Biomecánica de la dilatación cervical
La tarea principal del primer periodo es preparar el canal del parto. El proceso de dilatación del cuello uterino (cervix uteri) depende directamente de la paridad de la paciente.
En las primíparas, los cambios ocurren de manera estrictamente secuencial y se dividen en cuatro etapas:
- Etapa A: el cuello uterino está conservado; se diferencian claramente el propio cuello, el istmo (isthmus uteri) y el orificio interno (ostium uteri internum).
- Etapa B: comienza el proceso de borramiento.
- Etapa C: el cuello uterino está completamente borrado (atenuado).
- Etapa D: se produce la dilatación completa del orificio externo.
En las multíparas, la biomecánica es diferente: las etapas de acortamiento (borramiento) y dilatación del canal cervical ocurren simultáneamente. Tras esto, se produce inmediatamente la dilatación completa.
El resultado en ambos casos es la dilatación del orificio de 10–12 cm, lo que significa que el canal del parto está preparado para la expulsión del feto.
Descenso fetal y división del líquido amniótico
El descenso de la parte presentada hacia la cavidad pélvica comienza junto con las primeras contracciones y transcurre en paralelo con la dilatación cervical. Para el momento de la dilatación completa, la presentación suele encontrarse ya en la cavidad de la pelvis menor o con su mayor circunferencia en el estrecho superior.
En la presentación cefálica, el feto presiona el segmento uterino inferior contra los huesos pélvicos. Se forma el círculo de contacto interno, un anillo de aposición firme de los tejidos a la cabeza fetal. Este cumple una función importante: aísla el líquido amniótico dividiéndolo en anterior (situado por debajo del círculo) y posterior (por encima de este).
Ruptura de membranas
En condiciones normales, la bolsa amniótica cumple una función hidráulica, pero para el momento de la dilatación completa (10 cm) o casi completa ($\ge$ 8 cm) pierde su significado fisiológico y se rompe. Esto se denomina ruptura prematura o a tiempo.
En la práctica se encuentran otros escenarios:
- Prematura (prelaboral): las membranas se rompen antes del inicio de la actividad uterina.
- Temprana: ruptura que ocurre durante las contracciones, pero antes de la dilatación completa del orificio.
- Tardía: las membranas son demasiado resistentes y no se rompen espontáneamente con la dilatación completa. Se requiere amniotomía (ruptura artificial), de lo contrario el niño puede nacer envuelto en las membranas («nacido con velo»).
- Ruptura alta: las membranas se desgarran por encima del orificio externo. Si la cabeza está firmemente aplicada al estrecho superior, esta tapona el sitio de la ruptura y, durante la exploración vaginal, el médico puede palpar una bolsa amniótica tensa.
Formación del caput succedaneum
Mientras la bolsa amniótica está indemne, la presión sobre la parte presentada se distribuye uniformemente. Tan pronto como el líquido se drena, el equilibrio se rompe: la presión intrauterina se vuelve significativamente mayor que la externa (atmosférica).
Debido a esta diferencia, en los tejidos blandos de la cabeza situados por debajo del círculo de contacto se dificulta el retorno venoso. Como resultado, se forma un edema localizado en el área del punto guía: el caput succedaneum (tumor de parto).
Transición al segundo periodo (periodo expulsivo)
Tan pronto como el cuello uterino se dilata por completo, finaliza el primer periodo y comienza el segundo periodo del parto (periodo expulsivo), el cual se prolonga hasta el nacimiento del niño.
En esta fase, a las contracciones uterinas se suman los pujos, que son la contracción coordinada de los músculos de la pared abdominal, el diafragma (diaphragma) y el suelo pélvico. El diafragma desciende y aumenta la presión en la cavidad abdominal (cavitas abdominis). El cuerpo uterino (corpus uteri) se contrae activamente, mientras que el segmento inferior atenuado se estira pasivamente, formando un canal de parto unificado. El vector resultante de las fuerzas expulsivas se dirige hacia abajo y hacia adelante (siguiendo el eje conductor de la pelvis), empujando al feto hacia el exterior.
La duración del periodo expulsivo depende de la paridad y de la analgesia:
- Sin anestesia epidural: 1–2 horas en primíparas y de 20–30 minutos a 1 hora en multíparas.
- Con anestesia epidural: el proceso puede prolongarse hasta 3 horas en los primeros partos y hasta 2 horas en los subsecuentes.
Para recordar la diferencia en la dilatación cervical: en las primíparas el proceso es secuencial (paso a paso), mientras que en las multíparas es paralelo (el borramiento y la dilatación ocurren simultáneamente).
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué es el círculo de contacto interno?
Es la zona de contacto estrecho entre la cabeza fetal y las paredes del segmento uterino inferior. Aísla el líquido amniótico, dividiéndolo en las porciones anterior y posterior.
¿Para qué sirve la amniotomía en la ruptura tardía de membranas?
Si las membranas amnióticas son demasiado resistentes, la bolsa no se rompe por sí sola ni siquiera con la dilatación cervical completa. Sin una punción artificial (amniotomía), el bebé puede nacer directamente dentro de las membranas amnióticas («con velo» o «en bolsa»).
¿Por qué se forma el caput succedaneum en la cabeza fetal?
Tras la salida del líquido amniótico, la presión intrauterina supera a la atmosférica. Debido a esto, en los tejidos blandos de la parte presentada situados por debajo del círculo de contacto, se altera el retorno venoso y se forma un edema.
Qué más repasar sobre el tema
- Referentes anatómicos del canal del parto: istmo, orificios interno y externo.
- Topografía y vectores de las fuerzas expulsivas en el segundo periodo del parto.
- Impacto de la anestesia epidural en la duración del periodo expulsivo.
- Diagnóstico de la ruptura alta de membranas durante la exploración vaginal.
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