Indicaciones y preparación del paciente
La apertura de la porción cervical del esófago se realiza ante una serie de indicaciones quirúrgicas estrictas. Estas incluyen cuerpos extraños que no se pueden extraer por vía endoscópica (durante la esofagoscopia), heridas mecánicas de la pared del órgano, presencia de divertículos, lesiones tumorales y estenosis cicatriciales persistentes de la luz.
Para el éxito de la intervención, el paciente se coloca en decúbito supino, colocando obligatoriamente un rodillo bajo las escápulas. La cabeza debe estar hiperextendida y girada a la derecha, ya que el cirujano operante se sitúa tradicionalmente en el lado izquierdo de la mesa de operaciones. La anestesia se realiza mediante anestesia general o anestesia local. Esta última opción suele ser preferible, ya que permite al cirujano comunicarse con el paciente y controlar mediante la voz la integridad de la función del nervio laríngeo recurrente.
Abordaje topográfico por planos
La incisión se realiza en la mitad izquierda del cuello, orientándose por el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. La línea de incisión va desde la escotadura yugular del esternón hasta el nivel del borde superior del cartílago tiroides.
El cirujano incide secuencialmente los tejidos:
- La piel y el tejido adiposo subcutáneo.
- El músculo platisma (platysma) junto con la fascia superficial (las venas que se encuentran se ligan y se seccionan estrictamente entre pinzas colocadas).
- Abre la hoja anterior de la vaina del músculo esternocleidomastoideo, tras lo cual dicho músculo se desplaza romamente hacia fuera.
A continuación comienza la etapa profunda. Se incide con precaución la hoja posterior de la vaina muscular, la tercera fascia del cuello y la vaina fascial común del haz neurovascular. Este haz (que incluye la vena yugular interna y el nervio vago) junto con el músculo esternocleidomastoideo se apartan hacia fuera. En el límite superior de la herida, entre dos ligaduras, se secciona el músculo omohioideo. Las estructuras mediales restantes —los músculos esternohioideo y esternotiroideo, el lóbulo lateral de la glándula tiroides y la tráquea— se apartan hacia dentro con delicadeza.
Exposición y apertura de la luz
El esófago se localiza profundamente entre la tráquea y la columna vertebral. Visualmente se reconoce con facilidad por su color gris rosado y sus haces musculares de dirección longitudinal bien marcados. En el tejido laxo de la pared anterior del órgano se aísla obligatoriamente el nervio laríngeo recurrente izquierdo y se aparta con cuidado mediante un separador romo. La arteria tiroidea inferior izquierda (a. thyroidea inferior), que transcurre por esta zona, se liga si es necesario.
Para abrir el órgano, se colocan dos ligaduras de suspensión en su pared, mediante las cuales se eleva el tejido en forma de pliegue, aislando cuidadosamente el espacio circundante con compresas de gasa. Primero se incide con el bisturí la capa muscular hasta la membrana mucosa. A continuación, la mucosa se pinza con pinzas anatómicas y se abre con tijeras.
Si la intervención se realiza por un cuerpo extraño, la táctica depende del estado de los tejidos: si la pared está drásticamente alterada, se incide una zona sana por encima de ella, y si no hay cambios patológicos, se incide directamente sobre el objeto enclavado.
Sutura de la herida y táctica ante complicaciones
El cierre de una herida esofágica limpia se realiza en dos etapas:
- Primera fila: puntos sueltos profundos de catgut a través de todos los planos de los bordes de la herida. La colocación comienza desde los ángulos de la incisión, traccionando ligeramente de las ligaduras de suspensión.
- Cambio de campos: el equipo quirúrgico cambia obligatoriamente los guantes y las compresas de aislamiento.
- Segunda fila: puntos sueltos externos de seda que abarcan únicamente la adventicia y parte de la capa muscular.
La línea de sutura se cubre de forma segura restaurando el músculo omohioideo previamente seccionado. La operación finaliza con la colocación de puntos sueltos de catgut en las vainas fasciales de los músculos y puntos de seda en la piel.
En caso de inflamación purulenta del tejido periesofágico, la táctica cambia radicalmente. La herida cutánea se sutura únicamente en los ángulos. En el centro se forma una fístula esofágica temporal (esofagostoma), suturando los bordes de la incisión esofágica a la piel. Es obligatorio dejar un drenaje en el tejido afectado. La alimentación del paciente durante este periodo se organiza mediante una sonda o, en casos graves, a través de una gastrostomía.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué elementos forman parte del haz neurovascular principal del cuello, que se desplaza hacia fuera durante la esofagotomía?
Los elementos siguientes forman parte del haz neurovascular principal (medial) del cuello, el cual se aparta hacia fuera durante el abordaje al esófago:
- Arteria carótida común (a. carotis communis) — se sitúa medialmente.
- Vena yugular interna (v. jugularis interna) — se sitúa lateralmente.
- Nervio vago (n. vagus) — se encuentra entre la arteria y la vena, por detrás de ellas.
- Ganglios linfáticos cervicales profundos — se disponen a lo largo del paquete.
Todo el haz neurovascular está envuelto en una vaina fascial común.
¿Qué fascias del cuello según la clasificación de Shevkunenko se inciden secuencialmente durante el abordaje a la porción cervical del esófago?
Durante el abordaje quirúrgico a la porción cervical del esófago se inciden secuencialmente las siguientes fascias del cuello:
- Fascia superficial del cuello (1.ª fascia): se incide junto con el músculo platisma (platysma).
- Fascia propia del cuello (2.ª fascia): se abre la hoja anterior y, a continuación, la posterior de la vaina fascial del músculo esternocleidomastoideo.
- Fascia omoclavicular (3.ª fascia): se incide tras apartar el músculo hacia fuera.
- Fascia endocervical (4.ª fascia): se incide su lámina parietal, que forma la vaina fascial común del haz neurovascular.
¿A qué altura vertebral se localiza la porción cervical del esófago (esqueletotopía)?
La porción cervical del esófago se localiza desde la sexta vértebra cervical hasta la tercera vértebra torácica.
- Límite superior: corresponde al borde inferior de la VI vértebra cervical (C6), donde la faringe se continúa con el esófago (a nivel del borde inferior del cartílago cricoides).
- Límite inferior: se encuentra a nivel de la III vértebra torácica (Th3).
¿De qué capas histológicas consta la pared de la porción cervical del esófago?
La pared de la porción cervical del esófago consta de cinco capas histológicas:
- membrana mucosa (mucosa), revestida por epitelio plano estratificado no queratinizado;
- lámina muscular de la mucosa (muscularis mucosae);
- submucosa (submucosa);
- capa muscular (muscularis propria);
- adventicia (adventitia).
En la práctica quirúrgica, la pared se considera como dos vainas: la interna (mucosa y submucosa) y la externa (capa muscular y adventicia).
¿Qué arterias proporcionan la irrigación sanguínea de la porción cervical del esófago?
La irrigación sanguínea de la porción cervical del esófago está proporcionada por las ramas esofágicas de las arterias tiroideas inferiores.
- Arteria tiroidea inferior (a. thyroidea inferior): es una rama del tronco tirocervical de la arteria subclavia.
En el cuello, la arteria tiroidea inferior izquierda transcurre en dirección transversal 1-2 cm por debajo del origen del esófago. Al realizar la esofagotomía, esta arteria se aísla en el tejido laxo de la pared anterior del esófago y se liga si es necesario.
Para no equivocarse durante el abordaje, recuerde la regla de separación de tejidos: «Por fuera, el haz; por dentro, la glándula y la tráquea». El haz neurovascular y el músculo esternocleidomastoideo siempre se traccionan hacia fuera, mientras que la glándula tiroides y las vías respiratorias se llevan hacia dentro.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué a veces es preferible realizar la intervención bajo anestesia local?
La anestesia local mantiene al paciente consciente, lo que brinda al cirujano la oportunidad de controlar constantemente la voz del enfermo y comprobar así la integridad del nervio laríngeo recurrente.
¿Cómo distinguir visualmente la pared esofágica de otras estructuras del cuello?
La pared de la porción cervical del esófago tiene un tono gris rosado característico, y en su superficie se aprecian con claridad haces musculares de dirección longitudinal.
¿Cómo abrir correctamente el esófago sobre un cuerpo extraño si la pared está inflamada?
Si la pared situada sobre el cuerpo extraño está drásticamente alterada o necrótica, no se debe abrir la luz directamente sobre el objeto. La incisión se realiza dentro de los límites de una zona sana de la pared situada por encima de este.
Qué más repasar sobre el tema
- Anatomía topográfica y fascias del cuello según Shevkunenko en la zona de abordaje.
- Particularidades del trayecto y ramificación del nervio laríngeo recurrente izquierdo.
- Técnica de sutura intestinal (sutura de capas en dos planos de Albert).
- Principios de la formación de gastrostomía para la nutrición de pacientes graves.
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