencial do acometimento esquelético em pacientes adultos.
- Em casos de fraturas vertebrais patológicas em crianças, o hipercortisolismo também deve ser excluído.
Quais tipos de necrose do tecido ósseo ocorrem na leucemia e quais são seus achados específicos na RM?
Na leucemia, ocorrem osteonecrose e necrose da medula óssea, que são identificadas na RM como complicações do tratamento.
- Osteonecrose (osteonecrosis) — na RM (em sequência STIR), pode-se visualizar o acometimento das cabeças articulares (por exemplo, do úmero) com fratura subcondral.
- Necrosis da medula óssea (bone marrow necrosis) — resulta de oclusão microvascular e manifesta-se como uma zona «geográfica» com impregnação periférica pelo contraste e centro sem realce. Também pode ser visualizado infarto ósseo.
Quais complicações ósseas, além da necrose, podem ser visualizadas em crianças durante a quimioterapia prolongada para leucemia?
Além da necrose, a leucemia pode apresentar alterações escleróticas do tecido ósseo e focos mistos lítico-escleróticos.
- Osteoesclerose — alterações escleróticas nas metáfises dos ossos longos; podem surgir espontaneamente ou ser consequência do tratamento, ocorrendo em cerca de 6% dos casos.
- Focos mistos lítico-escleróticos são identificados em aproximadamente 18% das crianças.
- Após a quimioterapia, a PET/CT pode manter atividade anômala inespecífica na forma de captação aumentada, focal ou difusa, do radiofármaco.
Para memorizar o aspecto radiológico da destruição óssea na leucemia, pode-se utilizar a regra dos «três D's» ou mnemônicos locais: Destruição permeativa (como no sarcoma de Ewing), lesões em «roído de traça» e reação periosteal.
Questões de aulas e exames
Qual é o aspecto da medula óssea na RM na leucemia?
Observa-se redução difusa da intensidade do sinal em T1-WI e seu aumento em STIR ou T2-WI com supressão de gordura. Na administração de contraste, nota-se impregnação leve e uniforme.
O que é sarcoma mieloide?
Trata-se de um tumor em crescimento composto por um acúmulo de células leucêmicas, mais frequente na leucemia mieloide aguda e que habitualmente acomete o crânio, a coluna vertebral, as costelas ou o esterno.
O PET/CT ajuda a estabelecer o diagnóstico de leucemia?
A PET/CT mostra captação focal ou difusa do radiofármaco, mas o método é inespecífico, uma vez que um quadro semelhante pode ser causado por medula óssea reativa após quimioterapia ou uso de GCSF.
Como diferenciar a remissão da recorrência da leucemia na RM?
Na remissão, a intensidade do sinal da medula óssea retorna ao normal. Na recidiva, surgem novamente lesões patológicas na medula óssea, frequentemente na forma de nódulos bem definidos.
O que mais estudar sobre o tema
- Linfomas: princípios gerais de classificação e diagnóstico diferencial por imagem
- Doença de Hodgkin: sinais de acometimento ósseo primário e secundário
- Sinal da «vértebra de ébano» nas neoplasias hematológicas
- Comparação do valor diagnóstico da ressonância magnética de corpo inteiro (Whole-body MRI com DWI) e da PET/CT
- Linfoma ósseo primário (PBL) e formação de sequestro ósseo
Estude o tema completo no curso «Diagnóstico por Imagem»
Aqui está um resumo. No curso, você encontra tudo o que é cobrado em aula e na prova.
- Guia de estudo completo sobre «Leucemia» e outras 2.199 páginas da disciplina
- Exercícios e testes após cada tópico — como no colóquio
- Tutor de IA responderá a perguntas sobre o tópico a qualquer momento
- 10 videoaulas sobre a disciplina
Outros tópicos da seção "Diagnóstico por Imagem em Oncologia"
Material preparado por professores da WhiteCoat Pro de acordo com o currículo de medicina. Possui caráter educacional.