Prevención de la obstrucción y de la insuficiencia respiratoria
Una de las manifestaciones más graves de la enfermedad es la afectación laríngea con desarrollo de estenosis y posterior insuficiencia respiratoria aguda. Para prevenir la asfixia, se establece un estricto monitoraje clínico del paciente.
Signos de empeoramiento clínico y progresión de la estenosis:
- Aparición de inquietud motora en el paciente.
- Aumento de la frecuencia y prolongación significativa de los episodios de asfixia.
- Palidez cutánea progresiva con evolución a cianosis.
- Taquicardia marcada, hipercapnia e hipoxemia.
Con el fin de realizar una prevención conservadora del edema y mejorar la permeabilidad de la vía aérea, se prescriben corticoesteroides y fármacos antihistamínicos. Si las medidas conservadoras no son eficaces y la luz faríngea se estrecha de forma crítica (especialmente ante signos de inicio de desprendimiento de las membranas diftéricas), existe un riesgo colosal de obstrucción instantánea y completa. En tal situación, para prevenir un desenlace fatal, está indicada una intervención quirúrgica de urgencia — conicotomía o traqueostomía.
Prevención de la acción tóxica sistémica
Para contrarrestar el efecto tóxico y prevenir el fallo multiorgánico, es de vital importancia el inicio precoz del tratamiento específico. El fármaco principal es la antitoxina diftérica equina (ADS).
La dosis se selecciona de forma individual según la gravedad:
- En el crup localizado (difteria de las vías respiratorias), se administran de 15 000 a 20 000 UI por vía intramuscular.
- En la forma tóxica combinada grave (grado III con afectación laríngea), la dosis se incrementa hasta 150 000 UI (superando la dosis base debido a la naturaleza combinada de la lesión).
- En casos de inicio tardío del tratamiento (por ejemplo, a partir del quinto día de enfermedad), la dosis acumulativa del curso puede alcanzar las 400 000 UI, aunque la eficacia en la prevención de complicaciones graves se ve reducida.
De forma paralela, se realiza una desintoxicación no específica para corregir la hemostasia y las alteraciones metabólicas, y se prescriben antibióticos de amplio espectro (penicilinas semisintéticas, cefalosporinas o fluoroquinolonas).
Prevención de complicaciones tardías
Incluso después de la erradicación del patógeno y el alta hospitalaria, el paciente requiere seguimiento, ya que persiste el riesgo de desarrollar complicaciones graves tardías. La acción tóxica de la exotoxina diftérica conduce al desarrollo de patología multiorgánica.
Principales grupos de complicaciones:
- Cardiovasculares: miocarditis aguda, manifestada por arritmia, cardiomegalias, taquicardia y tonos cardiacos apagados.
- Renales: nefrosis aguda y desarrollo de insuficiencia renal.
- Neurológicas: encefalopatía (presumiblemente de génesis metabólica), así como polineuropatías graves. Se desarrollan neuritis de los pares craneales IX, X y VII, lo que se manifiesta por paresia del velo del paladar, afonía, atragantamiento al deglutir (el líquido sale por la nariz) y ausencia de reflejo nauseoso. Posteriormente, pueden sumarse paresias flácidas de la musculatura espinal y de las extremidades.
La alteración de la deglución y las paresias, a su vez, generan riesgo de aspiración, lo que exige la prevención de neumonías bacterianas secundarias (acumulación de secreciones purulentas fétidas en las vías respiratorias, estertores húmedos y disnea mixta pronunciada).
Diagnóstico diferencial
Para una correcta elección de la táctica y la prevención de errores médicos, se requiere un diagnóstico diferencial exhaustivo.
Antes de realizar la laringoscopia, la difteria laríngea debe diferenciarse de:
- Exacerbación de la laringitis crónica.
- Parainfluenza.
- Procesos tumorales de la laringe y del mediastino.
Durante la laringoscopia, la presencia de edema en la mucosa de las cuerdas vocales y la epiglotis (hasta el estrechamiento de la glotis), así como la presencia de membranas características, sugieren difteria. El diagnóstico específico incluye obligatoriamente el estudio bacteriológico de frotis de la orofaringe y nasofaringe. También puede ser necesario descartar un absceso periamigdalino (ante asimetría amigdalina, fluctuación, trismus y dolor agudo), el cual puede simular una forma tóxica de difteria.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿En qué consiste la prevención primaria de la difteria (vacunación)?
La base de la profilaxis específica de la difteria es la inmunización activa y programada de la población con toxoides.
- El objetivo de la vacunación es la inducción de inmunidad antitóxica y la prevención de formas tóxicas graves de difteria y sus consecuencias.
- Fármacos — toxoide diftérico (exotoxina desintoxicada con formaldehído y adsorbida en hidróxido de aluminio), que forma parte de las vacunas combinadas (DTP, DT, Td, Tdap).
- Pauta — la primovacunación en niños se realiza a los 3, 4, 5 y 6 meses, el primer refuerzo a los 18 meses; los siguientes a los 6-7 años, 14 años y posteriormente cada 10 años durante toda la vida en adultos (utilizando vacunas con menor contenido de antígenos).
¿En qué medios de cultivo se siembra el frotis de garganta y nariz para confirmar la difteria?
Para el cultivo del agente causal de la difteria se emplean medios de cultivo selectivos y diferenciativos especiales.
- Medio selectivo de Roux — contiene suero de caballo coagulado.
- Medio de Clauberg II — medio de sangre y telurito.
- Medio de Tinsdale: agar con suero, telurito potásico y cistina.
El telurito de potasio presente en los medios inhibe el crecimiento de la microflora acompañante, mientras que el patógeno de la difteria es resistente a él.
¿Qué alteraciones se detectan en el examen laringoscópico de un paciente con difteria laríngea?
En el examen laringoscópico de un paciente con difteria laríngea se detectan signos de crup verdadero. Estos incluyen:
- hiperemia y edema de la mucosa de la epiglotis y de las cuerdas vocales;
- estrechamiento de la glotis;
- presencia de membranas fibrinosas (falsas membranas moldeadas) en las cuerdas vocales, así como en la luz de la tráquea y los bronquios;
- obstrucción de la luz de la vía aérea por las falsas membranas moldeadas.
ADS (Antitoxina Diftérica): la regla de oro para prevenir la mortalidad es administrarla de forma precoz y en dosis adecuadas.
Preguntas de clases y exámenes
¿En qué consiste el diagnóstico específico de la difteria?
El método principal es el estudio bacteriológico de frotis de la nasofaringe y orofaringe.
¿Cuáles son las indicaciones para la traqueostomía de urgencia en la difteria?
Estenosis laríngea progresiva, estrechamiento de la luz faríngea y signos de desprendimiento de las membranas diftéricas, que generan riesgo de obstrucción completa.
¿Qué complicaciones neurológicas son típicas del periodo de convalecencia?
Desarrollo de neuritis de los pares craneales (IX, X y VII), paresias flácidas de las extremidades y de la musculatura espinal, que conducen a trastornos de la deglución y de la respiración.
Qué más repasar sobre el tema
- Justificación de las dosificaciones de la antitoxina diftérica (ADS) en las diferentes formas clínicas
- Mecanismo de desarrollo del fallo multiorgánico en la difteria tóxica
- Diagnóstico diferencial entre el absceso periamigdalino y la difteria faríngea tóxica
- Manejo domiciliario de pacientes con alteraciones bulbares y paresias
- Monitoraje instrumental y de laboratorio en la UCI (equilibrio ácido-base, gases en sangre, creatinina)
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