Apertura de los flemones retrofaríngeos y retroresofágicos
Los abscesos y flemones retrofaríngeos surgen con mayor frecuencia como consecuencia de la supuración de los ganglios linfáticos del espacio retrofaríngeo.
Para los niños de corta edad con un absceso, es preferible el método transoral. Se inmoviliza al niño en brazos del asistente, inclinando el tronco hacia adelante. Tras colocar un abrebocas y deprimir la lengua hacia abajo con un depresor, se realiza la anestesia de la pared posterior de la faringe (aplicando solución de cocaína). La incisión se efectúa de forma longitudinal en la pared posterior. Se utiliza un bisturí cuya hoja está envuelta con esparadrapo de modo que solo queden 1 cm de la parte cortante al descubierto. Inmediatamente después de abrir el absceso, se debe inclinar rápidamente la cabeza del paciente hacia adelante; esta es una maniobra críticamente importante para evitar que el pus penetre en la laringe. En el periodo postoperatorio se indican gargarismos frecuentes con antibióticos para prevenir el cierre precoz de la herida.
La apertura de la flemón retrofaríngeo por vía cervical se realiza en decúbito supino con un rodillo debajo de los omóplatos. Se realiza una incisión de 6–8 cm de longitud hacia abajo desde el ángulo de la mandíbula inferior a lo largo del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo (m. sternocleidomastoideus). La vaina del músculo se abre mediante una sonda acanalada, tras lo cual el propio músculo y el haz neurovascular se desplazan hacia adelante. El tejido celular del espacio retrofaríngeo se penetra únicamente con un instrumento romo, finalizando la operación con la colocación de un tubo de drenaje con una torunda de gasa.
El acceso al flemón retronesofágico requiere la rotación de la cabeza del paciente hacia la derecha (con un rodillo bajo los omóplatos). La incisión se realiza desde la escotadura yugular hasta el cartílago tiroides a lo largo del borde anterior del m. sternocleidomastoideus izquierdo. El músculo, junto con la vena yugular interna y la arteria carótida común, se retrae lateralmente, y la glándula tiroides, hacia dentro (medialmente). La apertura del absceso en la pared posterior del esófago se realiza de forma roma. Para el drenaje se utiliza un tubo de goma con una gasa o una lámina de guante quirúrgico.
Intervenciones en el flemón del paquete vasculonervioso
La afectación supurativa de la vaina fascial del paquete vasculonervioso es sumamente peligrosa: el pus puede ascender (hacia la cavidad craneal) o descender (hacia el mediastino anterior), además de desencadenar una tromboflebitis supurativa de la vena yugular interna. El principio quirúrgico fundamental en este caso es un acceso lo más amplio posible.
Dependiendo del nivel de afectación de la vaina, se emplean diferentes incisiones:
- Incisión de de Quervain — para la región cervical inferior. Se inciden los tejidos a lo largo del borde anterior del m. sternocleidomastoideus desde la apófisis mastoides hasta la clavícula, y luego la incisión continúa en sentido horizontal (hacia fuera y atrás) paralela a la clavícula. El músculo se sección sobre una sonda a 2–3 cm por encima de la clavícula. La vena yugular externa se secciona entre dos ligaduras. El colgajo cutaneomuscular se rebate hacia fuera. Si se descubre trombosis de la vena yugular interna (v. jugularis interna), esta se liga con dos hilos fuera de la zona del trombo (por arriba y por debajo) y se secciona.
- Incisión de Küttner — para la región superior. La línea de incisión discurre por el borde anterior del músculo y, desde la apófisis mastoides, continúa en ángulo (en sentido transversal, hacia abajo y atrás). El m. sternocleidomastoideus se secciona a 1,0–1,5 cm por debajo de la apófisis mastoides. El colgajo formado se tracciona hacia abajo y hacia fuera. Durante esta maniobra es importante recordar que hacia la parte superior del músculo se aproxima el nervio accesorio (n. accessorius), el cual no debe lesionarse.
Tras las intervenciones sobre la vena yugular interna y la apertura de la vaina, se introduce obligatoriamente una torunda de gasa holgada o una tira de goma de guante en el tejido celulósico laxo que rodea a los vasos.
Apertura del flemón del espacio previsceral
El espacio previsceral puede infectarse como consecuencia de heridas en la laringe y la tráquea, tiroiditis supurativa o linfadenitis. La tarea principal del cirujano es prevenir el descenso del pus hacia el mediastino anterior.
La intervención se realiza a través de una incisión transversal entre el m. sternocleidomastoideus derecho e izquierdo. A medida que se profundiza en el espesor de la segunda fascia, se identifican las venas yugulares medianas y anteriores, las cuales se seccionan entre ligaduras. A continuación, se inciden la segunda y la tercera fascia del cuello junto con los músculos largos situados por delante de la tráquea.
Un momento críticamente importante es el nivel del acceso quirúrgico. La incisión transversal debe realizarse a 4–5 cm por encima de la escotadura yugular. Esto se justifica por la topografía del cuello: una incisión más baja puede provocar la infección del espacio interaponeurótico supraesternal (spatium interaponeuroticum suprasternale). La cavidad del infiltrado supurativo se abre ampliamente, dejando en su interior tubos de drenaje de goma envueltos en torundas de gasa.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué fascias del cuello se inciden durante la apertura del flemón previsceral?
Durante la apertura del flemón previsceral se inciden la segunda y la tercera fascia del cuello.
El acceso quirúrgico incluye una incisión transversal de la piel, el tejido celular subcutáneo, el músculo platisma (platysma) y la fascia superficial. En los planos profundos se realiza lo siguiente:
- Segunda fascia del cuello — se incide identificando y ligando las venas yugulares medianas y anteriores.
- Tercera fascia del cuello — se incide junto con la segunda fascia y los músculos largos situados por delante de la tráquea para lograr una amplia apertura del infiltrado supurativo.
¿Qué estructuras anatómicas componen el paquete vasculonervioso del cuello?
El paquete vasculonervioso del cuello está compuesto por los grandes vasos y un nervio, rodeados por una vaina fascial común.
De acuerdo con su estructura anatómica, el paquete incluye las siguientes formaciones:
- Arteria carótida común (a. carotis communis)
- Vena yugular interna (v. jugularis interna)
- Nervio vago (n. vagus)
Estas estructuras están encerradas en la vaina del paquete vasculonervioso (vagina carotica), la cual está formada por la hoja parietal de la fascia endocervical (cuarta fascia) del cuello.
¿Qué paredes delimitan el espacio retrofaríngeo?
El espacio retrofaríngeo (spatium retropharyngeum) posee paredes anterior y posterior, y además está dividido en dos mitades.
Los límites del espacio están formados por las siguientes estructuras:
- Pared anterior — la pared posterior de la faringe, revestida por la lámina visceral de la fascia endocervical (4.ª).
- Pared posterior — la fascia prevertebral (5.ª).
- Pared medial (septal) — un tabique de tejido conectivo que divide el espacio retrofaríngeo en su porción media en mitades derecha e izquierda.
¿Por dónde transcurre el nervio accesorio (n. accessorius) en relación con el músculo esternocleidomastoideo?
El nervio accesorio (n. accessorius) se aproxima al músculo esternocleidomastoideo en su porción superior y emerge por debajo de su borde posterior.
Topográficamente, el nervio se dispone de la siguiente manera:
- Se aproxima al músculo en su parte superior, por lo que no se lesionan durante la apertura de flemones en la región cervical superior.
- Emerge por debajo del borde posterior del músculo en el límite entre su tercio superior y medio.
- Se descubre al retraer enérgicamente el músculo esternocleidomastoideo hacia fuera.
¿Cuáles son las posibles vías de diseminación de la infección en los flemones profundos del cuello?
En los flemones profundos del cuello, la infección se disemina a través de los espacios celulósicos, las vainas fasciales y los lechos vasculares.
Las principales vías de propagación de las colecciones purulentas son:
- Hacia el mediastino anterior — por vía descendente a través de la celda pretraqueal (espacio previsceral).
- Hacia el mediastino posterior — a través del espacio retrorresofágico (retrovisceral) y a lo largo de la columna vertebral por la fascia prevertebral (5.ª).
- Hacia el mediastino y la base del cráneo — en sentido descendente y ascendente a lo largo de la vaina del paquete vasculonervioso del cuello (vagina carotica).
- Hacia la fosa axilar — a través del triángulo lateral del cuello siguiendo el trayecto del paquete vasculonervioso supraescapular.
¿Qué límites presenta el espacio interaponeurótico supraesternal (spatium interaponeuroticum suprasternale)?
El espacio interaponeuroticum supraesternal (spatium interaponeuroticum suprasternale) se localiza por encima del manubrio esternal.
Límites del espacio:
- Por delante — la 2.ª fascia del cuello.
- Por detrás — la 3.ª fascia del cuello.
En la porción inferior, a 3 cm por encima de la escotadura yugular, la fascia se desdobla en dos láminas: la anterior se fija a la superficie externa de la escotadura yugular, y la posterior, a la superficie interna de la escotadura yugular. Este espacio se comunica con la bolsa ciega de Gruber (saccus caecus retrosternocleidomastoideus), situada por detrás de la porción inferior del músculo esternocleidomastoideo.
¿Cuáles son los síntomas y complicaciones de la trombosis de la vena yugular interna?
En las fuentes proporcionadas no se describen los síntomas clínicos de la trombosis de la vena yugular interna, sin embargo, se detallan exhaustivamente sus complicaciones graves.
Entre las principales complicaciones de la tromboflebitis purulenta se encuentran:
- Generalización de la infección: ocurre debido a la presencia de colonias microbianas en la pared de la vena y en las masas trombóticas.
- Abscesos metastásicos: formación de focos secundarios de infección en los órganos internos.
- Sepsis (sepsis): complicación sistémica potencialmente mortal que se desarrolla como resultado de la generalización del proceso infeccioso.
Para recordar los accesos al paquete vásculo-nervioso: Küttner: hacia arriba (porción superior del cuello, incisión desde la apófisis mastoides); de Quervain: hacia abajo (porción inferior del cuello, incisión en forma de T junto a la clavícula).
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué se envuelve la hoja del bisturí con esparadrapo al drenar un absceso retrofaríngeo?
Esto se hace para dejar libre únicamente 1 cm del borde cortante. Dicha medida protege contra una lesión profunda accidental de las estructuras faríngeas, especialmente si el niño realiza un movimiento brusco.
¿Qué hacer si se descubre una trombosis de la vena yugular interna durante la cirugía?
La vena yugular interna afectada debe aislarse, ligarse con dos ligaduras más allá del trombo (por encima y por debajo del mismo) y luego seccionarse entre ambas.
¿Por qué en el flemón previsor (antevertebral/prevísceral) no se debe realizar una incisión justo por encima de la escotadura yugular del esternón?
La incisión se realiza a 4-5 cm por encima de la escotadura para evitar abrir e infectar accidentalmente el espacio supraesternal interaponeurótico, lo que podría exacerbar la propagación del pus.
¿En qué dirección se retrae el músculo al acceder al flemón retroesofágico?
El músculo esternocleidomastoideo, junto con su vaina fascial y sus vasos, se retrae en dirección lateral, mientras que la glándula tiroides se desplaza en dirección medial.
Qué más repasar sobre el tema
- Anatomía topográfica y espacios fasciales del cuello
- Fascias cervicales y vías de propagación de la infección purulenta
- Anatomía quirúrgica del músculo esternocleidomastoideo
- Topografía del nervio accesorio en el tercio superior del cuello
- Mediastinitis purulenta aguda como complicación de los flemones cervicales
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