Classification selon les indications
La stratégie chirurgicale dépend directement de la situation clinique. On distingue trois grands groupes d'amputations :
- Primaires (pour indications primaires). Réalisées dans le cadre du parage chirurgical initial (PCI) de la plaie. L'objectif principal est l'ablation rapide de la partie non viable du membre. L'intervention est pratiquée précocement, avant le développement de signes cliniques d'infection. Les principes sont la simplicité et la rapidité, le niveau de résection étant choisi dans les tissus sains de manière à garantir la survie du patient.
- Secondaires (pour indications secondaires). Réalisées à n'importe quel stade du traitement si les méthodes conservatrices et les interventions chirurgicales préalables se sont avérées inefficaces et que des complications menaçant le pronostic vital se sont développées.
- De révision (réamputations). Indiquées en cas de résultats insuffisants des résections précédentes. Les motifs de réamputation sont : la formation d'un moignon vicieux (entravant l'appareillage prosthétique), l'extension de la nécrose, la progression d'une infection anaérobie ou le développement d'une gangrène sur fond d'artériopathie oblitérante.
Indications de l'amputation primaire
La décision de sacrifier un membre n'est prise qu'en présence de lésions irréversibles. Les indications absolues comprennent :
- Une section traumatique complète ou presque complète du membre.
- Des blessures graves accompagnées de lésions des vaisseaux principaux, des troncs nerveux, d'une destruction étendue des tissus mous et d'une comminution osseuse.
- Des lésions ouvertes étendues des os et des articulations si leur réduction est impossible et que des troubles circulatoires secondaires sont déjà installés.
- Des lésions massives des tissus mous occupant plus des 2/3 de la circonférence du membre.
- Des gelures graves et des brûlures profondes étendues frôlant la carbonisation des tissus.
Méthodes d'amputation circulaire
Les amputations circulaires sont utilisées sur les segments du membre où l'os est uniformément entouré de tissus mous. Elles sont classées selon le nombre d'étapes (« temps ») de section des tissus mous. Important : la scie de l'os n'est pas considérée comme un temps distinct.
Amputation en guillotine Tous les tissus mous et l'os sont sectionnés dans un même plan, sans traction préalable de la peau. Réalisée strictement dans les limites des tissus sains.
- Indication : infection anaérobie évolutive.
- Particularité : la méthode ouverte de gestion de la plaie est utilisée. Elle est laissée largement ouverte pour assurer l'oxygénation des tissus (en association avec l'administration d'antibiotiques et de sérums).
- Pronostic : la méthode sauve la vie, mais conduit inévitablement à la formation d'un moignon pathologique (vicieux), car la rétraction des tissus met l'os à nu. Une réamputation ultérieure est toujours nécessaire.
Méthode en un temps La peau et le tissu sous-cutané sont tirés le plus proximalement possible. Puis, en un seul mouvement de couteau d'amputation, tous les tissus mous sont sectionnés. Les muscles sont tirés davantage par un écarteur, après quoi l'os est scié. Contrairement à la méthode en guillotine, l'os est sectionné au-dessus du niveau de l'incision cutanée.
- Inconvénient : la réserve de tissus créée est insuffisante pour recouvrir correctement le moignon.
- Indication : état extrêmement grave du patient ne permettant pas une intervention prolongée.
Méthode en deux temps
- 1er temps : section circulaire de la peau, du tissu sous-cutané et du fascia.
- 2e temps : au bord de la peau rétractée, tous les muscules sont sectionnés jusqu'à l'os. Les muscles sont ensuite tirés proximalement et l'os est scié.
Amputations ostéoplastiques et traitement osseux
Les amputations ostéoplastiques visent à créer un moignon d'appui fonctionnel. Le pionnier de cette approche est N.I. Pirogov, qui a mis au point la méthode de confection d'un moignon d'appui de jambe à l'aide d'un lambeau calcanéen (calcaneus). Par la suite, le principe a été adapté à d'autres segments (par exemple, l'amputation de jambe selon Bier ou de cuisse selon Gritti).
Ces interventions sont techniquement complexes et exigent une vascularisation irréprochable de tous les tissus du moignon, c'est pourquoi elles sont relativement rares en chirurgie d'urgence moderne.
Méthodes de traitement du moignon osseux Quelle que soit l'amputation, il est crucial de traiter correctement la tranche de section osseuse. On distingue deux méthodes principales :
- Périostée (subpériostée) : le périoste (periosteum) est incisé en aval du niveau de coupe prévu et soigneusement refoulé proximalement afin de recouvrir la tranche osseuse après la section.
- Méthode apériostée.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Comment réalise-t-on l'amputation de cuisse conico-circulaire en trois temps de Pirogov ?
L'amputation de cuisse conico-circulaire en trois temps de Pirogov s'effectue en trois étapes pour façonner un moignon conique en tenant compte de l'anatomie stratifiée et de la contractilité des tissus.
Étapes de l'intervention :
- Ier temps — incision de la peau.
- IIe temps — section du fascia et de la couche musculaire superficielle au bord de la peau rétractée.
- IIIe temps — section de la couche musculaire profonde au bord des tissus mous tractés.
Un écarteur est utilisé pour rétracter les tissus mous. Sur la tranche de section, on identifie les couches anatomiques suivantes : l'os, le périoste, les muscles, la peau, le fascia.
En quoi consiste la technique de la méthode apériostée de traitement osseux ?
La technique de la méthode apériostée de traitement osseux comprend les étapes suivantes :
- Incision circulaire du périoste au bistouleri.
- Refoulement du périoste à l'aide d'un raspatoire de Farabeuf en direction distale de 0,5 cm.
- Sciage de l'os : la lame de la scie est positionnée à 2–3 mm en aval du bord net du périoste sectionné.
Avantages de la méthode : le périoste n'est pas traumatisé par la scie, une bonne vascularisation du moignon osseux est préservée.
Quelles sont les méthodes d'amputation par lambeaux du membre inférieur ?
Les méthodes d'amputation par lambeaux consistent à tailler un ou deux lambeaux de peau et de tissu sous-cutané pour recouvrir ultérieurement le moignon constitué.
On distingue les types suivants :
- Unilambals.
- Bilamperts (à deux lambeaux).
- Amputation fascioplastique — si le fascia est inclus dans la composition du lambeau.
Calcul des dimensions des lambeaux :
- Grand lambeau : la longueur est égale aux 2/3 du diamètre du membre au niveau de l'amputation, la largeur est égale au diamètre complet du membre.
- Petit lambeau : la longueur est égale à 1/3 du diamètre du membre, soit la moitié de la longueur du grand lambeau.
La méthode par lambeaux permet de déplacer la cicatrice cutanée de l'extrémité (c'est-à-dire de la zone d'appui) vers la zone de non-appui du moignon et facilite l'appareillage ultérieur. L'emplacement optimal de la cicatrice pour les moignons de jambe et de cuisse se situe sur la face postérieure.
En quoi consiste la technique de l'amputation ostéoplastique de jambe selon Pirogov ?
La technique de l'amputation ostéoplastique de la jambe selon Pirogov consiste à former un moignon d'appui à l'aide d'un lambeau de l'os calcaneum (calcaneus).
Étapes principales de l'intervention :
- Incision des tissus mous — réalisation d'une incision en étrier d'une malléole à l'autre à travers la plante du pied.
- Résection osseuse — ablation de l'astragale (talus), des épiphyses distales du tibia et de la fibula, ainsi que de la partie antérieure du calcaneum.
- Scier le calcaneum — réalisation d'une coupe verticale.
- Confection du moignon — la portion de la tubérosité calcanéenne (tuber calcanei), munie de son lambeau cutané conservé, est fixée à la surface de section des os de la jambe.
Pour mémoriser facilement les indications d'une réamputation, utilisez la règle des « Quatre P » : Moignon vicieux (Porotchnaya kultya), Progression d'une infection anaérobie, Nécrose tissulaire persistante, Mauvaise circulation (gangrène sur artériopathie).
Questions des cours et des examens
Considère-t-on le sciage de l'os comme un « temps » chirurgical à part entière de l'amputation ?
Non, cela n'est pas considéré comme tel. La classification des méthodes circulaires (en un, deux ou trois temps) repose exclusivement sur le nombre d'étapes de section des tissus mous.
Pourquoi une réintervention est-elle toujours nécessaire après une amputation en guillotine ?
Dans l'amputation en guillotine, les tissus sont sectionnés dans un même plan sans réserve cutanée, et la plaie est laissée ouverte pour l'aération. Avec le temps, les tissus mous se rétractent, l'os fait saillie, ce qui entraîne la formation d'un moignon vicieux nécessitant une réamputation.
En quoi consiste la méthode périostée de traitement de l'os ?
Dans cette méthode, le périoste (periosteum) est incisé en distal (en aval) du niveau de la coupe osseuse prévue et refoulé vers le haut. Après la section de l'os, ce lambeau périosté est utilisé pour recouvrir la surface de section osseuse.
À étudier également sur le sujet
- Technique de réalisation de l'amputationcono-circulaire en trois temps
- Particularités de la confection du moignon de jambe selon la méthode de Bier
- Technique de l'amputation ostéoplastique de la cuisse selon Gritti
- Méthode apériostée de traitement du moignon osseux : indications et technique
- Thérapie combinée de l'infection anaérobie lors du traitement ouvert de la plaie
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