Historia clínica docente de cirugía: esquema, ejemplo y generador

Esquema de la historia clínica docente de cirugía

Apartados en el orden en que se solicitan en la mayoría de las cátedras. Este mismo esquema es el que utiliza el generador; si tu cátedra tiene uno propio, cárgalo como plantilla.

1. 1
   Datos de filiación

   Edad (no fecha de nacimiento), sexo, profesión u ocupación sin el nombre de la institución, fecha y hora de ingreso, servicio, quién lo remite/trae, diagnóstico de la institución remitente, diagnóstico al ingreso. No escribir nombre completo, dirección ni números de documento: «Paciente N.»

2. 2
   Síntomas

   Motivo de consulta principal con detalles (localización, carácter, intensidad, irradiación, duración, factores desencadenantes y de alivio) y síntomas generales; síntomas al ingreso y en el momento de la evaluación.

3. 3
   Historia de la enfermedad actual (Anamnesis morbi)

   Cuándo y cómo comenzó, primeros síntomas, evolución, atención médica previa, exploraciones y tratamiento previos al ingreso y su efecto, causa y circunstancias de la hospitalización.

4. 4
   Historia de la enfermedad actual y antecedentes personales (Anamnesis vitae)
5. Breves datos biográficos, condiciones de vida y alimentación

   Lugar de nacimiento y crianza, educación, condiciones socioeconómicas, hábitos alimentarios, actividad física.

6. Antecedentes laborales

   Profesión, antigüedad, condiciones de trabajo, riesgos laborales (sin mencionar la empresa).

7. Enfermedades previas, cirugías, traumatismos

   Infecciones infantiles, enfermedades crónicas, cirugías, traumatismos, tuberculosis, hepatitis, infecciones de transmisión sexual, transfusiones sanguíneas (con reacciones).

8. Hábitos tóxicos

   Tabaquismo (antigüedad, paquetes-año), alcohol (frecuencia, cantidad), drogas.

9. Historial farmacológico

   Fármacos que el paciente toma de forma regular (nombre, dosis, pauta).

10. Antecedentes alérgicos

    Intolerancia a medicamentos, alimentos, alérgenos domésticos; tipo de reacción.

11. Antecedentes epidemiológicos

    Contactos con enfermos infecciosos, viajes fuera de la región/país en los últimos 6 meses, intervenciones parenterales, picaduras o mordeduras, anamnesis alimentaria, contacto con animales.

12. Antecedentes familiares

    Enfermedades en familiares de primer grado (enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, oncología, tuberculosis, trastornos psiquiátricos).

13. Antecedentes ginecoobstétricos

    Para mujeres: menarquia, características del ciclo menstrual, menopausia, embarazos/partos/abortos.

14. Antecedentes laborales y de seguridad social

    Baja laboral (duración), grado de discapacidad.

15. 5
    Exploración física (Status praesens objectivus)
16. Exploración física general

    Estado general, nivel de consciencia, postura, hábito corporal, constitución, altura, peso, IMC, temperatura corporal; piel y mucosas visibles, tejido celulocutáneo, edemas, ganglios linfáticos, músculos, huesos, articulaciones.

17. Sistema respiratorio

    Inspección torácica, frecuencia respiratoria, palpación (resistencia, frémito vocal), percusión comparativa y topográfica, auscultación (murmullo vesicular, estertores, crepitación, roce pleural), broncofonía, SpO2.

18. Sistema cardiovascular

    Inspección del área cardíaca y vasos del cuello, choque de la punta, límites de la matidez cardíaca relativa, auscultación (tonos, soplos), pulso (frecuencia, ritmo, amplitud, tensión), presión arterial en ambos brazos, pulsación de arterias periféricas.

19. Sistema digestivo

    Cavidad oral, lengua, abdomen (inspección, palpación superficial y profunda según Obraztsov-Strazhesko, percusión, auscultación), dimensiones hepáticas según Kurlov, vesícula biliar (signos), bazo, hábito intestinal.

20. Sistema urinario

    Inspección de la región lumbar, palpación renal, puño percusión, micción, diuresis.

21. Sistema endocrino

    Glándula tiroides (palpación, signos oculares), distribución del tejido subcutáneo, caracteres sexuales secundarios.

22. Sistema nervioso y órganos de los sentidos

    Consciencia, orientación, sueño, memoria, signos meníngeos, focalidad neurológica, reflejos, visión, audición.

23. 6
    Estado local (Status localis)

    Descripción detallada de la zona de lesión: inspección, palpación, percusión, auscultación; dimensiones, límites, dolor, signos de irritación peritoneal y signos especiales (de Shchetkin-Blumberg, Rovsing, Sitkovskiy, Ortner, Murphy, etc.)

24. 7
    Diagnóstico provisional y su fundamentación

    Agrupar los síntomas en síndromes según la anamnesis, exploración física y datos objetivos, fundamentar cada uno; formular el diagnóstico provisional.

25. 8
    Plan de estudios complementarios

    Pruebas de laboratorio, instrumentales y consultas con el objetivo de cada una: según las guías clínicas del Ministerio de Salud (obligatorias y según indicación).

26. 9
    Resultados de los estudios de laboratorio e instrumentales

    Todos los resultados disponibles con fechas (en tabla cuando proceda) y su interpretación: qué está dentro de la normalidad, qué está alterado y qué significa. Las pruebas no realizadas o no disponibles deben registrarse como «sin datos».

27. 10
    Diagnóstico diferencial

    Al menos 2-3 enfermedades con un cuadro clínico similar: para cada una, signos comunes y diferencias que permitan descartarla (según los datos de este paciente).

28. 11
    Diagnóstico clínico y su fundamentación

    Formulación según la clasificación de las guías clínicas y el código CIE-10: enfermedad principal, complicaciones de la enfermedad principal, comorbilidades; fundamentación de cada componente.

29. 12
    Etiología y patogenia

    Etiología y patogenia de la enfermedad en general y aplicada a este paciente (factores de riesgo, mecanismos fisiopatológicos de los síndromes).

30. 13
    Epicrisis preoperatoria

    Fundamentación del diagnóstico, indicaciones quirúrgicas (absolutas/relativas), elección del tipo de cirugía y anestesia, riesgo quirúrgico y anestésico (ASA), consentimiento del paciente, preparación preoperatoria.

31. 14
    Protocolo quirúrgico
32. 15
    Tratamiento y su fundamentación

    Régimen, dieta, tratamiento no farmacológico, tratamiento farmacológico: fármaco (DCI), dosis, vía, frecuencia, duración y fundamentación con referencia a las guías clínicas; al final: recetas en latín (Rp.: … D. S. …) para 2-3 fármacos principales. Por separado: tratamiento quirúrgico (tipo, vía de acceso, fundamentación) y manejo postoperatorio.

33. 16
    Evoluciones (periodo postoperatorio)
34. 17
    Epicrisis de etapa (de alta)

    Breve: paciente, edad, fecha de ingreso, motivo de ingreso, principales resultados de la exploración, diagnóstico clínico, tratamiento realizado y su efecto, estado al finalizar el seguimiento, recomendaciones.

35. 18
    Pronóstico y recomendaciones

    Pronóstico vital, de recuperación y laboral (con justificación); recomendaciones al alta y seguimiento dispensario según las guías clínicas.

36. 19
    Bibliografía

    formato según GOST R 7.0.100-2018.

En qué se diferencia la historia clínica de cirugía de la de medicina interna

El departamento de cirugía evalúa su capacidad para describir el foco patológico de modo que el texto permita visualizar el cuadro clínico, así como para justificar las indicaciones de la intervención y su urgencia. En cirugía general, lo habitual es seguir a pacientes con heridas e infecciones purulentas de partes blandas, por lo que el status localis cobra el máximo protagonismo. En cirugía propedéutica se abordan patologías abdominales agudas y electivas típicas, mientras que en la cirugía de alta especialidad (hospitalaria) el énfasis se desplaza hacia el diagnóstico diferencial y las formas complicadas.

Status localis

Se describe en un apartado independiente tras el estado general. Para el abdomen: forma, participación en la respiración, tensión de los músculos de la pared abdominal anterior, zona de dolor, signos peritoneales y signos propios de la sospecha clínica con los nombres de sus autores (Rovsing, Sitkovsky, Voskresensky, Blumberg, Ortner, Murphy), percusión y auscultación abdominal. Ante un abdomen agudo, el tacto rectal es obligatorio. Para hernias: dimensiones de la tumoración, reducibilidad, signo de la tos, tamaño del anillo herniario. Para heridas, úlceras y fístulas: localización, dimensiones en centímetros, bordes, fondo, secreción y estado de los tejidos circundantes.

¿Qué apartados se evalúan con mayor rigor?

• Epicrisis preoperatoria: diagnóstico, indicaciones quirúrgicas y su carácter (urgente, diferida, programada), volumen y vía de acceso planeados, tipo de anestesia, riesgo quirúrgico y anestésico según la ASA, riesgo de TEV según la escala de Caprini y medidas de profilaxis, profilaxis antibiótica y consentimiento informado voluntario del paciente.
• Protocolo quirúrgico: fecha, hora de inicio y finalización, composición del equipo quirúrgico, anestesia, vía de acceso, hallazgos de la exploración, tiempos quirúrgicos, drenaje y muestras enviadas para estudio histológico.
• Clasificaciones en el diagnóstico: grado de gravedad de la pancreatitis aguda (leve, moderada, grave), grado de gravedad de la colecistitis aguda según las directrices de Tokio, tipo de hernia según su localización y reducibilidad, y clase de enfermedad venosa crónica según CEAP.
• Evoluciones postoperatorias: estado de la herida y el apósito, drenajes y débito por los mismos, temperatura, peristaltismo, tránsito intestinal, diuresis y movilización.

Las escalas de Alvarado y Caprini se pueden calcular fácilmente en la sección de escalas clínicas, y el volumen de estudio y tratamiento se puede cotejar con las guías clínicas.

Ejemplo de historia clínica de cirugía: apendicitis aguda

Ejemplo modelo, paciente ficticio. Paciente N., de 27 años, ingresado 14 horas después del inicio del cuadro clínico.

Status localis

Lengua seca y saburral. Abdomen de forma habitual, con retraso de la mitad derecha en los movimientos respiratorios. A la palpación superficial, defensa muscular y dolor intenso en la fosa ilíaca derecha. Signos de Rovsing, Sitkovsky, Voskresensky y Blumberg positivos. Signos de Ortner y Murphy negativos, signo de puño-percusión lumbar negativo bilateral. Peristaltismo audible, disminuido. Al tacto rectal, no se aprecian abombamientos ni dolor a la palpación de las paredes.

Fundamentación del diagnóstico

El diagnóstico de «apendicitis aguda» se establece sobre la base de:

• anamnesis de dolor que comenzó en el epigastrio y a las 4 horas se irradió a la fosa ilíaca derecha (signo de Kocher-Volkovitch), náuseas y un episodio emético;
• dolor localizado y defensa muscular en la fosa ilíaca derecha, con signos de Rovsing, Sitkovsky, Voskresensky y Blumberg positivos;
• temperatura de 37,6 °C, leucocitosis de 13,2 × 10⁹/L con desviación izquierda de la fórmula leucocitaria;
• hallazgos ecográficos: apéndice vermiforme de 9 mm de diámetro, no compresible con la sonda, con engrosamiento parietal.

Puntuación de Alvarado: 9 puntos (migración del dolor, náuseas y vómitos, dolor en fosa ilíaca derecha, signo de Blumberg, fiebre, leucocitosis y desviación izquierda). Los signos negativos de Ortner, Murphy y puño-percusión lumbar ayudan a descartar colecistitis aguda y cólico renal.

Diagnóstico clínico y epicrisis preoperatoria

Enfermedad principal: Apendicitis aguda.

Código CIE-10: K35.8 (Apendicitis aguda, otra y no especificada).

Indicaciones de cirugía urgente: apendicitis aguda. Se planifica apendicectomía laparoscópica bajo anestesia endotraqueal. Riesgo quirúrgico y anestésico ASA I. Riesgo de TEV evaluado según la escala de Caprini, indicándose movilización precoz. Profilaxis antibiótica de 30 a 60 minutos antes de la incisión (verificar fármaco y dosis con las guías clínicas y el protocolo del servicio). Se obtiene el consentimiento informado y voluntario para la intervención y la anestesia.

Tras la intervención, el diagnóstico se precisa en función de los hallazgos intraoperatorios y la histología, por ejemplo: «Apendicitis flemonosa aguda». Si se constata peritonitis local (limitada), el código cambia a K35.3; en caso de peritonitis difusa, a K35.2.

Errores frecuentes en la historia clínica quirúrgica

• El status localis se confunde con el estado general o se reduce a una sola frase: «abdomen doloroso en fosa ilíaca derecha».
• Se enumeran únicamente los signos positivos, omitiendo los negativos esenciales para el diagnóstico diferencial.
• Ante un abdomen agudo, se omite el tacto rectal.
• No se especifica el tiempo transcurrido desde el inicio de la enfermedad hasta el ingreso y la intervención.
• Epicrisis preoperatoria sin indicaciones ni su carácter de urgencia, tipo de anestesia, evaluación de riesgos ni consentimiento del paciente.
• Protocolo quirúrgico sin descripción de los hallazgos exploratorios, tiempos quirúrgicos, drenaje ni envío de muestras a anatomía patológica.
• La forma morfológica («flemonosa», «gangrenosa») se incluye en el diagnóstico antes de la intervención.
• Evoluciones postoperatorias sin descripción de la herida, drenajes, peristaltismo, deposiciones ni temperatura.
• Se utilizan datos reales del paciente en los datos de filiación en lugar de anonimizarlos.

Elaborar su propia historia clínica de cirugía

Preguntas frecuentes

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