Difteria

Cuadro clínico y afectación orgánica

La infección se manifiesta con síntomas locales y generales. En la puerta de entrada (mucosas de la orofaringe, vías respiratorias, nariz, con menor frecuencia la piel o los genitales) se desarrolla una inflamación fibrinoso-necrótica. Se forma una característica placa gris sucia que está firmemente adherida a los tejidos subyacentes.

Las manifestaciones generales se deben a un potente síndrome de intoxicación. En los casos graves, la toxina afecta los órganos blanco:

• Corazón: miocarditis aguda, tonos cardíacos apagados, arritmias, bloqueo auriculoventricular.
• Riñones: desarrollo de nefrosis aguda e insuficiencia renal.
• Sistema nervioso: polineuritis, neuritis precoz de los pares craneales (pares IX-X).
• Glándulas suprarrenales.

También es característica la afectación del sistema linfático: se produce linfadenitis regional y periadenitis seroso-hemorrágica. Al formular un diagnóstico detallado, el médico debe indicar la localización, la confirmación etiológica y el grado de gravedad (evaluado según la extensión del proceso, los signos de toxicosis y la presencia de complicaciones).

Complicaciones peligrosas

La gravedad de la enfermedad determina directamente el riesgo de desarrollar complicaciones tempranas y tardías. Las afecciones más graves requieren tratamiento de emergencia en una unidad de cuidados intensivos (UCI):

• Crup verdadero (estenosis laríngea): el edema de la mucosa epiglotis y de las cuerdas vocales, en combinación con las membranas, provoca el estrechamiento de la glotis. Esto causa insuficiencia respiratoria aguda. Ante el riesgo de una obstrucción completa e inmediata de las vías respiratorias por una membrana que se desprende, está indicada la traqueotomía de emergencia.
• Choque infeccioso-tóxico (CIT) y síndrome hemorrágico.
• Insuficiencia multiorgánica (IMO) y encefalopatía (presumiblemente de génesis metabólica).

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

El diagnóstico se establece sobre la base de un conjunto de datos clínico-epidemiológicos y se confirma mediante laboratorio.

1. Diagnóstico específico: estudio bacteriológico de frotis nasofaríngeos y de la orofaringe (si es necesario, de la superficie de la herida o genitales) para detectar Corynebacterium diphtheriae.
2. Métodos instrumentales: laringoscopia (revela edema de la epiglotis y las cuerdas vocales, presencia de membranas), radiografía de tórax y, a futuro, broncoscopia.
3. Monitoreo de laboratorio: control de los gases sanguíneos, equilibrio ácido-base (EAB), electrolitos, creatinina, urea y hemograma.

Es obligatorio realizar un diagnóstico diferencial minucioso. Antes de realizar la laringoscopia, la difteria laríngea se diferencia de la paragripa, la exacerbación de la laringitis crónica y los procesos tumorales de la laringe y el mediastino. La afectación amigdalina con necrosis y un aumento asimétrico pronunciado de los ganglios linfáticos requiere excluir la tularemia. A favor de esta última hablarán un frotis negativo para difteria, la formación de un bubón sin hiperemia cutánea y los antecedentes epidemiológicos (contacto con animales de granja, consumo de leche cruda).

Principios de tratamiento

La base del tratamiento exitoso en el período inicial y en el apogeo de la enfermedad (antes del desprendimiento de las membranas) es la terapia específica de emergencia.

• Desintoxicación específica: administración intramuscular de suero antidiftérico equino hiperinmune (SAD). La dosis (de 15 000 a 150 000 UI y superior) y la frecuencia de administración dependen estrictamente de la localización, extensión y gravedad del proceso. También se utilizan plasma donante fresco congelado inmune y gammaglobulina humana hiperinmune.
• Terapia antibacteriana: fármacos de amplio espectro (penicilinas semisintéticas, cefalosporinas, fluoroquinolonas).
• Terapia patogenética: desintoxicación no específica para corregir trastornos metabólicos, medidas antishock. Para mejorar la permeabilidad de las vías respiratorias y reducir el edema, es aconsejable el uso de corticosteroides y antihistamínicos.
• Régimen: reposo estricto en cama y dieta especial. Una vez superados los cuadros agudos, se lleva a cabo la rehabilitación de los convalecientes.

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Criterios para evaluar el grado de gravedad de la difteria tóxica de la orofaringe.
• Etapas de desarrollo del crup localizado en la difteria de las vías respiratorias.
• Complicaciones tempranas y tardías: plazos de aparición y patogenia.
• Diagnóstico diferencial entre la difteria de la orofaringe y la forma angino-bubónica de la tularemia.
• Reglas e indicaciones estrictas para la administración del suero antitóxico equino.

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