Choque tóxico-infeccioso (CTI)
El choque se desarrolla como consecuencia de alteraciones microcirculatorias marcadas. Estas son provocadas por el efecto de la propia toxina diftérica en los tejidos, así como por mediadores inflamatorios y productos de desintegración celular. El objetivo principal de la terapia intensiva es neutralizar la toxina circulante y eliminar la hipoxia tisular.
- Terapia específica: Se basa en la administración intravenosa de suero antidiftérico (SAD). Regla estricta: antes de iniciar la infusión, el paciente debe recibir prednisolona a una dosis de 90–120 mg por vía intravenosa.
- Soporte hormonal: Posteriormente, se prescriben altas dosis de glucocorticoides (prednisolona a razón de 5–20 mg/kg o hidrocortisona 20–75 mg/kg al día).
- Corrección hemodinámica: Incluye la administración de soluciones coloides y cristaloides, el uso de catecolaminas (dopamina, noradrenalina, adrenalina, dobutamina), así como oxigenoterapia.
- Abordaje del síndrome de coagulación intravascular diseminada (CID): Se emplean plasma fresco congelado, heparina, inhibidores de proteasas y proteína C activada.
Para la desintoxicación no específica en las formas tóxicas graves se puede emplear plasmaféresis con el reemplazo del 70–100% del volumen plasmático por plasma de dador criogénico.
Miocarditis diftérica
La lesión del miocardio requiere el traslado instantáneo del paciente a reposo estricto en cama. La duración del reposo en cama depende de la gravedad de la enfermedad y, en las formas tóxicas, puede alcanzar los 30–45 días. El tratamiento está dirigido a restaurar el flujo sanguíneo coronario, revertir las arritmias y mejorar el metabolismo miocárdico.
La terapia compleja incluye:
- Infusión de mezcla polarizante (glucosa, potasio, insulina).
- Fármacos para mejorar el metabolismo del músculo cardíaco (ATP, riboxina, cocarboxilasa, citocromo C, antioxidantes).
- Anticoagulantes y antiagregantes para mejorar la microcirculación.
- Glucocorticoides y fármacos antiinflamatorios no esteroideos.
- Analgesia sintomática en los episodios asociados a isquemia miocárdica.
Insuficiencia respiratoria y estenosis laríngea
La insuficiencia respiratoria aguda suele acompañar a la difteria laríngea (crup) o a las formas tóxicas graves de la difteria faríngea. En este último caso, la luz de la garganta se estrecha debido al edema masivo de los tejidos blandos y a la acumulación de densas membranas fibrinosas.
- Estadio catarral: Se prescriben inhalaciones de vapor con bicarbonato o infusiones de hierbas, glucocorticoides en aerosol y sistémicos, antihistamínicos, diuréticos y aminofilina.
- Estadio de estenosis: El paciente precisa un control dinámico estricto. Ante el empeoramiento de la hipoxemia, el aumento en la frecuencia y duración de las crisis de asfixia, la aparición de agitación psicomotriz, cianosis marcada y taquicardia, está indicada la intervención instrumental o quirúrgica urgente (intubación, traqueostomía o cricotiroidotomía).
Polineuropatía y complicaciones yatrógenas
La polineuropatía grave constituye otra indicación absoluta para la instauración inmediata de reposo estricto en cama. Cuando se ven afectados los nervios que regulan el acto de la deglución, el paciente pierde la capacidad de alimentarse por sí mismo; en este periodo está indicada obligatoriamente la alimentación por sonda.
Un grupo diferenciado lo constituyen las complicaciones inmunitarias derivadas de un tratamiento irracional. El aumento injustificado de la dosis o de la frecuencia de administración del suero antidiftérico equino provoca reacciones alérgicas, llegando incluso a la enfermedad del suero. Esto no solo agrava de forma paradójica el curso de la propia infección diftérica, sino que incrementa notablemente el riesgo de muerte.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué signos electrocardiográficos son característicos de la miocarditis diftérica?
Signos electrocardiográficos característicos de la miocarditis diftérica:
- prolongación del intervalo PR;
- alteraciones del complejo ST–T;
- trastornos del ritmo y de la conducción, incluidos bloqueos de diversos grados.
¿Cuáles son los plazos de desarrollo de la miocarditis en la difteria tóxica?
Los plazos de aparición de la miocarditis determinan la gravedad clínica de la difteria tóxica.
| Tipo de miocarditis | Plazos de aparición |
|---|---|
| Temprana | A partir del 4.º día de enfermedad; variante pronóstica desfavorable: desarrollo ya en la 1.ª semana de enfermedad |
| Tardía | Evolución típica: 2.ª–3.ª semana de la enfermedad; los plazos de aparición pueden prolongarse hasta las 3.ª–4.ª semanas |
Según los datos de la anatomía patológica, la miocarditis diftérica se desarrolla al final de la 1.ª semana o principios de la 2.ª semana de la difteria tóxica.
¿Qué nervios se afectan con mayor frecuencia en la polineuropatía diftérica, además de los que regulan el acto de la deglución?
Además de los nervios que participan en el acto de la deglución, en la difteria se describe la lesión de otros pares craneales, nervios periféricos y ganglios autónomos:
- nervio ciliar (n. ciliaris) — parálisis de la acomodación, desarrollo de hipermetropía;
- nervio abducens (n. abducens) — estrabismo, ptosis, asimetría;
- nervios simpático y frénico;
- tercer ganglio cervical simpático y ganglio nudoso.
Asimismo, las fuentes señalan que la desmielinización afecta primero a los pares craneales y, a continuación, al resto.
Preguntas de clases y exámenes
¿Es la prueba positiva a la proteína equina una contraindicación para la administración de suero?
En las formas localizadas, la administración se suspende. Sin embargo, en las formas graves (difteria tóxica, crup), el suero se administra por razones vitales por vía intravenosa, pero estrictamente bajo la cobertura de altas dosis de glucocorticoides y en condiciones de cuidados intensivos.
¿En qué casos se cambia al paciente con difteria a nutrición enteral por sonda?
La alimentación por sonda es necesaria cuando se desarrolla una polineuropatía específica, la cual se acompaña de paresia muscular y alteración persistente del acto de la deglución.
¿Qué signos clínicos indican la necesidad de una traqueostomía o intubación urgente?
La intervención se requiere ante signos de estenosis descompensada: cianosis progresiva, alteración del ritmo respiratorio, taquicardia marcada, agitación psicomotriz y prolongación de las crisis de asfixia.
Qué más repasar sobre el tema
- Técnica para la realización de pruebas cutáneas de alergia a la proteína equina
- Principios de dosificación del suero en función de la forma clínica de difteria
- Desintoxicación extracorpórea y plasmaféresis en las formas graves
- Etapas de la dietoterapia durante el periodo de convalecencia (dietas n.º 4, 13, 15)
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