Principales indications de l'amputation
Les indications sont réparties selon qu'il s'agit de la période de paix ou de guerre, ainsi qu'en urgence ou secondaires. En temps de paix, les amputations sont le plus souvent réalisées en raison de lésions artérielles dans le cadre de l'athérosclérose, de l'artérite oblitérante ou à la suite de traumatismes routiers graves.
Les amputations secondaires sont indiquées lorsque toutes les méthodes de traitement conservateur de l'infection ont été épuisées. Celles-ci comprennent :
- Les traumatismes étendus des tissus mous avec fractures, compliqués par une infection anaérobie.
- Les processus purulents graves touchant les os longs et les articulations, accompagnés de sepsis et d'intoxication.
- Les hémorragies récurrentes issues de gros vaisseaux érodés dans des plaies septiques, réfractaires au traitement.
- La nécrose d'un membre après ligature ou oblitération des artères principales.
- Les gelures de stade IV (après necrectomie).
Classification et méthodes de section des tissus mous
Selon le mode de section des tissus, les amputations sont circulaires ou flaps (à lambeaux).
La méthode à lambeaux permet de façonner un moignon fonctionnel, adapté à l'appareillage prothétique. La cicatrice cutanée est ainsi déplacée de la zone d'appui vers la zone sans appui (de préférence sur la face postérieure pour la cuisse et la jambe).
Les lambeaux peuvent être longs ou courts :
- Lambeau long : la longueur équivaut aux $2/3$ du diamètre du membre, la largeur correspond au diamètre complet.
- Lambeau court : la longueur équivaut à $1/3$ du diamètre du membre.
Si le lambeau inclut le fascia, l'intervention est qualifiée de fascioplastique.
Étapes de l'intervention
Toute amputation se compose de quatre étapes principales :
- Section de la peau, du tissu sous-cutané et des muscles.
- Scie de l'os.
- Ligature des vaisseaux et résection des nerfs.
- Suture de la plaie opératoire.
L'exemple classique est l'amputation de Pirogov (amputation circulaire conique à trois temps de la cuisse), visant à créer un moignon conique. Les tissus mous sont alors sectionnés en trois temps avec rétraction de la peau à l'aide d'un rétracteur.
Traitement de l'os, des vaisseaux et des nerfs
Pour recouvrir la tranche de section osseuse, on utilise des fascias (amputations fascioplastiques), des muscles (myoplastiques) ou une greffe osseuse (amputations ostéoplastiques).
Le traitement de l'os chez l'adulte est réalisé selon la méthode apériostée : le périoste est sectionné circulairement et refoulé vers le bas (distalement) de 0,5 cm à l'aide d'une rugine de Farabeuf afin que la scie ne l'endommage pas. La méthode sous-périostée (refoulement du périoste vers le haut) n'est utilisée que chez l'enfant.
Le traitement des vaisseaux est effectué avant la levée du garrot. Deux ligatures sont posées sur les grosses artères, la ligature inférieure devant être transfixiante pour exclure tout glissement.
Le traitement des nerfs est réalisé après la scie osseuse. Le nerf est sectionné à l'aide d'un scalpel aigu ou d'une lame 5 à 6 cm en amont (proximalement) du niveau du moignon. Cela prévient la formation d'un névrome engainé dans la cicatrice et l'apparition de douleurs fantômes. Une section trop haute fait courir le risque d'une atrophie musculaire.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quels sont les types d'amputations circulaires distingués selon le nombre de temps de section des tissus ?
Les amputations circulaires des membres inférieurs sont appliquées sur les segments où l'os est uniformément entouré de tissus mous. Selon le nombre de temps de section des tissus mous, on distingue les amputations circulaires guillotine, en un temps, en deux temps et en trois temps. L'exemple classique de la méthode circulaire conique en trois temps est l'intervention de N.I. Pirogov, réalisée en trois étapes pour former un moignon conique. Le premier temps comprend la section de la peau, le deuxième celle du fascia et de la couche musculaire superficielle, et le troisième celle de la couche musculaire profonde.
Mémoriser les 4 étapes de l'amputation : Tissus, Os, Vaisseaux-Nerfs, Suture (TOVS).
Questions des cours et des examens
Pourquoi utiliser une ligature transfixiante lors de la ligature des artères ?
La transfixiation des deux parois de l'artère fixe solidement le nœud et empêche son glissement après la levée du garrot.
Avec quel instrument est-il formellement interdit de sectionner un nerf ?
Le nerf ne doit pas être étiré ni sectionné avec des ciseaux. Seule une lame de bistouris ou un scalpel bien affûté doit être utilisé.
À étudier également sur le sujet
- Amputation de la cuisse selon la technique circulaire conique à trois temps de Pirogov : technique détaillée
- Spécificités des amputations fascioplastiques, myoplastiques et ostéoplastiques
- L'instrumentation pour la rétraction des tissus mous (rétracteurs)
- Confection d'un moignon cutané, cylindrique et ostéomusculaire
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