Historia clínica de enfermedades infecciosas: estructura, ejemplo y generador

Estructura de la historia clínica docente en enfermedades infecciosas

Apartados en el orden en que se solicitan en la mayoría de las cátedras. Este mismo esquema es el que utiliza el generador; si tu cátedra tiene uno propio, cárgalo como plantilla.

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   Datos de filiación

   Edad (no fecha de nacimiento), sexo, profesión u ocupación sin el nombre de la institución, fecha y hora de ingreso, servicio, quién lo remite/trae, diagnóstico de la institución remitente, diagnóstico al ingreso. No escribir nombre completo, dirección ni números de documento: «Paciente N.»

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   Síntomas

   Motivo de consulta principal con detalles (localización, carácter, intensidad, irradiación, duración, factores desencadenantes y de alivio) y síntomas generales; síntomas al ingreso y en el momento de la evaluación.

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   Historia de la enfermedad actual (Anamnesis morbi)

   Cuándo y cómo comenzó, primeros síntomas, evolución, atención médica previa, exploraciones y tratamiento previos al ingreso y su efecto, causa y circunstancias de la hospitalización.

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   Antecedentes epidemiológicos

   En detalle: contacto con enfermos (quién, cuándo, diagnóstico), estancia en focos, viajes (a dónde, cuándo), anamnesis alimentaria durante el período de incubación, agua, picaduras de insectos/animales, intervenciones parenterales, relaciones sexuales según indicación, antecedentes de vacunación, riesgo profesional.

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   Historia de la enfermedad actual y antecedentes personales (Anamnesis vitae)
6. Breves datos biográficos, condiciones de vida y alimentación

   Lugar de nacimiento y crianza, educación, condiciones socioeconómicas, hábitos alimentarios, actividad física.

7. Antecedentes laborales

   Profesión, antigüedad, condiciones de trabajo, riesgos laborales (sin mencionar la empresa).

8. Enfermedades previas, cirugías, traumatismos

   Infecciones infantiles, enfermedades crónicas, cirugías, traumatismos, tuberculosis, hepatitis, infecciones de transmisión sexual, transfusiones sanguíneas (con reacciones).

9. Hábitos tóxicos

   Tabaquismo (antigüedad, paquetes-año), alcohol (frecuencia, cantidad), drogas.

10. Historial farmacológico

    Fármacos que el paciente toma de forma regular (nombre, dosis, pauta).

11. Antecedentes alérgicos

    Intolerancia a medicamentos, alimentos, alérgenos domésticos; tipo de reacción.

12. Antecedentes familiares

    Enfermedades en familiares de primer grado (enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, oncología, tuberculosis, trastornos psiquiátricos).

13. Antecedentes ginecoobstétricos

    Para mujeres: menarquia, características del ciclo menstrual, menopausia, embarazos/partos/abortos.

14. Antecedentes laborales y de seguridad social

    Baja laboral (duración), grado de discapacidad.

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    Exploración física (Status praesens objectivus)
16. Exploración física general

    Estado general, nivel de consciencia, postura, hábito corporal, constitución, altura, peso, IMC, temperatura corporal; piel y mucosas visibles, tejido celulocutáneo, edemas, ganglios linfáticos, músculos, huesos, articulaciones.

17. Sistema respiratorio

    Inspección torácica, frecuencia respiratoria, palpación (resistencia, frémito vocal), percusión comparativa y topográfica, auscultación (murmullo vesicular, estertores, crepitación, roce pleural), broncofonía, SpO2.

18. Sistema cardiovascular

    Inspección del área cardíaca y vasos del cuello, choque de la punta, límites de la matidez cardíaca relativa, auscultación (tonos, soplos), pulso (frecuencia, ritmo, amplitud, tensión), presión arterial en ambos brazos, pulsación de arterias periféricas.

19. Sistema digestivo

    Cavidad oral, lengua, abdomen (inspección, palpación superficial y profunda según Obraztsov-Strazhesko, percusión, auscultación), dimensiones hepáticas según Kurlov, vesícula biliar (signos), bazo, hábito intestinal.

20. Sistema urinario

    Inspección de la región lumbar, palpación renal, puño percusión, micción, diuresis.

21. Sistema endocrino

    Glándula tiroides (palpación, signos oculares), distribución del tejido subcutáneo, caracteres sexuales secundarios.

22. Sistema nervioso y órganos de los sentidos

    Consciencia, orientación, sueño, memoria, signos meníngeos, focalidad neurológica, reflejos, visión, audición.

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    Diagnóstico provisional y su fundamentación

    Agrupar los síntomas en síndromes según la anamnesis, exploración física y datos objetivos, fundamentar cada uno; formular el diagnóstico provisional.

24. 8
    Conclusión epidemiológica

    Posible fuente, mecanismo y vía de transmisión, momento de infección en relación con el período de incubación.

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    Plan de estudios complementarios

    Pruebas de laboratorio, instrumentales y consultas con el objetivo de cada una: según las guías clínicas del Ministerio de Salud (obligatorias y según indicación).

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    Resultados de los estudios de laboratorio e instrumentales

    Todos los resultados disponibles con fechas (en tabla cuando proceda) y su interpretación: qué está dentro de la normalidad, qué está alterado y qué significa. Las pruebas no realizadas o no disponibles deben registrarse como «sin datos».

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    Diagnóstico diferencial

    Al menos 2-3 enfermedades con un cuadro clínico similar: para cada una, signos comunes y diferencias que permitan descartarla (según los datos de este paciente).

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    Diagnóstico clínico y su fundamentación

    Formulación según la clasificación de las guías clínicas y el código CIE-10: enfermedad principal, complicaciones de la enfermedad principal, comorbilidades; fundamentación de cada componente.

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    Etiología y patogenia

    Etiología y patogenia de la enfermedad en general y aplicada a este paciente (factores de riesgo, mecanismos fisiopatológicos de los síndromes).

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    Tratamiento y su fundamentación

    Régimen, dieta (tipo), tratamiento no farmacológico, terapia farmacológica: fármaco (DCI), dosis, vía, frecuencia, duración y justificación con referencia a las guías clínicas; Al final: recetas en latín (Rp.: … D. S. …) para 2-3 fármacos principales. Tratamiento etiotrópico, patogénico y sintomático por separado.

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    Medidas antiepidémicas

    Notificación urgente, aislamiento, medidas en el foco, seguimiento de los contactos, condiciones de alta y autorización.

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    Diarios de seguimiento

    indicaciones).

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    Epicrisis de etapa (de alta)

    Brevemente: paciente, edad, fecha de ingreso, motivo de consulta, principales resultados de la exploración, diagnóstico clínico, tratamiento realizado y su efecto, estado al finalizar el seguimiento, recomendaciones. Criterios de alta y autorización.

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    Pronóstico y recomendaciones

    Pronóstico vital, de recuperación y laboral (con justificación); recomendaciones al alta y seguimiento dispensario según las guías clínicas.

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    Bibliografía

    formato según GOST R 7.0.100-2018.

En qué se diferencia la historia clínica de enfermedades infecciosas de otras

La historia clínica infecciosa gira en torno a dos preguntas: qué patógeno causó la enfermedad y de dónde lo obtuvo el paciente. Por ello, a la estructura general se añaden la anamnesis epidemiológica, la conclusión epidemiológica, el plan de medidas antiepidémicas y la confirmación etiológica del diagnóstico. Sin estas secciones, el trabajo no se acepta, incluso si la parte clínica está bien redactada.

Antecedentes epidemiológicos

Se recopila de forma específica para la infección sospechada, y el texto debe contener respuestas y no una lista de preguntas:

• contacto con personas con síntomas similares en el hogar, el trabajo o colectivos;
• viajes fuera de la región y al extranjero, especialmente a zonas endémicas;
• alimentación en los días previos a la enfermedad: qué, dónde, si enfermaron otros; fuente de agua potable;
• picaduras de garrapatas y mosquitos, contacto con animales y roedores, estancia en bosques y casas de campo;
• inyecciones, transfusiones de sangre, cirugías, tratamiento odontológico, tatuajes, relaciones sexuales en los últimos 6 meses si se sospecha de hepatitis parenteral e infección por VIH;
• antecedentes de vacunación y profesión: si el paciente pertenece a un grupo sujeto a control sanitario obligatorio.

Qué es lo que la cátedra evalúa con mayor rigor

• Correlación con el día de la enfermedad. La temperatura, el exantema, la ictericia y la diarrea se describen por días de enfermedad y no por fechas de ingreso.
• Descripción de signos específicos: para el exantema: elementos, dimensiones, localización, día de aparición, orden de propagación, evolución; para la diarrea: frecuencia, volumen y características de las heces.
• Formulación del diagnóstico: nosología, forma clínica, variante, grado de gravedad, complicaciones y método de confirmación de laboratorio (bacteriológico, PCR, serológico con indicación de marcadores).
• Conclusión epidemiológica: posible fuente, vía y factor de transmisión, peligrosidad del paciente para el entorno.
• Medidas antiepidémicas: notificación urgente, aislamiento, seguimiento de los contactos, desinfección en el foco, normas de alta y control dispensario.

Verifique los plazos y el volumen de las medidas para una infección específica con las normas sanitarias vigentes y las guías clínicas: varían según la infección.

Ejemplo de historia clínica de enfermedades infecciosas: salmonelosis

Ejemplo modelo, paciente ficticio. Paciente N., 34 años, ingresada al 2.º día de enfermedad.

Antecedentes epidemiológicos

Dieciocho horas antes del inicio de la enfermedad consumió ensalada con mayonesa casera elaborada con huevos de gallina crudos. De cuatro personas que comieron la ensalada, tres enfermaron con síntomas similares. No ha salido de la ciudad en el último mes y niega contacto con enfermos infecciosos. Trabaja como contadora y no pertenece a grupos sujetos a control sanitario obligatorio. Consume agua embotellada.

Fundamentación del diagnóstico

Inicio agudo con escalofríos y elevación de la temperatura hasta 38,8 °C, seguido de náuseas, vómitos repetidos, dolor cólico en epigastrio y región periumbilical, heces líquidas, abundantes, fétidas y de color verdoso hasta 10 veces al día. A la exploración: lengua seca, saburral; abdomen blando, doloroso en epigastrio y alrededor del ombligo. Sed, sequedad de mucosas, frecuencia cardíaca 88 lpm, PA 115/75 mm Hg, sin convulsiones.

El período de incubación corto, el carácter grupal de la enfermedad y la relación con el consumo de un plato a base de huevos crudos sugieren salmonelosis. La combinación de vómitos, dolor en epigastrio y región periumbilical con heces de tipo entérico corresponde a la variante gastroenterítica. La fiebre de hasta 39 °C, los vómitos repetidos y las heces de hasta 10 veces al día son características de la gravedad moderada. La sed y la sequedad de mucosas sin convulsiones ni alteraciones hemodinámicas corresponden a una deshidratación de grado I según la clasificación de V. I. Pokrovski.

Diagnóstico clínico

Enfermedad principal: Salmonelosis, forma gastrointestinal, variante gastroenterítica, gravedad moderada.

Complicación: deshidratación de grado I.

Código CIE-10: A02.0 (enteritis por salmonela).

Hasta la confirmación de laboratorio, el diagnóstico sigue siendo provisional. Plan: estudio bacteriológico de heces y vómitos, PCR en heces para patógenos de infecciones intestinales, estudio serológico en sueros pareados si es necesario; hemograma y uroanálisis completos, electrolitos, creatinina, urea. Tras obtener el resultado, se añade al diagnóstico el método de confirmación, por ejemplo, «confirmado bacteriológicamente (se aisló Salmonella Enteritidis)».

Conclusión epidemiológica y medidas

Posible fuente de infección: huevos de gallina; vía de transmisión: alimentaria; factor de transmisión: ensalada con mayonesa casera. Foco grupal. Medidas: notificación urgente al organismo territorial de salud pública (por teléfono en 2 horas, por escrito en 12 horas), hospitalización por criterios clínicos, identificación y estudio de otros enfermos, vigilancia médica de los contactos durante 7 días, desinfección terminal en el foco.

Errores frecuentes en la historia clínica de enfermedades infecciosas

• La anamnesis epidemiológica se reduce a la frase «niega contacto con enfermos infecciosos», sin mencionar la alimentación, viajes, picaduras o intervenciones parenterales.
• Falta la conclusión epidemiológica o esta no se deriva de la anamnesis epidemiológica recopilada.
• La evolución se describe por fechas y no por días de enfermedad.
• Diagnóstico sin forma clínica, variante, grado de gravedad ni método de confirmación de laboratorio.
• El diagnóstico se califica como definitivo antes de la confirmación etiológica.
• El exantema se describe con una sola palabra, sin especificar elementos, localización ni día de aparición.
• En la infección intestinal no se evalúa el grado de deshidratación.
• Las medidas antiepidémicas se copian como una lista general sin tener en cuenta la infección concreta ni la profesión del paciente.
• Se utilizan datos reales del paciente en los datos de filiación en lugar de anonimizarlos.

Elaborar su propia historia clínica de enfermedades infecciosas

Preguntas frecuentes

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