Sistema clínico TNM
Baseia-se na avaliação do estágio e da extensão do processo tumoral.
- T (tumour) — dimensões do foco primário.
- N (lymph nodules) — acometimento de linfonodos regionais e à distância.
- M (organ metastases) — presença de disseminação em outros órgãos.
A gradação dos sinais é específica para diferentes localizações e geralmente varia de 1 a 3. Destacam-se formas clínicas especiais de carcinomas:
- Microcarcinoma — diâmetro inferior a 1 cm ou ausência de invasão da lâmina própria da mucosa (frequentemente encontrado nas glândulas tireoide e mamária).
- «Pequeno câncer» — termo aplicado a pequenas neoplasias gástricas.
- Tumores ocultos — focos ocultos que não apresentaram manifestações clínicas e não foram diagnosticados em exames padrão.
Critérios morfológicos e histogênese
A morfologia é a base do diagnóstico oncológico. Os tumores são divididos pelo grau de maturação celular em benignos, limítrofes e malignos.
Quanto à fonte de origem (histo e citogênese), as neoplasias epiteliais podem ser:
- Do epitélio de revestimento (pavimentoso e de transição): benignos (papilomas) e malignos (carcinoma de células escamosas e carcinoma de transição).
- Do epitélio glandular: benignos (adenomas, pólipos adenomatosos) e malignos (adenocarcinomas, para os quais se distinguem 3 níveis de diferenciação).
Para determinar a histogênese, na maioria dos casos, a coloração padrão com hematoxilina e eosina é suficiente. Se as células forem pouco diferenciadas, utilizam-se métodos especiais: imunohistoquímica (IHQ), PCR, análise genômica e microscopia eletrônica.
Tumores epiteliais benignos
Papiloma — tumor organoespecífico do epitélio de revestimento da pele, membranas mucosas (esôfago, vagina, bexiga) ou árvore brônquica. Externamente, possui superfície papilar, lembrando visualmente uma couve-flor. Microscopicamente, consiste em proliferações epiteliais com um eixo fibrovascular (tecido conjuntivo com vasos dentro da papila). O epitélio mantém a integridade da membrana basal, polaridade, complexidade e estratificação, mas o número de camadas aumenta (sinal de atipia tecidual). Sofre malignização raramente, mas é perigoso quando localizado na laringe, bexiga e na pele. Uma variante com intensa queratinização é denominada ceratoma.
Adenoma — forma-se a partir de tecido glandular. Pode crescer para fora na forma de uma projeção digitiforme ou pólipo (exofítico) ou estender-se ao longo da mucosa (adenoma plano com crescimento endofítico). Dependendo das estruturas formadas, distinguem-se os tipos tubular, trabecular, alveolar, papilar e cistoadenomas. Se o estroma desenvolvido predomina no adenoma, ele é chamado de fibroadenoma (típico da mama e ovários).
Diferenciação e marcadores de crescimento maligno
O nível de diferenciação dos tumores malignos é determinado por três critérios: expressão de marcadores de histogênese, preservação da atividade funcional e grau de atipia celular.
Por exemplo, no carcinoma de células escamosas bem diferenciado, pontes intercelulares são preservadas e "pérolas cancerosas" (queratinização extracelular) são formadas. No moderadamente diferenciado, a queratinização torna-se intracelular e, no pouco diferenciado, está praticamente ausente, restando apenas a estratificação.
Para a identificação precisa de carcinomas, buscam-se marcadores oncológicos proteicos específicos por meio de IHQ:
- Grupais: citoqueratinas.
- Organoespecíficos: tireoglobulina (tireoide), CEA (intestino), CA19-9 (ovários), racemase e tirosina (próstata).
- Neuroendócrinos: cromograninas, sinaptofisina, enolase neurossespecífica (NSE) e CD57.
É importante lembrar que a IHQ é um método auxiliar. A verificação morfológica continua sendo a principal, uma vez que metaplasia e transdiferenciação celular são possíveis durante a progressão do tumor.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais são os marcadores IHQ organoespecíficos para o carcinoma de mama?
Para o carcinoma de mama, são utilizados marcadores imunohistoquímicos que determinam o status receptor e a atividade proliferativa do tumor. Os principais marcadores incluem:
- Receptores de estrogênio (RE) — determinam a sensibilidade à hormonoterapia.
- Receptores de progesterona (RP) — indicam a resposta ao tratamento hormonal.
- Receptor do fator de crescimento epidérmico humano tipo 2 (HER2) — marcador para terapia-alvo.
- Índice de atividade proliferativa (Ki67).
Marcadores prognósticos adicionais incluem receptores do fator de crescimento epidérmico (EGFR), fator de crescimento transformador alfa (TGF-α), bem como as proteínas bcl-2 e p27.
Quais sinais de atipia celular são característicos de tumores malignos?
As neoplasias malignas são caracterizadas por uma série de sinais morfológicos de atipia celular, afetando a estrutura celular, os núcleos e a atividade mitótica.
- Alterações celulares — polimorfismo acentuado (variabilidade em forma e tamanho), aparecimento de células gigantes, pequenas primitivas e multinucleadas.
- Alterações nucleares — hipercromasia, poliploidia, polimorfismo, contornos recortados, aparecimento de nucléolos proeminentes e aumento da relação núcleo-citoplasmática.
- Alterações da atividade mitótica — aumento do número total de mitoses e aparecimento de figuras de mitoses patológicas.
- Distúrbio de organização — perda da polaridade normal e crescimento desorganizado de complexos celulares.
Quais tipos de citoqueratinas são utilizados para o diagnóstico diferencial do carcinoma de células escamosas?
Para o diagnóstico diferencial do carcinoma de células escamosas, são utilizados marcadores específicos do perfil de citoqueratinas.
- Citoqueratinas de baixo peso molecular — características do carcinoma de células escamosas (ao contrário do adenocarcinoma, onde são detectadas citoqueratinas de alto peso molecular).
- Fragmento de citoqueratina 19 (CYFRA 21-1) — utilizado como marcador tumoral para avaliar o carcinoma de células escamosas.
Adicionalmente, para o diagnóstico deste tipo de tumor, determinam-se o antígeno do carcinoma de células escamosas (SCC) e a presença de querato-hialina.
A abreviação TNM é facilmente decodificada pelas primeiras letras dos termos em inglês: T — Tumour (tamanho do próprio tumor), N — Nodules (acometimento dos linfonodos), M — Metastases (metástases distantes em órgãos).
Questões de aulas e exames
O que é papiloma invertido?
Esta é uma variedade especial de papiloma caracterizada por crescimento endofítico (cresce profundamente nos tecidos subjacentes, e não para fora). Só pode ser detectada por exame microscópico.
Como as carcinomas metastatizam?
Nos estágios iniciais, as células malignas se espalham principalmente por via linfática, formando as primeiras metástases nos linfonodos regionais. As metástases hematogênicas desenvolvem-se já em estágios avançados.
Qual é a diferença entre crescimento exofítico e endofítico de um adenoma?
O crescimento exofítico significa que o tumor cresce para a luz do órgão (por exemplo, na forma de um pólipo adenomatoso). O crescimento endofítico é caracterizado por adenomas planos que se estendem ao longo da membrana mucosa e crescem profundamente na parede.
O que mais estudar sobre o tema
- Critérios moleculo-genéticos para a classificação de neoplasias
- Características estruturais e níveis de diferenciação de adenocarcinomas
- Mecanismos de atipia tecidual e celular
- Perfil e assinatura tumoral utilizando imunohistoquímica
- Tumores organoespecíficos do sistema endócrino, rins e fígado
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