Clasificación de las intervenciones según el riesgo de infección
En función de la probabilidad de complicaciones y del contacto con la flora bacteriana, todas las operaciones se dividen en cuatro tipos.
- Operaciones «limpias» (tipo I). Son intervenciones electivas no traumáticas en las que no se abren las luces del tracto gastrointestinal, las vías respiratorias ni el sistema urogenital. Ejemplos: extirpación de hernia, mastectomía, artroplastia. La probabilidad de infección es mínima — inferior al 5%.
- Operaciones «limpias-contaminadas» (tipo II). Incluyen la cirugía electiva del tracto gastrointestinal, la orofaringe o los órganos genitales femeninos en ausencia de inflamación manifiesta. En este grupo también se incluyen las intervenciones de urgencia por traumatismos cerrados. El riesgo de complicaciones es de aproximadamente el 10%.
- Operaciones «contaminadas» (tipo III). Heridas con signos de inflamación no purulenta. Típico de la apertura de vías biliares o urinarias infectadas, la apertura de la luz del tracto gastrointestinal y el desbridamiento quirúrgico primario precoz de traumatismos abiertos en las primeras 24 horas. La probabilidad de infección alcanza el 20%.
- Operaciones «sucias» (tipo IV). Intervenciones en tejidos manifiestamente infectados con presencia de un proceso purulento o en caso de perforación de órganos huecos intestinales. También se incluye aquí el desbridamiento quirúrgico tardío (a las 24–48 horas). El riesgo de supuración es extremadamente alto — 30–40%.
Factores de riesgo de infección postoperatoria
La probabilidad de complicaciones depende del equilibrio entre la virulencia de los microorganismos y la reactividad del organismo del paciente. Los principales factores se dividen en tres grupos:
- Factores del paciente. La frecuencia de complicaciones se correlaciona directamente con la edad del enfermo. En los ancianos las defensas están disminuidas, la piel de la pared abdominal anterior suele ser flácida y las patologías concomitantes (diabetes mellitus, anemia) empeoran la cicatrización.
- Factores de la enfermedad. La presencia de infecciones ocultas, peritonitis, obstrucción intestinal o neoplasias malignas aumenta las probabilidades de desarrollar un proceso purulento.
- Factores intraoperatorios. El mayor riesgo (un aumento de 3 a 4 veces en la probabilidad de infección) lo aportan la traumaticidad excesiva de la intervención, una duración de la cirugía superior a 3 horas y la presencia de exudado purulento. Las infracciones de las normas de asepsia, el manejo brusco de los tejidos por parte del cirujano y la presencia de tejido adiposo excesivo también contribuyen significativamente.
Medidas de profilaxis de la infección quirúrgica
A menudo, ni siquiera el cumplimiento más estricto de la esterilidad en el quirófano es suficiente. Por ello, la profilaxis tiene un carácter integral y se divide en dos direcciones.
La profilaxis no específica comienza en la etapa de preparación para la operación. Su objetivo es aumentar la resistencia del paciente al trauma. Para ello, se normaliza el equilibrio hidroelectrolítico y proteico, se repone la pérdida sanguínea y se realiza tratamiento antishock. Durante la propia operación, la velocidad de actuación del cirujano, la manipulación cuidadosa de los bordes de la herida y una meticulosa hemostasia desempeñan un papel fundamental.
La profilaxis específica se dirige contra el patógeno probable de la infección.
- Antibiotico-profilaxis sistémica: Administración intravenosa de fármacos antes, durante y después de la operación para mantener su concentración en sangre.
- Acción local: Mantenimiento de la concentración inhibitoria mínima del antibiótico directamente en los tejidos de la herida (locus minoris resistentiae). Para ello se emplean fármacos de depósito: material de sutura antiséptico, esponjas de colágeno y composiciones adhesivas especiales. Liberan lentamente el fármaco, suprimiendo las bacterias y estimulando la regeneración.
Características de la antibiotico-profilaxis según el tipo de operación
El cirujano determina la necesidad de prescribir antibióticos basándose en la clase de operación y la localización:
- Cirugía abdominal: En intervenciones sobre el estómago con acidez disminuida o sobre el colon, la profilaxis es obligatoria (se emplean cefalosporinas con metronidazol). En la apendicitis aguda el esquema es similar.
- Vías biliares: El fármaco debe excretarse bien por la bilis (por ejemplo, cefazolina o ciprofloxacino en manipulaciones endoscópicas).
- Cirugía vascular: El riesgo general de supuración no es alto; sin embargo, la infección de la prótesis (más frecuentemente por estafilococo en la zona inguinal) amenaza con la pérdida de la extremidad o la muerte. Por ello, un curso preventivo es indispensable.
- Esplenectomía: Debido a la pérdida del bazo, la inmunorreactividad cae en picado. El riesgo de sepsis grave persiste durante más de 20 años, por lo que a todos estos pacientes se les indican antibióticos.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué microorganismos son los principales patógenos de las complicaciones infecciosas en las operaciones de las vías biliares?
El principal patógeno de las complicaciones infecciosas de la herida en las operaciones de las vías biliares en pacientes con cultivo negativo es *Staphylococcus aureus* (S. aureus).
- Staphylococcus aureus (S. aureus) es el agente microbiano más frecuente de la infección de la herida en ausencia de infección biliar previa.
En pacientes con infección previa, el desarrollo de la infección está asociado con la flora microbiana aislada de la bilis, aunque el espectro específico de patógenos con cultivo positivo no se detalla en los materiales.
¿Qué grupos de antibióticos son los fármacos de elección para la profilaxis específica en la cirugía vascular?
Los fármacos de elección para la antibiotico-profilaxis en la cirugía vascular son los grupos de las cefalosporinas y las fluoroquinolonas.
- Cefalosporinas de 1.ª y 2.ª generación — fármacos básicos de elección para prevenir complicaciones infecciosas.
- Cefalosporinas de 3.ª generación — se recomiendan para su uso en casos de alto riesgo de desarrollo de infección.
- Fluoroquinolonas — agentes de profilaxis, especialmente indicados al realizar bypass o derivaciones vasculares.
La profilaxis se dirige contra los estafilococos debido al peligro de pérdida de la extremidad o muerte.
Preguntas de clases y exámenes
¿Siempre son necesarios los antibióticos en las intervenciones quirúrgicas «limpias»?
En la mayoría de los casos, la profilaxis antibiótica en las intervenciones de tipo I no está indicada. Se hace una excepción en pacientes inmunodeprimidos y en la colocación de prótesis (articulaciones artificiales, injertos vasculares), donde las consecuencias de la infección son catastróficas.
¿Por qué es difícil lograr la concentración necesaria de antibiótico directamente en la herida mediante administración sistémica?
En la zona de la lesión quirúrgica se desarrolla una inflamación aséptica, aparece edema tisular y se altera la microcirculación. Esto dificulta el acceso del fármaco desde el torrente sanguíneo hasta el foco, por lo que los cirujanos suelen utilizar portadores de depósito locales.
¿Qué patógenos causan con mayor frecuencia complicaciones en las operaciones del tracto gastrointestinal inferior?
En las intervenciones sobre el apéndice, el colon y el recto se detecta más frecuentemente *Escherichia coli* (E. coli), por lo que se incluyen en el esquema fármacos activos contra la flora gramnegativa y anaerobia (por ejemplo, metronidazol).
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismos de diseminación por contacto, hematógena y linfática de la infección endógena
- Principios de aplicación de fármacos de depósito inmovilizados en materiales quirúrgicos
- Evaluación de los factores de riesgo según la escala de duración y traumaticidad de la intervención
- Complicaciones sépticas tardías tras la esplenectomía en niños y adultos
- Diferencias entre la antibiotico-profilaxis y el curso terapéutico de antibióticos
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