Fases de evolución
A nivel global, el tiempo posterior a la cirugía se divide en las etapas temprana (hasta el alta hospitalaria) y tardía (desde el alta hasta el final). Desde el punto de vista fisiopatológico, se distinguen tres fases sucesivas:
- Fase catabólica (3–7 días). Respuesta defensiva frente al estrés quirúrgico. El organismo mobiliza recursos plásticos y energéticos. Se caracteriza por el predominio de la degradación proteica (primero sufren las proteínas hepáticas, plasmáticas y del tracto gastrointestinal, y después los músculos). El paciente se encuentra obnubilado o inquieto, con taquicardia, respiración superficial y oliguria.
- Fase de reversión (4–6 días). Periodo de transición que aparece en una evolución sin complicaciones. Disminuye la actividad del sistema simpaticoadrenal, se restablece el equilibrio hidroelectrolítico (el potasio se retiene en las células). Al paciente le ceden los dolores, se normaliza la temperatura, reaparece el apetito y se restablece el peristaltismo.
- Fase anabólica (2–5 semanas). Periodo de convalecencia y recuperación. Bajo la acción de la hormona de crecimiento y los andrógenos, se sintetizan activamente proteínas, grasas y glucógeno. Se recupera el peso corporal y la función de todos los sistemas. La formación definitiva de la cicatriz puede durar de 3 a 6 meses.
Fisiopatología del estrés quirúrgico
La intervención quirúrgica desencadena una potente respuesta neuroendocrina. Se activan el hipotálamo, la hipófisis y el sistema nervioso simpático.
En la sangre aumenta drásticamente la concentración de catecolaminas, glucocorticoides, aldosterona y ACTH. Al mismo tiempo, los niveles de insulina descienden, lo que provoca hiperglucemia.
Cascada de alteraciones:
- La alteración neurohumoral provoca vasoespasmo.
- Se altera la microcirculación y aparece hipoxia tisular.
- La glucólisis aerobia es reemplazada por la anaerobia, desarrollándose acidosis metabólica.
- El líquido extravasa hacia los tejidos, la sangre se espesar y surge el riesgo de estasis. Estos cambios afectan en primer lugar al miocardio, el hígado y los riñones.
Monitorización y criterios de gravedad
Tras intervenciones complejas, los pacientes son trasladados a unidades de cuidados intensivos (UCI). La evaluación se basa en la detección de alteraciones críticas que requieran asistencia urgente.
| Sistema | Signos de alarma |
|---|---|
| Cardiovascular | FC > 120, PA $\le$ 80 o $\ge$ 200 mmHg, PVC < 50 o > 110 mmH₂O |
| Respiratorio | FR > 28 rpm, matidez a la percusión, ausencia de ruidos respiratorios |
| Excretor | Diuresis < 10 ml/h (oliguria) o anuria |
| Tracto gastrointestinal | Abdomen en tabla, ausencia de peristaltismo > 3 días, melena |
| Herida | Hemorragia abundante, evisceración (salida de órganos), secreción purulenta |
Bases de la terapia intensiva
Las principales tareas de los médicos en este periodo son corregir las alteraciones metabólicas, restablecer el aporte de $O_2$ y cubrir los requerimientos energéticos.
- Soporte nutricional: Es sumamente importante para compensar la pérdida proteica (que puede alcanzar los 400 g en 10 días). Se da prioridad a la nutrición enteral precoz.
- Analgesia: Una analgesia adecuada (incluida la anestesia epidural) previene la estimulación simpática excesiva y permite al paciente respirar profundamente.
- Respiración y hemodinámica: Oxigenoterapia, ejercicios respiratorios, infusión de fluidos (por ejemplo, dextranos) para corregir la microcirculación.
Para recordar la secuencia de las fases del metabolismo, utilice la regla de las 4 etapas: Catabólica, Reversible (desarrollo inverso), y Anabólica.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué en las primeras 24 horas tras la cirugía el paciente respira de forma rápida y superficial?
Esto se debe al dolor en la zona de la incisión quirúrgica, la elevación del diafragma por parestesia intestinal y la limitación de su movilidad.
¿De dónde obtiene el organismo las proteínas durante la fase catabólica?
En primer lugar se produce una rápida degradación de las proteínas del hígado, del plasma sanguíneo y del tracto gastrointestinal, y solo después tiene lugar la degradación lenta de la musculatura esquelética.
¿Qué significa un balance nitrogenado positivo en la fase de reversión?
Esto significa que el nitrógeno introducido en el organismo pasa a ser mayor que el excretado por la orina. Dicha alteración indica el inicio de una síntesis proteica activa.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismo detallado de la regulación neurohumoral del estrés quirúrgico
- Especificidad del metabolismo proteico en resecciones amplias del tracto gastrointestinal
- Métodos de corrección del equilibrio hidroelectrolítico en la UCI
- Síntomas de irritación peritoneal y diagnóstico diferencial de las complicaciones
- Organización de la nutrición enteral y parenteral en pacientes quirúrgicos
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