Radiografia em incidência anteroposterior

O papel da incidência anteroposterior na imagem torácica

A radiografia de tórax continua sendo a base da imagem torácica e o procedimento diagnóstico mais frequente. Para a esmagadora maioria das demandas médicas, a realização de incidências em anteroposterior (frontal) e perfil (lateral) é perfeitamente suficiente.

Às vezes, são necessárias incidências adicionais. Por exemplo, a radiografia em decúbito lateral, ou laterografia (lateral decubitus view). Tecnicamente, ela é realizada justamente na incidência anteroposterior, mas utilizando um raio X horizontal enquanto o paciente está deitado de lado. Este exame é indicado para:

• Detecção de derrame pleural (effusion), que não pode ser visualizado na radiografia convencional em posição ortostática.
• Demonstração de como o líquido se desloca na cavidade pleural.
• Localização ou confirmação de opacidades duvidosas (equivocal opacity) que foram identificadas inicialmente na radiografia anteroposterior padrão.

Base tecnológica: do filme ao digital

A técnica básica de obtenção de uma radiografia não mudou, mas os receptores de imagem passaram por uma enorme evolução. A radiografia tradicional com filme (sistema tela-filme) proporcionava alta resolução espacial e baixo custo, mas apresentava uma latitude de exposição estreita, o que frequentemente resultava na necessidade de refazer as imagens. Hoje, a maioria dos serviços migrou para o formato digital, que se integra facilmente aos sistemas de arquivamento (PACS).

Destacam-se duas principais tecnologias digitais de obtenção de imagem (incluindo na incidência anteroposterior):

1. Radiografia computadorizada (CR). Utiliza uma placa de fósforo fotoestimulável. É amplamente utilizada há mais de 30 anos, pois é compatível com os aparelhos de raios X clássicos, inclusive em exames móveis (à à beira do leito).
2. Radiografia digital direta (DR). Substitui gradualmente a CR. Converte fótons diretamente em carga elétrica. Pode ser de conversão direta (utilizando selênio amorfo no interior de detectores de flat-panel — FPD) e de conversão indireta (utiliza um cintilador à base de iodeto de césio ou compostos de gadolínio em conjunto com uma matriz CCD).

Vantagens dos sistemas digitais: Ampla latitude fotográfica (alcance dinâmico), detectores reutilizáveis, excelente qualidade de imagem e a capacidade de exibir estruturas ósseas e de partes moles em uma única imagem graças ao pós-processamento.

Aplicação em osteologia e pediatria

A incidência anteroposterior, ou póstero-anterior (anteroposterior), juntamente com o perfil, é o padrão da imagem diagnóstica do sistema osteoarticular, como por exemplo das articulações do punho ou do tornozelo.

Uma radiografia de boa qualidade em incidência anteroposterior permite detectar lesões ósseas específicas. Por exemplo, na histiocitose de células de Langerhans, na radiografia dos ossos do antebraço em incidência anteroposterior, é possível visualizar uma lesão lítica expansiva na diáfise do rádio (expansile lytic lesion). A patologia é frequentemente acompanhada por uma reação perióstica multilamelar acentuada (multi-laminated periosteal response).

Particularidades do atendimento pediátrico: Os serviços de diagnóstico por imagem migraram totalmente para o ambiente digital, porém existe o problema da escassez de equipamentos criados especificamente para a pediatria. Por esse motivo, médicos e técnicos em radiologia devem ajustar cuidadosamente os protocolos para a população pediátrica, que é radiossensível. O principal risco dos detectores modernos de painel plano (FD) consiste no fato de que neles é fácil causar sobre-exposição (overexposure). Ao contrário do filme, a dose excessiva não degrada a qualidade da imagem digital (o brilho é corrigido por software), de modo que o operador pode simplesmente não perceber o seu erro.

Alternativas: tomossíntese digital

A radiografia convencional (imagem 2D) sofre de redução de sensibilidade devido à sobreposição de estruturas anatômicas umas sobre as outras. Uma alternativa é a tomossíntese digital (digital tomosynthesis).

Durante este exame, o tubo de raios X realiza um único movimento sobre um detector fixo, fazendo uma série de exposições em diferentes ângulos (de -17,5 a +17,5 graus). Como resultado, são gerados até 60 cortes coronais. As estruturas no plano do corte são visíveis com muita nitidez, enquanto tudo o que está à frente e atrás é desfocado.

Apesar de a resolução espacial no plano de varredura na tomossíntese ser maior do que na TC, e a dose de radiação ser significativamente menor (embora 3 vezes maior do que em uma radiografia anteroposterior convencional), o método apresenta limitações:

• O escaneamento leva cerca de 10 segundos, o que exige apneia.
• O método não é adequado para crianças pequenas que não conseguem colaborar com os comandos.

Devido ao rápido desenvolvimento da TC de baixa dose, a tomossíntese ainda tem disseminação limitada e está disponível apenas em poucos serviços.

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Tecnologias de radiografia digital: CR (computadorizada) vs. DR (direta)
• Tomossíntese digital como alternativa às imagens 2D e à TC
• Achados radiológicos e de RM na fratura de Salter-Harris tipo I (epifisiólise)
• Desafios e riscos do diagnóstico por imagem na prática pediátrica

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