Pujos y biomecánica de la expulsión fetal
Al final del segundo periodo del parto, a las contracciones uterinas involuntarias se les suman los pujos, que son actos reflejos dirigidos a la expulsión del feto. Su activación se debe al reflejo de Ferguson: cuando la parte presentación del feto desciende y presiona los plexos nerviosos pélvicos, los receptores del cuello uterino y la musculatura perineal, la parturienta experimenta un deseo irresistible de pujar.
La mecánica del proceso consiste en retener la respiración durante la espiración con una contracción simultánea y potente del diafragma y los músculos de la pared abdominal anterior. Esto provoca un aumento brusco de la presión intraabdominal e intrauterina. Dado que el útero está firmemente fijado en la pelvis por los ligamentos ancho, redondo y útero-sacro, toda la energía de la presión generada se dirige exclusivamente a expulsar al bebé.
El feto avanza por el camino de menor resistencia, siguiendo el eje conductor de la pelvis. Desciende hacia el suelo pélvico, estira la hendidura vulvar y nace. El periodo expulsivo concluye con el nacimiento completo del lactante y la salida de la porción posterior del líquido amniótico.
Contracciones de alumbramiento y tercer periodo del parto
Inmediatamente después de la llegada del bebé al mundo, comienza el periodo de alumbramiento, cuya esencia consiste en el desprendimiento y la expulsión de la placenta, las membranas fetales y el cordón umbilical. Por lo general, esta etapa dura entre 5 y 30 minutos.
La principal fuerza impulsora de esta etapa son las contracciones de alumbramiento, que son contracciones rítmicas del miometrio. El desprendimiento de la placenta se ve favorecido por varios factores clave:
- La disminución brusca del volumen de la cavidad uterina después de que el feto la abandona.
- La ausencia de capacidad contráctil en el propio tejido placentario (el miometrio se contrae, pero la placenta no, lo que provoca un deslizamiento tisular).
- La ubicación de la placenta dentro de la capa funcional de la mucosa, lo que garantiza su separación sin obstáculos de la capa basal.
Mecanismos de desprendimiento placentario
En obstetricia se distinguen dos variantes clásicas de desprendimiento placentario de la pared uterina.
Desprendimiento central (según Schultze) Es el más frecuente. El desprendimiento se inicia estrictamente en la parte central de la placenta. Bajo la acción de las contracciones musculares, la placenta se eleva en forma de cúpula. Los vasos uteroplacentarios se rompen y se acumula sangre entre la pared uterina y la placenta, formándose un hematoma retroplacentario. Este empuja mecánicamente la placenta hacia la cavidad, acelerando su desprendimiento posterior. Como resultado, la placenta nace invertida: la superficie fetal, cubierta por la membrana amniótica, queda orientada hacia el exterior.
Desprendimiento periférico (según Duncan) El desprendimiento comienza por el borde. La principal diferencia es la ausencia de hematoma retroplacentario. La sangre de los vasos dañados no se acumula, sino que fluye libremente hacia abajo de inmediato, desprendiendo simultáneamente las membranas fetales. Con cada nueva contracción de alumbramiento, se van desprendiendo sucesivas áreas. Por el peso propio, el borde desprendido cuelga y arrastra al resto. Del canal de parto, este alumbramiento sale plegado en forma de cigarro, quedando orientada hacia el exterior la superficie materna.
Pérdida sanguínea y mecanismos de hemostasia
El desprendimiento de la placenta va acompañado inevitablemente de una hemorragia procedente del lecho placentario expuesto. Se considera una norma fisiológica la pérdida de no más del 0,5% del peso corporal de la parturientienta (en valores absolutos, esto equivale aproximadamente a 300–500 ml).
La detención de la hemorragia tras el nacimiento de la placenta es un proceso críticamente importante que está garantizado por tres mecanismos:
- Contracción del miometrio. La actividad intensa de la musculatura uterina deforma, retuerce, dobla bruscamente y desplaza los vasos sanguíneos, estrechando los segmentos terminales de las arterias.
- Anatomía vascular específica. Las arterias uterinas tienen una estructura espiral. Al contraerse el útero, estas se retraen y se desplazan hacia las capas más profundas de la pared muscular, donde se exponen a una potente acción compresiva por parte de las fibras en contracción. Este es el factor más importante para la detención definitiva de la hemorragia.
- Hemostasia local. En la zona del lecho placentario se activa activamente el sistema de coagulación de la sangre, trombosando de manera segura las zonas dañadas.
Para recordar fácilmente las variantes de expulsión placentaria: Schultze — Bolita (hematoma en el centro, nace «invertida» por la parte fetal), Duncan — Borde descarnado / desprendido por el borde (la sangre fluye por el lateral, nace por la superficie materna).
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué desencadena el reflejo de los pujos?
La presión de la parte presentida del feto sobre los plexos nerviosos de la pelvis, las terminaciones del cuello uterino y los músculos del perineo (reflejo de Ferguson).
¿Por qué se desprende la placenta y el útero no?
La placenta no tiene capacidad de contracción, a diferencia del miometrio. Al disminuir el volumen uterino y con las contracciones de alumbramiento, se separa fácilmente de la capa basal de la membrana mucosa.
¿Cómo distinguir visualmente la expulsión de la placenta según Schultze frente a Duncan?
Con el mecanismo de Schultze, la placenta nace con la superficie fetal hacia fuera (se forma un hematoma retroplacentario). Con el mecanismo de Duncan, la placenta sale en forma de cigarro, la superficie materna queda orientada hacia fuera y no hay hematoma.
Qué más repasar sobre el tema
- Anatomía del aparato ligamentoso del útero y su papel biomecánico en el parto
- Eje conductor de la pelvis y trayectoria del movimiento fetal durante el periodo expulsivo
- Estructura de la placenta: membranas fetales, cordón umbilical
- Arterias espirales del útero y mecánica de la hemostasia vascular
- Activación del sistema de coagulación sanguínea en la zona del lecho placentario
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