Etiología y patogenia
La base de la formación de las úlceras por presión (decubitus) es la isquemia local. Con una posición corporal forzada y prolongada, los tejidos blandos se comprimen entre una superficie dura y las zonas prominentes del esqueleto. Esto conduce a la compresión de los vasos sanguíneos, la privación de oxígeno de las células y la posterior formación de necrosis. En situaciones graves y descuidadas, la necrosis afecta no solo a la piel y al tejido subcutáneo, sino también al periostio y a las capas superficiales del tejido óseo.
Factores clave que aceleran este proceso:
- Estancia prolongada en posición decúbito (en pacientes graves y emaciados).
- Alteración de la inervación normal (por ejemplo, en lesiones de la médula espinal).
- Trastorno de las funciones de los órganos pélvicos (el contacto constante con orina o heces provoca maceración, irritación e infección).
Clasificación por localización
Las úlceras por presión no solo ocurren en la piel. Se distinguen varias opciones para su ubicación:
- Típicas (en prominencias óseas): sacro (la zona de lesión más frecuente), talones, región occipital, escápulas, codos, así como la región del trocánter mayor del fémur.
- Órganos internos (por la presión de cuerpos extraños):
- Vesícula biliar: la presión prolongada de un cálculo sobre la pared puede causar necrosis local con posterior perforación del órgano.
- Intestino: debido a la presión prolongada de un tubo de drenaje rígido.
- Tráquea: se forma por la presión del manguito o del propio tubo endotraqueal durante la ventilación mecánica prolongada (VM).
- Iatrogénicas (compresión externa): necrosis tisular bajo un vendaje de yeso mal colocado o una férula de transporte rígida.
Cuadro clínico y estadios de desarrollo
La patología se forma gradualmente, pasando por cuatro estadios secuenciales de desarrollo:
- Estadio de isquemia: la piel en el lugar de la compresión se vuelve pálida, luego este color es reemplazado por cianosis pronunciada.
- Estadio de necrosis superficial: los tejidos se vuelven edematosos y la epidermis comienza a descascararse. En la superficie se forman ampollas pequeñas o grandes llenas de contenido rojo-marrón.
- Estadio de ulceración: las ampollas se abren y en su lugar aparecen superficies ulcerosas de color rojo violáceo: excoriaciones.
- Estadio de necrosis profunda: la necrosis penetra en toda la profundidad de los tejidos blandos y se extiende activamente a lo ancho, afectando las zonas circundantes. Las dimensiones del defecto pueden ser significativas (del tamaño de la palma de la mano o más).
Muy often el proceso transcurre como gangrena seca, sin embargo, cuando se une flora microbiana, la naturaleza del curso cambia y se desarrolla gangrena húmeda.
Principios de tratamiento
El tratamiento de los defectos formados representa una tarea compleja y difícil.
Tratamiento quirúrgico local: El método principal en presencia de necrosis es la necrectomía (extirpación de los tejidos muertos). Puede realizarse de forma mecánica, física o química. A menudo se requieren múltiples desbridamientos quirúrgicos repetidos. Después de limpiar el lecho de la herida, el tratamiento continúa como en una herida purulenta ordinaria; el objetivo principal es estimular la regeneración reparadora.
Terapia general: Dirigida a eliminar la causa raíz. Incluye combatir la emaciación del paciente, el tratamiento de la sepsis o de la enfermedad grave subyacente, así como los intentos de restaurar la inervación de los tejidos.
Medidas profilácticas
La base de una profilaxis exitosa es el cuidado constante y minucioso del paciente inmovilizado.
Medidas generales:
- Movilización temprana del paciente y cambio regular de posición en la cama.
- Uso de colchones antiescaras y círculos de aire o goma para apoyo.
- Eliminación de cualquier pliegue en la ropa de cama, manteniéndola limpia y seca.
- Cuidado diario de la piel: frotar las zonas de riesgo dos veces al día con solución de alcohol alcanforado, talco o agua de colonia.
- En las etapas iniciales, se puede utilizar una solución al 5% de permanganato de potasio.
Medidas específicas:
- Si aparece dolor bajo el vendaje de yeso o la férula, se requiere el reemplazo inmediato de la inmovilización.
- Eliminación oportuna de los drenajes de las cavidades corporales.
- Si es necesario realizar ventilación mecánica prolongada, está indicada la traqueotomía para prevenir la formación de úlceras por presión traqueales por el tubo endotraqueal.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué métodos de necrectomía se utilizan para limpiar las úlceras por presión de los tejidos muertos?
Para limpiar las heridas de los tejidos muertos y eliminar los tejidos necrosados, se utiliza la necrectomía, que se realiza mediante varios métodos principales. Se distingue la necrectomía mecánica, realizada por vía quirúrgica utilizando bisturí y tijeras. También se emplean métodos físicos, que incluyen el uso de láser y ultrasonido. La necrectomía química se realiza utilizando enzimas proteolíticas que aceleran el rechazo de la escara.
Para memorizar rápidamente los estadios de la úlcera por presión, utilice la regla mnemotécnica: Isquemia (palidez y cianosis) → Necrosis superficial (edema y ampollas) → Úlcera abierta (apertura de ampollas, excoriaciones) → Necrosis profunda (lesión de todas las capas en profundidad y anchura).
Preguntas de clases y exámenes
¿Puede formarse una úlcera por presión dentro del organismo?
Sí, las úlceras por presión internas surgen por la presión prolongada de cuerpos extraños o dispositivos médicos. Ejemplos típicos: un cálculo en la vesícula biliar, un drenaje rígido en el intestino o un tubo endotraqueal en la tráquea.
¿Qué hacer si el paciente se queja de dolor bajo el vendaje de yeso?
Es necesario quitar o reemplazar inmediatamente el yeso. La aparición de dolor indica una isquemia tisular creciente, que es la primera etapa del desarrollo de una úlcera por presión iatrogénica.
¿Qué forma de gangrena es más característica de las úlceras por presión?
Una variante típica es la gangrena seca. Sin embargo, si la infección ingresa en la zona de necrosis (por ejemplo, al entrar en contacto con excrementos), el proceso se transforma en gangrena húmeda.
Qué más repasar sobre el tema
- Métodos para realizar la necrectomía: limpieza mecánica, física y química.
- Características del manejo de heridas después de la necrectomía (fases del proceso de cicatrización).
- Profilaxis de las úlceras por presión de las vías respiratorias: indicaciones estrictas para la traqueotomía durante la ventilación mecánica.
- Influencia de la emaciación concomitante en la velocidad de formación y curación de la necrosis.
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