Anatomía topográfica del paquete vásculo-nervioso del cuello
Durante la intervención quirúrgica, el cirujano debe tener clara la disposición recíproca de los elementos del principal paquete vásculo-nervioso del cuello. La arteria carótida común se sitúa estrictamente en posición medial. En posición más lateral a esta discurre la vena yugular interna. Entre estos dos grandes vasos, y algo posterior a ellos, se encuentra el nervio vago.
En la herida quirúrgica también se puede encontrar la raíz superior del asa cervical, que es la rama descendente del nervio hipogloso (XII par craneal). Adicionalmente, por esta región transcurren la arteria y la vena tiroideas superiores.
El aparato fascial en la zona de la operación está representado por la fascia superficial (primera) y la propia (segunda). Directamente la vaina del paquete vásculo-nervioso está formada por la fascia endocervical (cuarta fascia del cuello). En la zona de acceso se visualizan el músculo tirohioideo, el vientre superior del músculo omohioideo y el músculo esternocleidomastoideo (m. sternocleidomastoideus).
Acceso entre los pilares del músculo esternocleidomastoideo
Esta variante de exposición de la arteria carótida común se emplea en el tercio inferior del cuello. El cirujano realiza una incisión cutánea de aproximadamente 6–7 cm de longitud. La línea de incisión discurre estrictamente a lo largo del borde externo del pilar esternal del m. sternocleidomastoideus.
Se inciden de forma sucesiva la piel, el tejido celular subcutáneo y el músculo platisma (platysma). A continuación, el operador utiliza una sonda acanalada sobre la cual se abre con cuidado la segunda fascia del cuello. Durante las manipulaciones aparece en la herida la rama horizontal de la vena yugular externa; es necesario separarla de forma roma hacia la clavícula para evitar lesiones accidentales.
Luego se incide la tercera fascia del cuello, que está anatómicamente fusionada de forma estrecha con la vaina del paquete vásculo-nervioso. En la etapa final de la disección del vaso sanguíneo, el pilar esternal del músculo esternocleidomastoideo se retrae hacia dentro y la vena yugular interna se desplaza con cuidado hacia fuera.
Exposición en el triángulo omotraqueal
En el triángulo omotraqueal, situado por debajo del músculo omohioideo, el acceso quirúrgico se realiza de la siguiente manera. Se practica una incisión de 5–6 cm de longitud. Se efectúa a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, comenzando desde el nivel del borde inferior del cartílago tiroides y continuando hacia abajo.
Al igual que en otros casos, lo primero que se incide es la piel, el tejido subcutáneo y el platysma. A continuación, el cirujano abre la pared anterior de la vaina del músculo esternocleidomastoideo, tras lo cual el propio vientre muscular se tracciona hacia fuera.
En la siguiente capa se abre la pared posterior de la vaina de este músculo (está fusionada con la tercera fascia del cuello), así como la pared de la vaina del paquete vascular propiamente dicho. Para la disección segura de la arteria, el músculo omohioideo (m. omohyoideus) se tracciona hacia fuera y el músculo esternohioideo (m. sternohyoideus), junto con el lóbulo lateral de la glándula tiroides, se desplazan hacia dentro.
Acceso en el triángulo carotídeo
El triángulo carotídeo se sitúa por encima del músculo omohioideo. La incisión cutánea aquí también mide de 5 a 6 cm y transcurre a lo largo del borde anterior del m. sternocleidomastoideus. Sin embargo, el punto de inicio de la incisión es el nivel del borde superior del cartílago tiroides, desde donde la línea se dirige hacia abajo.
Tras atravesar la piel, el tejido celular subcutáneo y el músculo platisma (platysma), aparece en la herida la vena yugular externa. Este vaso sanguíneo debe ser incidido previa ligadura entre dos ligaduras colocadas.
A continuación, con instrumentos quirúrgicos se abre la pared anterior de la vaina fascial del músculo esternocleidomastoideo. El propio músculo se aparta de forma roma hacia fuera. El abordaje directo al torrente sanguíneo se realiza en el espacio comprendido entre los músculos esternocleidomastoideo y omohioideo.
Exposición de la arteria lingual
Además de la arteria carótida, en la práctica quirúrgica surge con frecuencia la necesidad de trabajar con la arteria lingual. Su búsqueda quirúrgica se realiza en una formación anatómica específica: el triángulo de Pirogov.
Para una operación exitosa es necesario conocer con precisión los límites de este triángulo:
- Superior: está limitado por el nervio hipogloso (n. hypoglossus, XII par).
- Inferior y posterior: el límite está formado por el vientre posterior del músculo digástrico (m. digastricus).
- Anterior: la referencia es el borde del músculo milohioideo (m. mylohyoideus).
Para obtener acceso al contenido del triángulo, la glándula salival submandibular se tracciona suavemente hacia arriba. En el propio triángulo de Pirogov se localizan la arteria lingual buscada (a menudo sujeta a ligadura), así como la vena lingual que la acompaña.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿A qué nivel se produce la bifurcación de la arteria carótida común en externa e interna?
La bifurcación de la arteria carótida común en externa e interna ocurre con mayor frecuencia a nivel del borde superior del cartílago tiroides. Son posibles las siguientes variantes anatómicas de la disposición de la bifurcación:
- Borde superior del cartílago tiroides (cartilago thyroidea) — el nivel más frecuente (54% de los casos), que corresponde aproximadamente a la vértebra C4.
- Hueso hioides — se observa en el 29% de las personas.
- Ángulo de la mandíbula: se encuentra raramente.
¿Qué ramas emergen de la arteria carótida externa dentro del triángulo carotídeo?
Dentro del triángulo carotídeo y cerca de la bifurcación, de la arteria carótida externa sale una serie de ramas. Entre las ramas principales se encuentran:
- Arteria tiroidea superior (a. thyroidea superior) — la primera rama.
- Arteria lingual (a. lingualis) — la segunda rama.
- Arteria facial (a. facialis) — la tercera rama.
- Arteria faríngea ascendente (a. pharyngea ascendens) — nace de la semicircunferencia posterior de la arteria carótida externa cerca de la bifurcación.
¿Cuáles son las indicaciones para la ligadura de la arteria carótida externa?
Las indicaciones para la ligadura de la arteria carótida externa son intervenciones quirúrgicas y traumatismos que requieren una hemostasia fiable. Entre las indicaciones principales se incluyen:
- Operaciones por tumores — intervenciones en la glándula parótida y la lengua.
- Resección del maxilar superior — la ligadura se realiza con el propósito de lograr la hemostasia.
- Heridas vasculares — ante la imposibilidad de encontrar los extremos del vaso en la herida.
- Hemorragias secundarias — en los casos en que el vaso erosionado se encuentra en el espesor de un infiltrado inflamatorio.
¿Cuáles son las vías de circulación colateral en la ligadura de la arteria carótida común?
En la oclusión de la arteria carótida común, la circulación colateral puede realizarse a través del sistema de la arteria vertebral, la arteria carótida externa y las anastomosis intracraneales. Las principales vías de compensación son:
- Arteria occipital (a. occipitalis) — asegura el aporte sanguíneo al sistema carotídeo desde las ramas musculares de la arteria vertebral.
- En la oclusión proximal de la arteria carótida común con cese del flujo sanguíneo anterógrado en las arterias carótidas interna y externa, la sangre fluye de forma retrógrada desde la arteria vertebral hacia la arteria carótida externa, desciende por ella hasta la bifurcación carotídea y luego vuelve a ascender hacia la arteria carótida interna.
- Polígono de Willis — la principal anastomosis intracraneal en la base del cráneo, que conecta los territorios carotídeos de ambos lados y el sistema vertebrobasilar.
Para recordar la sintopía del paquete vásculo-nervioso: la arteria es anatómicamente medial, la vena se sitúa hacia fuera (lateral) y el nervio se oculta por detrás y entre ambas.
Preguntas de clases y exámenes
¿A qué niveles se puede exponer la arteria carótida común?
El acceso a la arteria carótida común se realiza en tres zonas: entre los pilares del músculo esternocleidomastoideo, en el triángulo omotraqueal y en el triángulo carotídeo.
¿Cuál es la disposición recíproca de los elementos del paquete vasculonervioso del cuello?
La arteria carótida común se encuentra medial, la vena yugular interna es lateral y el nervio vago se sitúa entre ambas y algo posterior.
¿Por qué estructura está formada la vaina del paquete vasculonervioso del cuello?
Según la anatomía topográfica, la vaina del principal paquete vásculo-nervioso está formada por la cuarta fascia del cuello (endocervical).
¿Cuáles son los límites del triángulo de Pirogov?
Superiormente está limitado por el nervio hipogloso, inferior y posterior por el vientre posterior del músculo digástrico, y anterior por el borde del músculo milohioideo.
Qué más repasar sobre el tema
- Topografía de la raíz superior del asa cervical (rama descendente del XII par).
- Particularidades de la ligadura de la vena yugular externa en el triángulo carotídeo.
- Relación entre la tercera y la cuarta fascia del cuello en la región de la vaina carídea.
- El papel del músculo omohioideo como referencia en la elección del acceso quirúrgico.
- Técnica de desplazamiento de la glándula salival submandibular en la búsqueda de la arteria lingual.
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