Cuadro clínico y diagnóstico de laboratorio
La enfermedad comienza de forma vertiginosa. El principal fenómeno clínico es la disociación clínico-radiológica: en la radiografía solo se determinan pequeños focos neumónicos aislados, datos que no correlacionan en absoluto con la disnea extrema y la profunda intoxicación. La disfunción del sistema nervioso central y cardiovascular se desarrolla antes de que el médico pueda determinar por percusión o auscultación los signos de neumonía.
Durante la exploración física, en la piel pueden aparecer las características «manchas de la muerte». Ante la ausencia de asistencia urgente, el paciente fallece al segundo o tercer día.
En el análisis de laboratorio de sangre (hemograma) se observa una leucocitosis neutrofílica marcada con desviación a la izquierda. La microscopía del frotis y de la gota gruesa de sangre es obligatoria para excluir la malaria y confirmar la naturaleza bacteriana de la infección. Un signo raro pero específico de la peste es la presencia en sangre de microorganismos con tinción bipolar.
Diagnóstico diferencial: ántrax y tularemia
En pleno apogeo de la enfermedad, la forma neumónica de la peste debe diferenciarse de otras infecciones zoonóticas que afectan al sistema respiratorio.
- Ántrax pulmonar: Prácticamente no presenta diferencias clínicas fiables respecto a la peste. La neumonía primaria en el ántrax es extremadamente rara; suele ser el resultado de la generalización de la forma cutánea de la infección. Como posibles orientadores sirven los síntomas catarrales iniciales y signos objetivos más marcados de afectación pulmonar. Un síntoma temprano de la sepsis carbuncosa es la alteración de la sombra mediastínica y el desplazamiento de la tráquea debido a la mediastinitis y pleuritis exudativa.
- Variante neumónica de la tularemia: Se diferencia por una intoxicación menos pronunciada, que nunca alcanza la gravedad de la peste. La fiebre es de tipo irregular y se acompaña de sudoración. La tos es seca, y más tarde aparece escaso esputo mucopurulento. El cuadro físico es escaso. La radiografía tiene un valor decisivo: no antes del 7.° día se detectan ganglios linfáticos intratorácicos aumentados y neumonía hiliar. La confirmación del diagnóstico requiere pruebas alérgicas y serológicas.
Diferencias con la neumonía común y otros síndromes
A menudo, la peste debe distinguirse de la pleuroneumonía polisegmentaria grave (neumonía lobar). En la neumonía común se observa una clara correspondencia entre la gravedad del estado del paciente y el área de afectación pulmonar. Los signos de inflamación lobar aumentan de forma secuencial desde el primer día. La sintomatología del sistema nervioso central y del corazón se desarrolla gradualmente. El esputo es inicialmente viscoso y difícil de expulsar, adquiriendo luego un aspecto «oxidado». La hemoptisis es menos abundante que en la peste y a menudo se acompaña de erupciones herpéticas.
Si la peste cursa con un desarrollo rápido de sepsis o shock, en el diagnóstico diferencial se incluyen la meningococemia, la sepsis carbuncosa y el síndrome de shock tóxico estafilocócico. Al desarrollarse un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), es necesario excluir la gripe grave, el SRAS (síndrome respiratorio agudo severo) y el síndrome cardiopulmonar por hantavirus. En estos casos, el factor decisivo es el antecedente epidemiológico (estacionalidad, edad, viajes a países endémicos de Asia o EE. UU.).
Principios de aislamiento y tratamiento
Todos los pacientes con sospecha de peste están sujetos a hospitalización obligatoria inmediata en un box estrictamente individual. El componente principal del tratamiento es la terapia antibacteriana etiotrópica urgente con fármacos de eficacia demostrada, así como el soporte patogénico y sintomático.
El traslado del paciente del box a una sala general (para una forma clínica específica) se permite únicamente si se cumplen tres condiciones:
- Exclusión de inflamación pulmonar específica.
- Resultado bacteriológico de esputo negativo por triplicado para Yersinia pestis.
- Eficacia clínica de los antibióticos mantenida durante al menos 48 horas.
El régimen se prescribe de forma estrictamente individual, teniendo en cuenta el estado del sistema nervioso central y la hemodinámica (los primeros días, reposo absoluto en cama). La dietoterapia varía desde la nutrición enteral por sonda en estados de extrema gravedad hasta las dietas terapéuticas estándar (n.° 15, 13) o especializadas (n.° 1, 2, 4, 5, 7) en caso de daño hepático, renal o gastrointestinal.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué antibióticos específicos se utilizan para la terapia etiotrópica de la peste neumónica?
Para la terapia antibacteriana etiotrópica, las fuentes indican: estreptomicina 1,0 g por vía intramuscular 2 veces al día; posteriormente, una combinación de estreptomicina con doxiciclina. La terapia antibacteriana se inicia inmediatamente después de la toma de muestras para el estudio bacteriológico. También se indica que el patógeno es sensible a la estreptomicina, tetraciclina, rifampicina y cloranfenicol, pero resistente a la penicilina.
¿Cuál es la duración del periodo de incubación en la forma neumónica primaria de la peste?
En las fuentes no se indica una duración específica del periodo de incubación exclusivamente para la forma neumónica primaria. Para la peste en general, el periodo de incubación es de 3 a 6 días en promedio; según las normas internacionales de cuarentena, el plazo de aislamiento y observación de los contactos es de 6 días. En casos excepcionales, puede reducirse a unas pocas horas o prolongarse hasta 8-10 días. En el análisis clínico presentado de la forma neumónica primaria en un paciente vacunado, la inmunidad conferida por la vacuna explicaba la prolongación atípica del periodo de incubación y la presencia de un pródromo: durante un día se observaron escalofríos y malestar manteniendo la actividad.
Disociación en la peste: en la radiografía — puntos; en la clínica — shock y disnea.
Preguntas de clases y exámenes
¿En qué consiste la disociación clínico-radiológica en la peste neumónica?
Los escasos hallazgos radiológicos (pequeños focos) no corresponden a la disnea grave y a la profunda intoxicación sistémica del paciente.
¿En qué se diferencia objetivamente la peste neumónica de la neumonía lobar?
En la neumonía lobar, la gravedad del estado corresponde estrictamente al volumen de afectación pulmonar, la intoxicación aumenta progresivamente y el esputo adquiere un color «oxidado». En la peste, la hemoptisis es más abundante y el shock se desarrolla de forma fulminante.
¿Qué criterios permiten trasladar a un paciente con peste fuera del box individual?
Es necesario excluir clínicamente la neumonía específica, obtener un urocultivo o cultivo de esputo negativo para el patógeno y confirmar el efecto persistente de la antibioticoterapia durante al menos 48 horas.
¿Cuál es la principal causa de muerte en la forma neumónica?
Los pacientes que no reciben un tratamiento etiotrópico oportuno suelen fallecer al 2.°-3.° día debido a un edema pulmonar hemorrágico masivo.
Qué más repasar sobre el tema
- Diagnóstico diferencial de la forma bubónica de la peste (tularemia, enfermedad por arañazo de gato)
- Diferencias entre la forma cutánea de la peste y el ántrax
- Tácticas de manejo de pacientes con la forma séptica de la peste
- Terapia antibacteriana específica y elección de fármacos
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