Formas clínicas e fases de crescimento
O desenvolvimento do melanoma geralmente passa por duas fases: radial (disseminação horizontal de células atípicas dentro da epiderme) e vertical (crescimento para o interior da derme ao longo de nervos e vasos). Há quatro formas principais:
- Melanoma de disseminação superficial: a forma mais comum. Caracteriza-se por um crescimento radial prolongado. Macroscopicamente, apresenta-se como uma mancha de formato irregular com mais de 6 mm de diâmetro, combinando áreas de diferentes colorações.
- Melanoma nodular: compreende cerca de 10–15% dos casos. Sua característica principal é a ausência completa da fase radial. O tumor inicia imediatamente um crescimento vertical invasivo. Apresenta-se como um nódulo escuro bem delimitado com base larga (às vezes em forma de papiloma). A superfície é inicialmente lisa, depois torna-se verrucosa e ulcerada.
- Lentigo maligno melanoma (lentigo maligna): típico em idosos (pico por volta dos 70 anos). Desenvolve-se sobre um melanose pré-cancerosa de Dubreuilh, mais frequentemente na face. Começa como uma mancha marrom plana que comumente muda de cor ao longo do tempo e forma nódulos elevados.
- Melanoma lentiginoso acral: a variante mais comum entre a população negra. Localiza-se nas solas dos pés e palmas das mãos, apresentando ambas as fases de crescimento.
Patomorfologia e polimorfismo celular
O aspecto histológico do melanoma apresenta grande diversidade. Na epiderme, observa-se proliferação de melanócitos atípicos formando ninhos por toda a espessura da camada.
- Citologia: As células tumorais podem ser grandes e poligonais (epitelioides), fusiformes alongadas ou pequenas com uma borda estreita de citoplasma. O citoplasma é frequentemente claro e abundante, contendo melanina finamente dispersa (pulverulenta). Os núcleos são atípicos, com distribuição irregular de cromatina, sendo comuns mitoses patológicas. Morfologicamente, as células podem se assemelhar às células de Paget.
- Estroma e inflamação: Um infiltrado linfocitário forma-se ao redor do tumor. Se este for distribuído de forma desigual ou totalmente ausente, isso indica ainda mais a malignidade do processo.
- Sinais de regressão: Áreas de regressão parcial ou completa podem aparecer no tecido. Elas são representadas por campos de fibrose, abundância de vasos e infiltrados macrófago-linfocitários com melanófagos. É importante lembrar que o surgimento de zonas de regressão frequentemente mascara o início do crescimento invasivo perigoso.
- Tecidos circundantes: Folículos pilosos e glândulas sudoríparas écrinas podem ser envolvidos no processo. Sinais de elastose solar ou remanescentes de nevo são frequentemente encontrados na derme circundante.
Critérios prognósticos: sistemas de Clark e Breslow
Para avaliar a gravidade da doença e o prognóstico de sobrevivência, os patologistas utilizam dois sistemas principais de gradação.
Níveis de invasão de Clark (Clark): avaliam a profundidade de penetração do tumor nas camadas anatômicas da pele.
- Nível I: as células não ultrapassam os limites da epiderme (melanoma in situ). A sobrevida em cinco anos é de 100%.
- Nível II: penetração na derme papilar sem preenchê-la completamente (sobrevida de 90%).
- Nível III: o tumor preenche a derme papilar até o limite inferior das cristas interpapilares (sobrevida de 70%).
- Nível IV: invasão na derme reticular (sobrevida de 40%).
- Nível V: invasão no tecido adiposo subcutâneo (a sobrevida cai para 25%).
Espessura do tumor segundo Breslow (Breslow): medição da espessura absoluta da neoplasia em milímetros. Este método é considerado mais preciso e reprodutível.
- Até 0,76 mm — o prognóstico é próximo de 100%.
- 0,76–1,5 mm — 90–95%.
- 1,5–4 mm — 60–75%.
- Mais de 4 mm — sobrevida inferior a 50%.
O sistema de estadiamento clínico TNM também é aplicado, em que o estágio I confere uma sobrevida de 95% e o estágio IV, apenas 20%.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais doenças pré-cancerosas e processos de base precedem o desenvolvimento do melanoma?
- Displasia melanocítica (nevo displásico/atípico) — processo patológico no qual o melanoma se desenvolve em aproximadamente um terço dos casos.
- Melanose de Dubreuilh (melanose pré-cancerosa limitada de Dubreuilh) — patologia da pele na qual o lentigo maligno melanoma se desenvolve principalmente em idosos.
- Nevo nevocelular pigmentar (nevo melanocítico) — lesão benigna sobre a qual o tumor também pode se desenvolver.
Quais vias de metástase são características do melanoma?
- Via linfogênica — disseminação de células tumorais através dos vasos linfáticos com envolvimento dos linfonodos regionais.
- Via hematogênica — disseminação de células tumorais através dos vasos sanguíneos com o desenvolvimento de metástases à distância.
Quais marcadores imuno-histoquímicos são utilizados para a verificação do melanoma?
- Melan A — marcador para coloração imuno-histoquímica.
- Tirosinase — marcador imuno-histoquímico.
- HMB45 — marcador imuno-histoquímico.
- SOX-10 — marcador para coloração imuno-histoquímica.
Quais sinais clínicos compõem a regra diagnóstica ABCDE para o melanoma?
- A (Asymmetry) — assimetria do tumor.
- B (Border irregularity) — bordas irregulares da lesão.
- C (Color variation) — variação de cor ou alteração na coloração.
- D (Diameter) — diâmetro superior a 6 mm.
- E (Evolution) — evolução da lesão, sinal chave de alteração ao longo do tempo.
Para memorizar rapidamente os níveis de Clark, imagine as camadas da pele de cima para baixo: Epiderme (I) → Derme papilar parcialmente (II) e completamente (III) → Derme reticular (IV) → Tecido adiposo (V).
Questões de aulas e exames
Qual é a principal diferença entre o melanoma nodular e o de disseminação superficial?
O melanoma nodular não possui fase de crescimento radial (horizontal). Ele cresce verticalmente desde o início, invadindo a derme, o que o torna extremamente agressivo.
A partir de quais lesões o melanoma se desenvolve com mais frequência?
Cerca de 40% dos melanomas surgem de novo a partir de melanócitos normais. Aproximadamente um terço dos casos desenvolve-se sobre nevos displásicos (atípicos).
O que significa o fenômeno de regressão no melanoma?
Trata-se da substituição de parte do tumor por campos de fibrose e macrófagos. Apesar da aparente "melhora", o surgimento de áreas de regressão exige a exclusão cuidadosa do início de um crescimento invasivo profundo.
O que mais estudar sobre o tema
- Lesões pigmentadas benignas (sardas, lentigo simples e senil)
- Nevos nevocelulares e azuis: histologia e classificação
- Displasia melanocítica e fibroplasia lamelar
- Melanose de Dubreuilh como estado pré-canceroso
- Sistema de estadiamento clínico TNM para o melanoma
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