Evaluación del riesgo quirúrgico-anestésico

Criterios de puntuación

El sistema de evaluación del riesgo quirúrgico requiere la suma de puntos según tres factores clave: el estado inicial del paciente, la agresividad quirúrgica y la agresividad de la anestesia.

1. Estado general del paciente

• 0,5 puntos: Estado satisfactorio. Enfermedad estrictamente localizada, sin trastornos sistémicos ni patologías concomitantes.
• 1 punto: Moderadamente grave. Presencia de alteraciones sistémicas leves o moderadas.
• 2 puntos: Estado grave. Trastornos sistémicos pronunciados causados por la patología quirúrgica principal o concomitante.
• 4 puntos: Estado extremadamente grave. Trastornos sistémicos que ponen en peligro la vida (presentes independientemente de la realización de la cirugía).
• 6 puntos: Estado terminal. Descompensación de las funciones de los órganos vitales. Probabilidad extremadamente alta de desenlace fatal en la mesa de quirófano o en las horas posteriores a la intervención.

2. Volumen y naturaleza de la operación

• 0,5 puntos: Cirugías sépticas menores e intervenciones superficiales.
• 1 punto: Operaciones más complejas en la superficie corporal, intervenciones en órganos internos, columna vertebral, nervios periféricos y vasos sanguíneos.
• 1,5 puntos: Operaciones amplias y prolongadas en órganos internos, así como en el ámbito de la neurocirugía, oncología, urología y traumatología.
• 2 puntos: Intervenciones complejas en el corazón y grandes vasos, cirugías oncológicas ampliadas, reconstructivas y reintervenciones.
• 2,5 puntos: Operaciones cardíacas con circulación extracorpórea (CEC), trasplante de órganos internos.

3. Tipo de anestesia La elección del método anestésico siempre es estrictamente individual. Como base, se prefiere la neuroleptoanalgesia (NLA). En el asma bronquial y enfermedades pulmonares está indicada la anestesia con halotano, mientras que en la insuficiencia cardíaca algunas intervenciones se realizan bajo anestesia local.

• 0,5 puntos: Anestesia local potenciatada.
• 1 punto: Anestesia intravenosa, regional, espinal, epidural, así como anestesia inhalatoria con mascarilla y respiración espontánea.
• 1,5 puntos: Anestesia endotraqueal combinada estándar (AETE).
• 2 puntos: AETE en combinación con hipotermia artificial, hipotensión arterial controlada, estimulación cardíaca o terapia de infusión masiva.
• 2,5 puntos: AETE combinada con circulación extracorpórea (CEC), oxigenación hiperbárica o métodos de cuidados intensivos y reanimación.

Determinación del grado de riesgo

Para determinar el grado de riesgo final, se suman los puntos de los tres criterios. Esto permite a los cirujanos y anestesiólogos ajustar el plan de tratamiento, por ejemplo, reduciendo el volumen de la intervención quirúrgica o eligiendo un método de anestesia más seguro.

• Grado I (riesgo insignificante): 1,5 puntos.
• Grado II (riesgo moderado): 2–3 puntos.
• Grado III (riesgo considerable): 3,5–5 puntos.
• Grado IV (riesgo alto): 8,5–11 puntos.

Evaluación preoperatoria y monitorización

Es imposible evaluar con fiabilidad el riesgo sin una exploración minuciosa del paciente antes de la operación.

Anamnesis: Es de vital importancia evaluar el balance hídrico y la posible pérdida de sangre. El médico registra la presencia de sed, el volumen de líquido perdido (por ejemplo, con los vómitos) y el volumen estimado de sangre perdida en hemorragias externas o hematemesis. También se averiguan los antecedentes alérgicos, la tolerancia a transfusiones previas, la presencia de enfermedades hepáticas y renales, así como los cambios en la diuresis.

Estado objetivo (Status praesens):

• Piel y mucosas: la sequedad de las mucosas y el colapso de las venas superficiales indican deshidratación y alteraciones volémicas. La piel marmórea y la cianosis en las puntas de los dedos son marcadores de alteración de la microcirculación y de insuficiencia respiratoria.
• Hemodinámica y respiración: se miden la PA y la frecuencia del pulso; se evalúa la presencia de disnea, la profundidad y frecuencia respiratoria; se realiza la auscultación pulmonar y un ECG. En los pacientes graves es obligatorio medir la presión venosa central (PVC).

Evaluación de la homeostasis: los parámetros se monitorizan de forma dinámica, ya que las respuestas del organismo al traumatismo, la infección o la hemorragia son inespecíficas. Se controlan:

1. Riñones: densidad relativa de la orina, diuresis diaria y horaria.
2. Sangre: hemoglobina (Hb), hematocrito (Ht).
3. Electrolitos y EAB: equilibrio ácido-base, niveles de $Na^+$, $K^+$, $Ca^{2+}$, $Mg^{2+}$, $Cl^-$.
4. Hemodinámica: volumen de sangre circulante (VSC).

Particularidades en cirugía de urgencia

En los estados de urgencia, el tiempo para la exploración y preparación está estrictamente limitado para no retrasar el inicio de una intervención que salve la vida del paciente.

• Diagnóstico analítico de urgencia: se evalúa rápidamente el hemograma completo (Hb, Ht) para comprender la gravedad de la inflamación y la pérdida de sangre, y el análisis de orina para controlar la función renal. Para la selección de la terapia de infusión de reposición o desintoxicación, se determinan el VSC y los electrolitos.
• Saneamiento de focos de infección: los focos crónicos (caries, amigdalitis, infecciones cutáneas) ante indicaciones de urgencia solo se tratan en la medida de lo posible. En caso de indicaciones relativas para la cirugía, el paciente puede ser dado de alta temporalmente para un tratamiento completo de los procesos inflamatorios.
• Situaciones extremas: ante una hemorragia interna masiva o una herida cardíaca, la preparación preoperatoria se cancela por completo y el paciente es trasladado de inmediato al quirófano.

En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Particularidades de la anestesia y elección de fármacos en el asma bronquial
• Neuroleptoanalgesia (NLA): farmacodinámica e indicaciones
• Metodología de medición y significado clínico de la PVC
• Principios de la terapia de infusión y transfusión de urgencia en la hemorragia
• Interpretación del equilibrio ácido-base (EAB) en cirugía

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