Disección de la arteria carótida común
El acceso quirúrgico a la arteria carótida común (arteria carotis communis) se basa en referencias anatómicas precisas. La principal referencia ósea es el tubérculo carotídeo (tuberculum caroticum), situado en el proceso transverso de la VI vértebra cervical.
El acceso se realiza mediante la incisión de la pared posterior de la vaina fascial del músculo esternocleidomastoideo (m. sternocleidomastoideus). La disección de los tejidos se efectúa con la ayuda de una sonda acanalada junto con la vaina fascial común de todo el paquete vasculo nervioso.
La disección del vaso debe realizarse con extrema delicadeza, por vía roma a partir del tejido paravascular circundante. Durante la movilización de la arteria, el cirujano debe tener en cuenta la compleja sintopía (relación con las estructuras vecinas):
- Por delante: se sitúa la rama superior del asa cervical (r. superior ansae cervicalis) y el nervio hipogloso (n. hypoglossus).
- Por detrás: transcurre el nervio vago (n. vagus).
- Por detrás y hacia adentro (medial): se encuentra el tronco simpático (truncus sympathicus).
Tácticas en lesiones de grandes vasos
Ante traumatismos de la arteria carótida común, la prioridad absoluta es la preservación del flujo sanguíneo. El cirujano debe procurar la aplicación de una sutura vascular completa o realizar una plastia para reparar el defecto de la pared vascular.
La ligadura de la arteria carótida común se considera sumamente desaconsejable y se realiza exclusivamente por estrictas razones vitales, cuando otros métodos hemostáticos resultan imposibles. El principal peligro de la ligadura radica en la alteración del riego sanguíneo cerebral. Según datos estadísticos de la Gran Guerra Patria, la ligadura provocaba isquemia y posterior reblandecimiento de áreas cerebrales en el 30% de los casos.
Exposición de la arteria carótida externa
El acceso a la arteria carótida externa (arteria carotis externa) se requiere con mayor frecuencia para su ligadura con fines de hemostasia profiláctica. Las indicaciones para dicha intervención son las cirugías extensas por tumores de la glándula parótida, neoplasias de la lengua y la resección del maxilar superior.
Técnica de ejecución:
- La incisión cutánea se realiza a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, descendiendo de 6 a 7 cm por debajo del ángulo de la mandíbula.
- Se incide la pared anterior de la vaina fascial del músculo esternocleidomastoideo, tras lo cual este músculo se rebate en sentido lateral por vía roma.
- Se secciona la pared posterior de la vaina junto con la vaina del paquete vasculonervioso.
En la pared anterior de la zona disecada se identifican la vena facial común y el nervio hipogloso. El principal rasgo anatómico que permite identificar con certeza la arteria carótida externa y distinguirla de la interna es el nacimiento de sus ramas. Las primeras que emergen son:
- a. thyroidea superior (arteria tiroidea superior);
- a. lingualis (arteria lingual);
- a. facialis (arteria facial).
Durante la disección, es necesario separar con cuidado el vaso de la rama superior del asa cervical, así como del nervio vago y de la vena yugular interna situados posteriormente (esta última se encuentra posterior y lateral). La vena facial común, que desemboca en la vena yugular interna, puede obstaculizar el acceso a la arteria; en tales casos, se secciona entre dos ligaduras.
Glomectomía (extirpación del cuerpo carotídeo)
La glomectomía consiste en la escisión del cuerpo carotídeo (glomus caroticum). Esta intervención está indicada en pacientes que padecen asma bronquial grave refractaria al tratamiento médico convencional.
Para acceder al glomus se emplea una incisión en collar dentro del triángulo carotídeo derecho, estrictamente a la altura del borde superior del cartílago tiroides. El cirujano incide la vaina fascial inmediatamente por encima de la zona de bifurcación de la arteria carótida común. El cuerpo carotídeo se localiza en la pared posterior de dicha bifurcación. Los vasos que nutren el glomus y provienen de la zona de división se ligan, tras lo cual se extirpa el corpúsculo con tijeras.
Como complemento al procedimiento principal, algunos cirujanos realizan la dessimpatectomía (o denervación simpática). Consiste en la resección circular de la capa externa (adventicia) a lo largo de aproximadamente 1 centímetro en las arterias carótidas común, externa e interna.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué fascias cervicales según Shevchenko es necesario seccionar consecutivamente para exponer la arteria carótida común?
Para exponer la arteria carótida común es necesario seccionar de forma consecutiva la primera, segunda y cuarta fascias cervicales.
- Fascia superficial (1.ª).
- Fascia propia (2.ª).
- Fascia endocervical (fascia endocervicalis, 4.ª): se incide su lámina parietal (lamina parietalis fasciae endocervicalis), que forma la vaina común del paquete vasculonervioso.
¿Mediante qué anastomosis vasculares se compensa el flujo sanguíneo cerebral al ligar la arteria carótida común?
El flujo sanguíneo cerebral durante la oclusión de la arteria carótida común se compensa a través de anastomosis extracraneales y el polígono arterial cerebral.
- Arteria occipital (a. occipitalis): a través de ella la sangre fluye hacia el sistema carotídeo desde las ramas musculares de la arteria vertebral. La sangre desciende de forma retrógrada por la arteria carótida externa hasta la bifurcación y asciende hacia la arteria carótida interna.
- Polígono de Willis (circulus arteriosus cerebri Willisii): anastomosis intracraneal que asegura la compensación mediante las arterias del lado opuesto.
¿Cuáles son los límites anatómicos del triángulo carotídeo del cuello donde se realiza el acceso a la bifurcación?
Los límites anatómicos del triángulo carotídeo (trigonum caroticum), donde se efectúa el acceso a la bifurcación de la arteria carótida común, están formados por tres músculos cervicales.
- Superiormente: vientre posterior del músculo digástrico (m. digastricus).
- Lateralmente: músculo esternocleidomastoideo (m. sternocleidomastoideus).
- Inferiormente: vientre superior del músculo omoioideo (m. omohyoideus).
¿Qué nervios forman el asa cervical (ansa cervicalis), cuya rama superior es adyacente a la arteria carótida?
El asa cervical (ansa cervicalis) se forma por la unión de dos raíces:
- Raíz superior (radix superior): rama descendente del nervio hipogloso (n. hypoglossus, XII par), con participación de fibras de C1.
- Raíz inferior (radix inferior): ramas del plexo cervical.
Para memorizar las primeras ramas de la arteria carótida externa, utilice la regla mnemotécnica: Tiroidea (superior), Lingual, Facial.
Preguntas de clases y exámenes
¿Cuál es el principal signo distintivo que diferencia la arteria carótida externa de la interna?
El principal signo distintivo de la arteria carótida externa es la presencia de ramas que emergen de ella directamente en la región del cuello, mientras que la arteria carótida interna no emite ramas en el cuello.
¿Qué vena puede dificultar el acceso a la arteria carótida externa?
El acceso puede verse obstruido por la vena facial común, que desemboca en la vena yugular interna. Para facilitar la disección de la arteria, dicha vena se secciona entre dos ligaduras.
¿En qué enfermedad está indicada la glomectomía?
La extirpación del cuerpo carotídeo (glomectomía) se realiza en casos de asma bronquial grave refractaria al tratamiento conservador.
Qué más repasar sobre el tema
- Topografía y límites del triángulo carotídeo del cuello
- Estructura de las fascias cervicales según Shevchenko
- Sintopía de la vena yugular interna dentro del paquete vasculonervioso
- Técnica de la sutura vascular de Carrel
- Anatomía de la porción cervical del tronco simpático
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