Primera etapa del diagnóstico: anamnesis y detección de síndromes
La etapa inicial de la búsqueda diagnóstica se orienta al análisis de los síntomas referidos, la dinámica de los síntomas y los datos epidemiológicos.
La evaluación del cuadro clínico depende de la forma de la enfermedad:
- Difteria faríngea tóxica: se manifiesta de forma aguda con elevación térmica, odinofagia, edema cervical y aumento de los ganglios linfáticos submandibulares. En el periodo de estado pueden asociarse paresias fláccidas de los pares craneales (nasonovía, trastornos de la deglución, salida de líquido por la nariz) y signos de afectación miocárdica (taquicardia, arritmias cardíacas).
- Difteria laríngea (crup): se manifiesta por ronquera persistente, tos seca «perruna» y accesos crecientes de asfixia con disnea inspiratoria.
Un signo patognomónico de la difteria es la persistencia de la lesión local en la orofaringe y la progresión de la astenia general, incluso después de que la temperatura corporal haya vuelto a la normalidad.
Durante la anamnesis epidemiológica, se presta atención al contacto con pacientes o portadores bacterianos, el estado de vacunación y los factores de transmisión (por ejemplo, el consumo de leche no pasteurizada). El grupo de riesgo de evolución grave incluye a pacientes inmunodeprimidos, personas sin hogar, individuos con alcoholismo y aquellos con patologías crónicas.
Evaluación del estatus local: placa diftérica
El signo objetivo principal durante la exploración de la orofaringe es la amigdalitis específica. Las amígdalas están aumentadas de tamaño debido al edema, y en su superficie se forma una placa fibrinosa que puede extenderse más allá de los límites del tejido linfoide.
Las características de la placa cambian con el tiempo:
- En el periodo inicial: tiene el aspecto de una masa gelatinosa semitransparente (exudado de fibrina), a menudo mezclada con líquido serosanguinolento. Si se retira con una espátula, se vuelve a formar muy rápidamente en el mismo lugar.
- A los 2-3 días: la placa adquiere un color blancuzco-grisáceo con un «brillo perlado», sobresale por encima de la mucosa («tejido agregado») y se encuentra firmemente adherida a las estructuras subyacentes.
Propiedades físicas específicas de la membrana formada: al intentar retirarla, la mucosa sangra; la membrana en sí no se desmenuza entre portaobjetos, se hunde al sumergirla en agua y conserva su forma. Un criterio diagnóstico importante es el inicio del desprendimiento de la placa entre 12 y 24 horas después de la administración de la antitoxina diftérica.
Métodos instrumentales y de laboratorio
Además de la exploración clínica, se utilizan métodos adicionales para confirmar el diagnóstico y evaluar la gravedad del estado del paciente.
- Endoscopia: la laringoscopia y la broncoscopia están indicadas ante la sospecha de difteria de las vías respiratorias. Permiten detectar edema y la presencia de membranas de fibrina en las cuerdas vocales y en la luz del árbol traqueobronquial (obstrucción por moldes). El diagnóstico de crup descendente se puede sospechar ante una alteración marcada del intercambio gaseoso, si en la radiografía no hay signos de neumonía.
- Método bacteriológico: constituye la base del diagnóstico etiológico. El material (frotis orofaríngeo y nasofaríngeo) se siembra en medios con telurito. El laboratorio emite un resultado preliminar a las 48 horas y el definitivo (con evaluación de las propiedades bioquímicas y la toxigenicidad del patógeno) a las 72 horas.
Al establecer el diagnóstico, la lesión de la orofaringe se debe diferenciar de las amigdalitis de otra etiología, las estomatitis y los abscesos; y la afección de las vías respiratorias, de los cuerpos extraños y las laringotraqueítis no específicas.
Principios básicos del tratamiento de las complicaciones
En el desarrollo de la polineuropatía diftérica de carácter leve, es suficiente la administración de vitaminas del complejo B. En las formas moderadas y graves, se emplean antiinflamatorios no esteroideos, fármacos para mejorar la conducción nerviosa (neostigmina, galantamina) y glucocorticosteroides. La plasmaféresis muestra un buen efecto. Los cuidados de enfermería son sumamente importantes para la prevención de úlceras por presión y de la aspiración; en caso de paresia faríngea, el paciente se pasa a nutrición enteral por sonda, y si hay paresia de los músculos respiratorios, a ventilación mecánica.
La corrección de las alteraciones cardiovasculares requiere un estricto reposo en cama. Se emplean fármacos con nitroglicerina y, para mejorar la conducción auriculoventricular, atropina. En casos graves está indicado el implante de un marcapasos. Es importante recordar que la prescripción de glucósidos cardíacos está estrictamente limitada, ya que deprimen el sistema de conducción del miocardio.
Alta, seguimiento médico (dispensarización) y erradicación en portadores
El alta hospitalaria de los pacientes convalecientes solo es posible tras la resolución clínica y la obtención de dos resultados negativos en los cultivos bacteriológicos de los frotis orofaríngeos y nasofaríngeos. Los frotis se toman con un intervalo de 2 días, pero no antes de 3 días después de la suspensión completa de los antibióticos.
El seguimiento dispensario se lleva a cabo en el consultorio de enfermedades infecciosas de forma mensual. El control incluye exploración, cultivo de frotis, análisis generales de sangre y orina, así como un ECG. A los pacientes que han padecido formas moderadas y graves se les indica la vacunación con preparados tipo AD-M o ADS-M a los 6 meses de la recuperación (la dosis de recuerdo, a los 6-9 meses adicionales).
La erradicación en los portadores bacterianos se realiza mediante un ciclo de una semana de antibióticos de amplio espectro (macrólidos, tetraciclinas), vitaminoterapia y antisépticos locales. El tratamiento ambulatorio de portadores sanos de cepas toxigénicas solo se permite en colectivos cerrados de hasta 300 personas con una cobertura de vacunación del 100% y un control bacteriológico periódico.
Las propiedades de la membrana diftérica formada son fáciles de recordar mediante la «regla de las 4 P»: Consistente (adherida al tejido), Perlada (gris-blanquecina), Proliferante/Plus-tejido (sobresale), Precipita al fondo (se hunde en el agua).
Preguntas de clases y exámenes
¿Se pueden emplear glucósidos cardíacos en la miocarditis diftérica?
No, su uso debe limitarse al máximo. Los glucósidos cardíacos ejercen una acción depresora sobre el sistema de conducción del miocardio, lo cual resulta peligroso en el contexto de la lesión cardíaca tóxica.
¿En qué plazos se toman los frotis de control para el alta hospitalaria?
Para el alta se necesitan dos resultados negativos. Los frotis se toman con un intervalo de 2 días, realizándose la primera toma no antes de 3 días tras la suspensión completa de los antibióticos.
¿Cómo distinguir la placa diftérica de la placa purulenta en una amigdalitis banal?
La placa fibrinosa diftérica está firmemente adherida a la mucosa; al intentar retirarla con una espátula aparece sangrado, y la membrana extraída se hunde en el agua y no se desmenuza.
Qué más repasar sobre el tema
- Cuadro clínico y estadios del crup diftérico
- Tratamiento específico: administración de antitoxina diftérica
- Diagnóstico diferencial entre la difteria faríngea y la mononucleosis infecciosa
- Mecanismo de acción de la exotoxina diftérica sobre los sistemas nervioso y cardiovascular
Estudia el tema completo en el curso «Enfermedades infecciosas» de WhiteCoat Pro
Aquí tienes un resumen. En el curso encontrarás todo lo que preguntan en clase y en el examen.
- Guía metodológica completa sobre el tema «Diagnóstico de la difteria» y otras 3 312 páginas de la asignatura
- Ejercicios y pruebas después de cada tema, igual que en el examen práctico
- El tutor de IA responderá a tus preguntas sobre el tema en cualquier momento
- 41 videoclases de la asignatura
Otros temas de la sección «Infecciones respiratorias»
Material preparado por los profesores de WhiteCoat Pro según el plan de estudios de las facultades de medicina. De carácter educativo.