Métodos instrumentales y su papel
Al detectar membranas fibrinosas sospechosas, se utilizan como métodos de investigación adicionales la rinoscopia, la laringoscopia y la broncoscopia.
El objetivo principal de estas intervenciones es establecer con precisión la extensión del proceso patológico. La visualización de las vías respiratorias permite evaluar objetivamente el grado de obstrucción y la intensidad de la estenosis, lo cual es necesario para determinar la gravedad del curso de la difteria laríngea y elegir la táctica posterior para el manejo del paciente.
Diagnóstico diferencial en las lesiones de la orofaringe
En las formas localizadas y extendidas, la difteria debe diferenciarse de varias enfermedades infecciosas que cursan con amigdalitis.
- Amigdalitis folicular y lacunar (estafilocócica y estreptocócica): Se caracterizan por una correspondencia total entre la intensidad de la inflamación local y la intoxicación general. A diferencia de la difteria, no hay edema de la mucosa orofaríngea y amigdalina, y su estructura no está alterada. El exudado en las lagunas tiene una consistencia similar a la crema agria, no sobresale por encima del epitelio, se desbasta fácilmente con un depresor sin dejar erosiones sangrantes. Los ganglios linfáticos submandibulares están marcadamente dolorosos.
- Escarlatina: Se diferencia por una hiperemia brillante y «fulgurante» de la mucosa con un límite claro en el paladar blando, la presencia de una erupción papulopapular y un triángulo nasolabial pálido. El síndrome tóxico general predomina, la linfadenitis es marcadamente dolorosa (incluso con periadenitis).
- Angina de Plaut-Vincent: Se manifiesta como una necrosis amigdalina crateriforme unilateral e indolora con una placa verde sucia y un olor pútrido. La linfadenitis regional está casi ausente.
- Sífilis (secundaria): Las sífides en la zona subsoporte pueden asemejarse a una delicada placa fibrinosa, más a menudo en una sola amígdala. La intoxicación y el dolor de garganta están ausentes, el curso es prolongado (semanas). Es posible el desarrollo de poliadenitis y ronquera si se afecta la laringe.
- Tularemia (forma amigdalina): Se caracteriza por defectos ulceronecróticos y la formación de un bubón grande (moderadamente doloroso) a los pocos días del inicio de la enfermedad. No hay edema en los tejidos circundantes; en la sangre se observa leucopenia y linfomonocitosis.
Imitación de formas tóxicas de difteria
Las formas tóxicas de difteria, acompañadas de un edema pronunciado de la orofaringe y el cuello, requieren un diagnóstico diferencial con quemaduras y patología quirúrgica grave.
Quemaduras químicas y térmicas Las placas grisáceas que se forman en la superficie quemada pueden imitar la difteria extendida. Sin embargo, su densidad y masividad nunca alcanzan el grado de la fibrina diftérica. El antecedente clínico, la presencia de quemaduras en la boca y el esófago, el dolor intenso, la salivación y la disfagia en ausencia de signos de intoxicación al inicio son de importancia decisiva.
Procesos supurativos (abscesos y flemones)
- Absceso periamigdalino: El pus que se transparenta a través de la mucosa adelgazada puede parecerse a un exudado fibrinoso. La patología se desarrolla después de una amigdalitis mal tratada, manifestándose con dolor punzante unilateral, trismo y fiebre alta. No hay placas verdaderas. La punción con obtención de pus disipa las dudas.
- Flemón del cuello y angina de Ludwig (flemón de los espacios fasciales del suelo de la boca): Presentan el máximo parecido con la difteria tóxica. Los signos distintivos son hiperleucocitosis neutrofílica con marcada desviación a la izquierda, escalofríos y sudores escalofriantes. El edema del cuello adquiere una densidad «leitosa» o leñosa, un tinte violáceo-cianótico, y el estado del paciente se deteriora rápidamente debido al riesgo de sepsis y shock.
Difteria laríngea: crup verdadero y falso
La difteria laríngea (crup verdadero) se diferencia en primer lugar del «crup falso», que se desarrolla en el contexto de una infección respiratoria aguda (IRA), parainfluenza, sarampión o tos ferina. El crup falso surge en el apogeo de la enfermedad en el contexto de fiebre alta, se desarrolla de forma aguda y no se acompaña de una afonía persistente previa. Los ataques se alivian con éxito mediante la expulsión de esputo mucoso y el uso de espasmolíticos, mucolíticos y sedantes. La laringoscopia muestra una laringitis catarral subglótica.
Otras causas de estenosis que deben descartarse:
- Lesiones fúngicas y herpéticas: Se desarrollan gradualmente en el contexto de inmunosupresión, se combinan con estomatitis e hipersalivación, y rara vez provocan asfixia.
- Cuerpos extraños: Se caracterizan por un ataque repentino de asfixia y tos sin intoxicación previa y sin cambios en la voz (frecuente en la aspiración en niños o personas con alcoholismo).
- Oncología laríngea: Se distingue por un aumento muy lento y constante de los signos de estenosis.
- Absceso retrofaríngeo: Surge tras un traumatismo en la pared posterior de la faringe (por ejemplo, por una espina de pescado) o como complicación de una amigdalitis.
Para diferenciar la placa en la amigdalitis estreptocócica o estafilocócica de la diftérica, recuerde la regla de las «tres NO»: la placa NO sobresale por encima de las amígdalas, NO sangra al retirarla y NO requiere esfuerzo para su eliminación (se desprende fácilmente y se desmenuza).
Preguntas de clases y exámenes
¿Cuáles son las principales diferencias entre el falso crup y la difteria laríngea?
El falso crup en la infección respiratoria aguda comienza de forma aguda, en el contexto de fiebre alta e intoxicación, sin una pérdida persistente previa de la voz (afonía). El ataque cede rápidamente tras la expulsión de esputo mucoso con el uso de terapia espasmolítica.
¿Cómo diferenciar la difteria tóxica de la angina de Ludwig?
En la angina de Ludwig, el edema del cuello tiene una densidad «leñosa» con manchas violáceo-cianóticas, se observa fiebre intermitente con escalofríos y una marcada leucocitosis neutrofílica con desviación a formas jóvenes.
¿Puede una quemadura química de la garganta parecerse a la difteria?
Sí, las quemaduras pueden formar placas grisáceas. Sin embargo, estas son menos masivas, se acompañan de dolor intenso, sialorrea y signos de quemadura en la cavidad oral y el esófago, y la intoxicación al inicio está ausente.
¿Cuáles son las características de la placa en la angina de Plaut-Vincent?
Se caracteriza por una placa verde sucia unilateral que recubre una lesión necrótica profunda, crateriforme e indolora de la amígdala, con un marcado olor pútrido.
Qué más repasar sobre el tema
- Paralelismo de los síntomas locales y generales en la amigdalitis lacunar
- Hemograma en las formas tóxicas de difteria y flemones purulentos
- Cuadro clínico y laringoscopia en la laringitis subglótica catarral
- Diagnóstico diferencial de las lesiones sifilíticas de la orofaringe
- Evaluación de la gravedad de la estenosis en la aspiración de cuerpos extraños
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