Intervenciones «sucias» (contaminadas)
Las operaciones contaminadas constituyen un grupo especial de intervenciones quirúrgicas en las que la herida quirúrgica presenta signos claros de inflamación no purulenta. Dicho estado de los tejidos requiere una mayor atención por parte del cirujano, ya que el riesgo de desarrollar complicaciones posoperatorias en estos casos alcanza el 20%.
Esta categoría de manipulaciones quirúrgicas incluye tradicionalmente:
- Cualquier intervención acompañada de la apertura de la luz del tracto gastrointestinal.
- Operaciones en los órganos del sistema urogenital o en las vías biliares, si se confirma la presencia de orina o bilis infectada, respectivamente.
- Situaciones en las que existen heridas granulantes preparadas para la colocación de suturas secundarias.
- Intervenciones por traumatismos abiertos y heridas penetrantes, si se trataron durante las primeras 24 horas (el llamado desbridamiento quirúrgico primario precoz).
Una evaluación adecuada del grado de contaminación de la herida permite corregir oportunamente la táctica y prevenir la transición de la inflamación no purulenta a un proceso infeccioso generalizado.
Táctica de tratamiento quirúrgico y general
La terapia conservadora general en las lesiones quirúrgicas graves es en gran medida similar a los esquemas de tratamiento de las quemaduras térmicas. Una característica fundamental en el manejo de estos pacientes es la monitorización de la función renal: ante el desarrollo de anuria, que indica insuficiencia renal aguda (IRA), está indicada la realización urgente de hemodiálisis.
El tratamiento quirúrgico tiene un carácter estrictamente diferenciado y depende de la naturaleza de las lesiones:
- Nectrectomía. La extirpación de tejidos muertos tiene sus propias características. A diferencia de las quemaduras térmicas, el rechazo de las masas necróticas aquí se produce de manera mucho más lenta. Debido a la afectación profunda de las estructuras, la nectrectomía casi siempre debe realizarse en varias etapas sucesivas.
- Osteonectrectomía. Si el tejido óseo está implicado en el proceso patológico, la extirpación de las zonas óseas afectadas debe realizarse lo antes posible.
- Amputación. La indicación absoluta para la extirpación radical de una extremidad es su carbonización. La operación se realiza de forma urgente, lo cual es necesario para la profilaxis de complicaciones potencialmente mortales como hemorragia profusa, insuficiencia renal aguda y sepsis.
- Intervenciones plásticas. Cualquier intervención reconstructiva para el cierre de defectos se pospone y se realiza exclusivamente en etapas tardías, cuando la herida está completamente limpia y lista para la plastia.
Desbridamiento quirúrgico primario (DQP)
El desbridamiento quirúrgico primario es el método principal y más eficaz para el tratamiento de las heridas infectadas. El objetivo principal de esta intervención es la extirpación completa de los tejidos no viables y contaminados junto con la microflora patógena que contienen. Precisamente el DQP sirve como base para la prevención de infecciones graves de heridas.
Dependiendo del tiempo transcurrido desde el momento del traumatismo, el DQP se clasifica en tres tipos:
- DQP precoz: se realiza en las primeras 24 horas tras el incidente.
- DQP diferido: se lleva a cabo durante el segundo día (en el intervalo de 24 a 48 horas).
- DQP tardío: se ejecuta transcurridas 48 horas desde la lesión.
La regla clave de la cirugía purulenta establece que cuanto antes se realice un tratamiento quirúrgico adecuado, mayores serán las oportunidades del paciente de evitar complicaciones infecciosas. La única razón de peso para retrasar la intervención es el estado de shock; en este caso, la operación se pospone hasta la recuperación exitosa del paciente de la situación crítica.
Profilaxis de complicaciones respiratorias
Los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico se encuentran en un grupo de alto riesgo de desarrollar complicaciones del sistema respiratorio. Para prevenirlas, se ha desarrollado un conjunto de medidas con un alto nivel de evidencia (nivel de evidencia A/B según guías clínicas locales).
El protocolo estándar de profilaxis incluye las siguientes medidas:
- Uso regular de espirometría incentivada.
- Elevación obligatoria del extremo de la cabeza de la cama funcional en un ángulo de 30° o más.
- Inicio temprano de las sesiones de gimnasia respiratoria.
- Activación y movilización temprana del paciente.
Es importante cumplir con los plazos estrictos. La enseñanza de la técnica correcta de la gimnasia respiratoria debe realizarse con el paciente antes de la operación, mientras esté consciente y sea capaz de asimilar la información. La realización de los ejercicios en sí comienza inmediatamente después de la normalización de la conciencia en el periodo posoperatorio.
Preguntas de clases y exámenes
El cuadro clínico de carbonización de la extremidad constituye una indicación absoluta. La intervención se realiza de forma precoz para prevenir la sepsis, la hemorragia y la insuficiencia renal aguda.
El cuadro clínico de carbonización de la extremidad constituye una indicación absoluta. La intervención se realiza de forma precoz para prevenir la sepsis, la hemorragia y la insuficiencia renal aguda.
En tales heridas, el rechazo de los tejidos necróticos se produce de forma mucho más lenta y la lesión en sí tiene un carácter profundo, lo que requiere realizar la nectrectomía en varias etapas.
En tales heridas, el rechazo de los tejidos necróticos se produce de forma mucho más lenta y la lesión en sí tiene un carácter profundo, lo que requiere realizar la nectrectomía en varias etapas.
La única razón justificada para retrasar el DQP es el estado de shock del paciente. La operación se realiza solo tras la estabilización de los signos vitales.
La única razón justificada para retrasar el DQP es el estado de shock del paciente. La operación se realiza solo tras la estabilización de los signos vitales.
Qué más repasar sobre el tema
- Patogenia del desarrollo de la insuficiencia renal aguda en traumatismos graves
- Principios y técnica de realización de la espirometría incentivada
- Criterios de preparación de una herida granulante para la colocación de suturas secundarias
- Mecanismos de formación de la inflamación no purulenta en la herida quirúrgica
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