Esquema de la historia clínica docente en propedéutica de enfermedades internas
Apartados en el orden en que se solicitan en la mayoría de las cátedras. Este mismo esquema es el que utiliza el generador; si tu cátedra tiene uno propio, cárgalo como plantilla.
- 1Datos de filiación
Edad (no fecha de nacimiento), sexo, profesión u ocupación sin el nombre de la institución, fecha y hora de ingreso, servicio, quién lo remite/trae, diagnóstico de la institución remitente, diagnóstico al ingreso. No escribir nombre completo, dirección ni números de documento: «Paciente N.»
- 2Síntomas
Motivo de consulta principal con detalles (localización, carácter, intensidad, irradiación, duración, factores desencadenantes y de alivio) y síntomas generales; síntomas al ingreso y en el momento de la evaluación.
- 3Historia de la enfermedad actual (Anamnesis morbi)
Cuándo y cómo comenzó, primeros síntomas, evolución, atención médica previa, exploraciones y tratamiento previos al ingreso y su efecto, causa y circunstancias de la hospitalización.
- 4Historia de la enfermedad actual y antecedentes personales (Anamnesis vitae)
- Breves datos biográficos, condiciones de vida y alimentación
Lugar de nacimiento y crianza, educación, condiciones socioeconómicas, hábitos alimentarios, actividad física.
- Antecedentes laborales
Profesión, antigüedad, condiciones de trabajo, riesgos laborales (sin mencionar la empresa).
- Enfermedades previas, cirugías, traumatismos
Infecciones infantiles, enfermedades crónicas, cirugías, traumatismos, tuberculosis, hepatitis, infecciones de transmisión sexual, transfusiones sanguíneas (con reacciones).
- Hábitos tóxicos
Tabaquismo (antigüedad, paquetes-año), alcohol (frecuencia, cantidad), drogas.
- Historial farmacológico
Fármacos que el paciente toma de forma regular (nombre, dosis, pauta).
- Antecedentes alérgicos
Intolerancia a medicamentos, alimentos, alérgenos domésticos; tipo de reacción.
- Antecedentes epidemiológicos
Contactos con enfermos infecciosos, viajes fuera de la región/país en los últimos 6 meses, intervenciones parenterales, picaduras o mordeduras, anamnesis alimentaria, contacto con animales.
- Antecedentes familiares
Enfermedades en familiares de primer grado (enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, oncología, tuberculosis, trastornos psiquiátricos).
- Antecedentes ginecoobstétricos
Para mujeres: menarquia, características del ciclo menstrual, menopausia, embarazos/partos/abortos.
- Antecedentes laborales y de seguridad social
Baja laboral (duración), grado de discapacidad.
- 5Exploración física (Status praesens objectivus)
- Exploración física general
Estado general, nivel de consciencia, postura, hábito corporal, constitución, altura, peso, IMC, temperatura corporal; piel y mucosas visibles, tejido celulocutáneo, edemas, ganglios linfáticos, músculos, huesos, articulaciones.
- Sistema respiratorio
Inspección torácica, frecuencia respiratoria, palpación (resistencia, frémito vocal), percusión comparativa y topográfica, auscultación (murmullo vesicular, estertores, crepitación, roce pleural), broncofonía, SpO2.
- Sistema cardiovascular
Inspección del área cardíaca y vasos del cuello, choque de la punta, límites de la matidez cardíaca relativa, auscultación (tonos, soplos), pulso (frecuencia, ritmo, amplitud, tensión), presión arterial en ambos brazos, pulsación de arterias periféricas.
- Sistema digestivo
Cavidad oral, lengua, abdomen (inspección, palpación superficial y profunda según Obraztsov-Strazhesko, percusión, auscultación), dimensiones hepáticas según Kurlov, vesícula biliar (signos), bazo, hábito intestinal.
- Sistema urinario
Inspección de la región lumbar, palpación renal, puño percusión, micción, diuresis.
- Sistema endocrino
Glándula tiroides (palpación, signos oculares), distribución del tejido subcutáneo, caracteres sexuales secundarios.
- Sistema nervioso y órganos de los sentidos
Consciencia, orientación, sueño, memoria, signos meníngeos, focalidad neurológica, reflejos, visión, audición.
- 6Diagnóstico provisional y su fundamentación
Agrupar los síntomas en síndromes según la anamnesis, exploración física y datos objetivos, fundamentar cada uno; formular el diagnóstico provisional.
- 7Plan de estudios complementarios
Pruebas de laboratorio, instrumentales y consultas con el objetivo de cada una: según las guías clínicas del Ministerio de Salud (obligatorias y según indicación).
- 8Resultados de los estudios de laboratorio e instrumentales
Todos los resultados disponibles con fechas (en tabla cuando proceda) y su interpretación: qué está dentro de la normalidad, qué está alterado y qué significa. Las pruebas no realizadas o no disponibles deben registrarse como «sin datos».
- 9Diagnóstico diferencial
Al menos 2-3 enfermedades con un cuadro clínico similar: para cada una, signos comunes y diferencias que permitan descartarla (según los datos de este paciente).
- 10Diagnóstico clínico y su fundamentación
Formulación según la clasificación de las guías clínicas y el código CIE-10: enfermedad principal, complicaciones de la enfermedad principal, comorbilidades; fundamentación de cada componente.
- 11Etiología y patogenia
Etiología y patogenia de la enfermedad en general y aplicada a este paciente (factores de riesgo, mecanismos fisiopatológicos de los síndromes).
- 12Tratamiento y su fundamentación
Régimen, dieta, tratamiento no farmacológico, terapia farmacológica: fármaco (DCI), dosis, vía, pauta, duración y justificación con referencia a las guías clínicas; al final: recetas en latín (Rp.: … D. S. …) para 2-3 fármacos principales.
- 13Diarios de seguimiento
indicaciones).
- 14Epicrisis de etapa (de alta)
Breve: paciente, edad, fecha de ingreso, motivo de ingreso, principales resultados de la exploración, diagnóstico clínico, tratamiento realizado y su efecto, estado al finalizar el seguimiento, recomendaciones.
- 15Pronóstico y recomendaciones
Pronóstico vital, de recuperación y laboral (con justificación); recomendaciones al alta y seguimiento dispensario según las guías clínicas.
- 16Bibliografía
formato según GOST R 7.0.100-2018.
En qué se diferencia la historia clínica de propedéutica de la terapéutica
La propedéutica médica enseña los métodos de exploración, por lo que la sección principal aquí es la exploración física (status praesens) por sistemas. El resultado del trabajo: un diagnóstico sindrómico, es decir, una lista de los síndromes detectados, y no un diagnóstico nosológico con tratamiento. Muchos departamentos solicitan proponer una nosología al final, pero evalúan ante todo el camino desde los hallazgos hasta los síndromes.
Esquema de exploración que se evalúa
- Interrogatorio: motivos de consulta principales y por sistemas, anamnesis de la enfermedad, antecedentes personales (enfermedades previas, hábitos tóxicos con cálculo de paquetes-año, exposición laboral, antecedentes alérgicos y heredofamiliares).
- Inspección general: conciencia, postura, constitución, altura, peso, IMC, piel y mucosas, edemas, ganglios linfáticos, músculos, huesos, articulaciones.
- Aparatos respiratorio, circulatorio, digestivo, urinario, sistemas endocrino y nervioso: para cada uno, inspección, palpación, percusión, auscultación en el orden clásico.
- Datos de laboratorio e instrumentales con su interpretación.
- Síndromes con la lista de signos de cada uno y diagnóstico sindrómico.
Qué puntos reducen la calificación
El evaluador espera cifras y comparación bilateral: límites inferiores de los pulmones en todas las líneas de ambos lados, movilidad del borde inferior pulmonar, límites de la matidez cardíaca relativa, dimensiones hepáticas según Kurlov, características del pulso (frecuencia, ritmo, amplitud, tensión, simetría, déficit) y del choque de la punta (localización, área, altura, intensidad, resistencia). La norma también se describe: se rechaza escribir «sin patología» en lugar de la descripción.
Cómo diferenciar los síndromes pulmonares mediante los datos físicos
| Síndrome | Frémito táctil | Sonido a la percusión | Respiración | Broncofonía |
|---|---|---|---|---|
| Condensación del tejido pulmonar | aumentado | matidez o matidez hídrica | bronquial | aumentada |
| Líquido en la cavidad pleural | disminuido o ausente | mate | disminuido o no se ausculta | disminuida |
| Aire en la cavidad pleural | disminuido o ausente | timpánico | disminuido o no se ausculta | disminuida |
| Aumento de la aireación pulmonar | disminuido | timpánico con matiz crujiente (en caja) | vesicular disminuido | disminuida |
| Cavidad en el pulmón comunicada con un bronquio | aumentado | timpánico | anfórico | aumentada |
Para el síndrome cavitario, la tabla describe una cavidad grande y superficial; una pequeña y profunda puede no detectarse mediante exploración física.
Ejemplo de historia clínica de propedéutica: aparato respiratorio y diagnóstico sindrómico
Ejemplo modelo, paciente ficticio. Paciente N., de 58 años, consulta por tos con expectoración herrumbrosa, dolor en el hemitórax derecho durante la inspiración profunda y la tos, disnea al caminar, elevación térmica de hasta 39,2 °C con escalofríos durante 3 días.
Exploración del aparato respiratorio
Inspección. Tórax normosíneo, simétrico, el hemitórax derecho se retrasa en los movimientos respiratorios. Respiración superficial, FR 24 rpm.
Palpación. Tórax elástico. Frémito táctil aumentado a la derecha por debajo del ángulo de la escápula, idéntico en las demás zonas simétricas.
Percusión comparativa. A la derecha, por debajo del ángulo de la escápula, en las líneas escapular y axilar posterior, matidez del sonido percutorio; sobre el resto de las regiones, sonido claro pulmonar. Percusión topográfica: la movilidad del borde inferior del pulmón derecho en la línea axilar media está disminuida a 3 cm, el izquierdo a 6 cm.
Auscultación. En la zona de matidez, respiración bronquial, estertores crepitantes y húmedos subcrepitantes audibles, broncofonía aumentada. Sobre el resto de las regiones, respiración vesicular, ausencia de roce pleural. SpO2 93 %.
Delimitación de los síndromes
- Síndrome de condensación del tejido pulmonar en el lóbulo inferior del pulmón derecho: retraso del hemitórax derecho en la respiración, aumento del frémito táctil y de la broncofonía, matidez del sonido percutorio, respiración bronquial, crepitación, estertores húmedos audibles.
- Síndrome de insuficiencia respiratoria: disnea, FR 24 rpm, SpO2 93 %.
- Síndrome febril e intoxicación: temperatura de hasta 39,2 °C con escalofríos, debilidad, FC 104 lpm.
- Síndrome doloroso de tipo pleural: dolor en el hemitórax derecho, que se intensifica con la inspiración profunda y la tos.
Diagnóstico sindrómico
Síndrome de condensación lobar del tejido pulmonar en el lóbulo inferior del pulmón derecho. Síndrome de insuficiencia respiratoria. Síndrome febril e intoxicación. Síndrome doloroso de tipo pleural.
Si el departamento solicita proponer una nosología, se escribe: «Los síndromes detectados son más característicos de una neumonía adquirida en la comunidad del lóbulo inferior del pulmón derecho». Para su confirmación, en el plan se indican radiografía de tórax en dos proyecciones, hemograma completo y análisis de esputo. El código CIE-10 en propedéutica no se exige en todas partes; la neumonía por agente no especificado corresponde a la categoría J18. La gravedad de la neumonía y las indicaciones de ingreso en la historia clínica terapéutica se evalúan mediante escalas, por ejemplo CURB-65: se pueden calcular en la sección de escalas clínicas.
Errores frecuentes en la historia clínica de propedéutica
- En lugar de un diagnóstico sindrómico, se coloca directamente la nosología con el tratamiento, sin aislar los síndromes.
- Se menciona el síndrome, pero no se enumeran sus signos, o los signos de un mismo síndrome están dispersos en diferentes apartados.
- «Sin patología» en lugar de la descripción: faltan los límites pulmonares y cardíacos, y las dimensiones hepáticas según Kurlov en centímetros.
- Se altera el orden de la exploración: los sistemas se describen mezclados, la auscultación precede a la percusión.
- Durante la percusión comparativa y la palpación no se comparan las áreas simétricas.
- El pulso se describe únicamente por su frecuencia, omitiendo ritmo, amplitud, tensión y simetría.
- Anamnesis personal formal: sin mencionar exposición laboral, paquetes-año ni antecedentes alérgicos.
- Los datos se contradicen entre sí: se registra disnea en los síntomas, pero en el estado físico la FR es 16 y hay respiración vesicular en todos los campos pulmonares sin explicación alguna.
- Se utilizan datos reales del paciente en los datos de filiación en lugar de anonimizarlos.
Elaborar su propia historia clínica de propedéutica médica
El paciente se simula según la enfermedad o puedes cargar tus propias notas del caso clínico (texto, foto manuscrita, audio). Verificación con las guías clínicas, código CIE-10, exportación a Word y PDF. 2 historias clínicas al mes gratis.
Preguntas frecuentes
¿Cuál es el esquema de la historia clínica de propedéutica médica?
Datos de filiación (anonimizados), motivo de consulta, anamnesis de la enfermedad actual, antecedentes personales, exploración física general, exploración por aparatos y sistemas (inspección, palpación, percusión, auscultación), resultados de pruebas de laboratorio e instrumentales, identificación de síndromes y diagnóstico sindrómico. Los detalles y el orden de las secciones varían según cada cátedra, por lo que debe consultarse la guía metodológica correspondiente.
¿Qué es un diagnóstico sindrómico y en qué se diferencia del diagnóstico clínico?
El diagnóstico sindrómico enumera los síndromes detectados durante la exploración, como por ejemplo el síndrome de condensación pulmonar y el síndrome de insuficiencia respiratoria. El diagnóstico clínico especifica una enfermedad concreta con su clasificación, complicaciones y código CIE-10. En propedeútica clínica se aprende lo primero, mientras que lo segundo se establece en medicina interna (facultativa y hospitalaria).
¿Dónde se puede encontrar un ejemplo de historia clínica de propedeútica para estudiantes?
En esta página se analiza un ejemplo de exploración del aparato respiratorio con identificación de síndromes y diagnóstico sindrómico. Resulta útil como modelo de estructura, pero se debe describir al propio paciente: el profesor comprueba que los hallazgos en la exploración coinciden con los que presenta el enfermo.
¿Es necesario incluir el tratamiento en la historia clínica de propedeútica?
Por lo general, no, o solo de forma muy breve: la propedeútica evalúa la exploración y los síndromes. Algunas cátedras piden proponer la nosología y un plan de estudios complementarios. Consulte los requisitos exactos en la guía metodológica de la cátedra.
¿Cómo se describe un síndrome en la historia clínica de propedeútica?
Nombre el síndrome, indique la localización si procede y enumere todos los signos que lo confirman: obtenidos a partir del motivo de consulta, inspección, palpación, percusión, auscultación y análisis. Cada signo debe estar descrito en la sección correspondiente de la exploración física, de lo contrario el síndrome parecerá inventado.
¿Se puede redactar una historia clínica de propedeútica con una inteligencia artificial?
Se puede utilizar la IA para comprender el caso y elaborar un borrador, pero la defensa del trabajo correrá a su cargo. El generador funciona según el esquema terapéutico o la plantilla cargada por su cátedra, recopila texto a partir de los registros de seguimiento (texto, archivo, foto de manuscrito, audio) y marca los datos faltantes como «no indicado» en lugar de inventar hallazgos. No introduzca nombres completos reales, fecha de nacimiento, dirección ni tarjeta sanitaria del paciente en la consulta: esto constituye secreto médico (art. 13 de la Ley Federal 323-FZ) y datos personales (Ley 152-FZ), por lo que la filiación debe redactarse de forma anonimizada. Se ofrecen gratuitamente 2 historias clínicas al mes en cualquier cuenta, y 5 adicionales en la tarifa «Máximo».
Historias clínicas de otras asignaturas
Cómo funciona el generador y cómo verificar su trabajo: historia clínica con inteligencia artificial. Todas las herramientas: inteligencia artificial para personal médico.