Historia clínica académica en psiquiatría: esquema, ejemplo y generador

Esquema de la historia clínica académica en psiquiatría

Apartados en el orden en que se solicitan en la mayoría de las cátedras. Este mismo esquema es el que utiliza el generador; si tu cátedra tiene uno propio, cárgalo como plantilla.

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   Datos de filiación

   Edad (no fecha de nacimiento), sexo, profesión u ocupación sin mencionar la institución, fecha y hora de ingreso, servicio, quién lo remite o traslada, diagnóstico del centro remitente y diagnóstico de ingreso. No escribir nombre completo, dirección ni números de documento: utilizar «Paciente N.». Forma de ingreso (voluntario o involuntario): sin datos que permitan identificar al paciente.

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   Síntomas

   Motivo de consulta principal con detalles (localización, carácter, intensidad, irradiación, duración, factores desencadenantes y de alivio) y síntomas generales; síntomas al ingreso y en el momento de la evaluación.

3. 3
   Anamnesis subjetiva de la enfermedad (Anamnesis morbi)

   Cuándo y cómo comenzó, primeros síntomas, evolución, atención médica previa, exploraciones y tratamiento previos al ingreso y su efecto, causa y circunstancias de la hospitalización.

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   Anamnesis objetiva

   Información obtenida de familiares y de la historia clínica: inicio y evolución del cuadro, conducta, hospitalizaciones y respuesta al tratamiento.

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   Historia de la enfermedad actual y antecedentes personales (Anamnesis vitae)
6. Desarrollo, educación, trabajo, familia

   Desarrollo temprano, rendimiento académico, rasgos de carácter en la infancia y adolescencia, trayectoria profesional, estado civil y adaptación social.

7. Enfermedades previas, cirugías, traumatismos

   Enfermedades previas, traumatismos craneoencefálicos, neuroinfecciones, crisis convulsivas, intervenciones quirúrgicas.

8. Consumo de sustancias psicoactivas

   Alcohol, drogas y tabaco: tiempo de consumo, cantidad y signos de dependencia.

9. Historial farmacológico

   Fármacos que el paciente toma de forma regular (nombre, dosis, pauta).

10. Antecedentes alérgicos

    Intolerancia a medicamentos, alimentos, alérgenos domésticos; tipo de reacción.

11. Antecedentes familiares

    Antecedentes de enfermedades psiquiátricas, suicidios y adicciones en la familia.

12. Antecedentes ginecoobstétricos

    Para mujeres: menarquia, características del ciclo menstrual, menopausia, embarazos/partos/abortos.

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    Estado somático y neurológico

    Resumen por sistemas: estado general, piel (marcas de autolesiones), sistemas cardiovascular y respiratorio, abdomen; estado neurológico (pupilas, reflejos, focalidad neurológica, temblor).

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    Estado mental (Status psychicus)
15. Apariencia, conducta y contacto

    Aseomanía/pulcritud, mímica, motricidad, accesibilidad al contacto, actitud hacia la entrevista, ritmo y características del discurso.

16. Conciencia y orientación

    Claridad de conciencia, orientación en espacio, tiempo y persona.

17. Percepción

    Ilusiones, alucinaciones (verdaderas, alucinaciones verdaderas/falsas), trastornos parasensoriales, signos objetivos de alteraciones de la percepción.

18. Pensamiento

    Por su forma: ritmo, coherencia y curso; por su contenido: ideas delirantes, sobrevaloradas y obsesivas.

19. Esfera emocional

    Estado de ánimo de base, adecuación, labilidad, ansiedad y oscilaciones nictamerales/diurnas.

20. Voluntad, impulsos y riesgo suicida

    Actividad, impulsos/pulsiones (sueño, apetito, líbido), pensamientos e intenciones suicidas, agresividad.

21. Atención, memoria e inteligencia

    Capacidad de concentración y alternancia de la atención, memoria para hechos recientes y remotos, nivel de conocimientos y juicio.

22. Crítica y actitud hacia el tratamiento

    Comprensión de la naturaleza morbosa de sus vivencias, actitud hacia la hospitalización y el tratamiento.

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    Síndrome psicopatológico principal y su justificación

    Identificar los síndromes según el estado mental y la anamnesis, y justificar el síndrome principal.

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    Diagnóstico provisional y su fundamentación

    Agrupar los síntomas en síndromes según la anamnesis, exploración física y datos objetivos, fundamentar cada uno; formular el diagnóstico provisional.

25. 10
    Plan de estudios complementarios

    Estudio psicológico experimental, pruebas de laboratorio e instrumentales (EEG, neuroimagen según indicación), interconsultas: especificando el objetivo de cada una.

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    Resultados de los estudios de laboratorio e instrumentales

    Todos los resultados disponibles con fechas (en tabla cuando proceda) y su interpretación: qué está dentro de la normalidad, qué está alterado y qué significa. Las pruebas no realizadas o no disponibles deben registrarse como «sin datos».

27. 12
    Diagnóstico diferencial

    Al menos 2-3 enfermedades con un cuadro clínico similar: para cada una, signos comunes y diferencias que permitan descartarla (según los datos de este paciente).

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    Diagnóstico clínico y su fundamentación

    Formulación diagnóstica según la CIE-10 (capítulo F) con su código: nosología, forma, tipo de curso, síndrome principal y comorbilidades; justificación.

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    Etiología y patogenia

    Etiología y patogenia de la enfermedad en general y aplicada a este paciente (factores de riesgo, mecanismos fisiopatológicos de los síndromes).

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    Tratamiento y su fundamentación

    Psicofarmacología (DCI, dosis, vía, pauta, control de efectos secundarios) con referencia a las guías clínicas, psicoterapia, rehabilitación psicosocial; recetas médicas en latín para 2 o 3 fármacos.

31. 16
    Diarios de seguimiento

    indicaciones).

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    Epicrisis de etapa (de alta)

    Breve: paciente, edad, fecha de ingreso, motivo de ingreso, principales resultados de la exploración, diagnóstico clínico, tratamiento realizado y su efecto, estado al finalizar el seguimiento, recomendaciones.

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    Pronóstico y recomendaciones

    Pronóstico clínico y sociolaboral con su justificación, recomendaciones al alta y seguimiento psiquiátrico.

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    Bibliografía

    formato según GOST R 7.0.100-2018.

En qué se diferencia la historia clínica psiquiátrica de las de otras especialidades

Aquí casi no existen hallazgos físicos que confirmen el diagnóstico, por lo que la evidencia se sustenta en la descripción de la conducta y las expresiones del paciente. El diagnóstico se establece en dos pasos: primero el síndrome psicopatológico principal y, a continuación, la forma nosológica con su código CIE-10 del capítulo F (por ejemplo, F20 esquizofrenia, F32 episodio depresivo, F10 trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alcohol).

Anamnesis subjetiva y objetiva

La anamnesis subjetiva se registra a partir del relato del paciente, y la objetiva, a partir de los familiares y de la documentación médica (informes de alta, historia ambulatoria). El departamento docente evalúa si ambas están presentes y si coinciden. Se requiere registrar los antecedentes familiares (trastornos psiquiátricos, adicciones y suicidios en familiares), el desarrollo temprano, la educación y el trabajo, los rasgos de personalidad premórbidos, los traumatismos e infecciones, el consumo de alcohol y sustancias psicoactivas, el inicio de la enfermedad, los episodios y remisiones, las hospitalizaciones, la respuesta al tratamiento y los intentos de suicidio.

Estado mental ordenado

1. Apariencia y conducta: pulcritud, postura, mímica y actividad motora.
2. Conciencia y orientación en espacio, tiempo y persona.
3. Contacto: si responde de forma voluntaria o renuente, si contesta al contenido de las preguntas y cómo se relaciona con el médico.
4. Percepción: ilusiones, alucinaciones (verdaderas o pseudohalucinaciones), cenestopatías; si no se presentan, indicar que la conducta no sugiere su presencia.
5. Pensamiento en cuanto a su forma (ritmo, coherencia y finalidad) y en cuanto a su contenido (ideas delirantes, sobrevaloradas y obsesivas) respaldado por citas textuales del paciente.
6. Emociones: estado de ánimo de base, adecuación y fluctuaciones a lo largo del día.
7. Voluntad e impulsos: actividad, intereses, sueño, apetito, atracción por el alcohol y sustancias psicoactivas.
8. Atención, memoria e inteligencia valoradas en función de la edad y el nivel educativo.
9. Crítica respecto a su estado y su enfermedad.
10. Pensamientos, intenciones y planes suicidas: deben consultarse de forma directa y registrar la respuesta obtenida.

Estado somático y neurológico

No deben reducirse a una sola línea: es necesario descartar el origen orgánico y somatógeno del trastorno y, antes de prescribir psicofármacos, evaluar el ECG, el peso corporal y los parámetros de laboratorio.

Ética y confidencialidad

La información sobre los trastornos mentales es especialmente delicada: además del secreto médico según la legislación vigente, rige la normativa específica sobre asistencia psiquiátrica y garantías de los derechos de los ciudadanos. La sección de filiación debe redactarse de forma anonimizada y, en el texto, se debe emplear un lenguaje no estigmatizador: por ejemplo, «paciente con esquizofrenia» en lugar de etiquetar al paciente por su diagnóstico. Para contrastar puntos controvertidos del tratamiento, resulta muy útil consultar las guías clínicas.

Ejemplo de historia clínica en psiquiatría: episodio depresivo

Fragmentos de una historia modelo. La paciente es ficticia y los datos tienen fines académicos.

Estado mental (fragmento)

Paciente N., de 36 años, con un tiempo de enfermedad de aproximadamente 5 semanas. Vestida de forma aseada, está sentada encorvada, en una postura monótona; su mímica es pobre, apesadumbrada; sus movimientos son lentos. Conciencia lúcida, orientada correctamente en el espacio, el tiempo y en su propia persona. Entra en contacto, responde tras una pausa, con voz baja, de forma breve y al grano. No se detectan alteraciones de la percepción, el comportamiento no indica la presencia de estas. Pensamiento lento en su ritmo, coherente, dirigido a un fin; no expresa ideas delirantes. Estado de ánimo deprimido, con angustia, peor por las mañanas: «por la mañana no tengo fuerzas para levantarme, hacia la noche estoy un poco mejor». Dice que nada le alegra y que no tiene ganas de hacer ganchillo como antes. Se cansa rápidamente, le cuesta concentrarse en el trabajo. Se despierta a las 4 de la mañana y ya no vuelve a dormirse, apetito disminuido, en un mes ha perdido 5 kg (su peso anterior era de 68 kg). Niega pensamientos, intenciones y planes suicidas al ser interrogada directamente; no hay antecedentes de intentos. La memoria y el intelecto corresponden a su edad y nivel educativo. Conserva la introspección (crítica) respecto a su estado, acepta el tratamiento.

Diagnóstico sindrómico

Síndrome principal: depresivo: estado de ánimo deprimido y angustioso, enlentecimiento del pensamiento e inhibición motora (tríada depresiva), pérdida de intereses, fatiga aumentada. Signos del síndrome somático: pérdida de intereses, despertares precoces, empeoramiento matutino, inhibición psicomotora, disminución del apetito y pérdida de más del 5% del peso corporal en un mes. No hay delirios ni alucinaciones, por lo que el síndrome no es psicótico.

Diagnóstico nosológico

Duración superior a 2 semanas, presenta los tres síntomas principales del episodio depresivo según la CIE-10 (estado de ánimo deprimido, pérdida de intereses, fatiga aumentada) y tres adicionales (alteración de la concentración, alteración del sueño, disminución del apetito). Por el número y la intensidad de los síntomas, y debido a que la paciente solo puede trabajar con gran esfuerzo, el episodio es de gravedad moderada. Según las palabras de la paciente y su esposo, previamente no había presentado estados depresivos, maníacos ni hipomaníacos, por lo que se descartan el trastorno depresivo recurrente (F33) y el trastorno afectivo bipolar (F31). Se excluyen el origen orgánico y somatógeno mediante el estado somático y neurológico y los análisis (incluida la TSH); la paciente niega el consumo de alcohol y sustancias psicoactivas, lo cual es confirmado por su esposo.

Diagnóstico clínico: Episodio depresivo moderado con síntomas somáticos.

Código CIE-10: F32.11 (en ausencia de síndrome somático, F32.10).

Plan de exploración (clave)

• Hemograma completo y bioquímica sanguínea, TSH, ECG.
• Consultas con el médico general (internista) y el neurólogo.
• Estudio experimental-psicológico, evaluación de la gravedad de la depresión mediante escala clínica en la dinámica.
• Reevaluación del riesgo suicida en cada exploración.

Errores frecuentes en la historia clínica de psiquiatría

• El estado mental es sustituido por una paráfrasis del an路的nesis o de las quejas.
• Palabras valorativas en lugar de observaciones: «extraño», «inadecuado» sin describir lo que el paciente hace y dice.
• Ausencia de citas textuales del paciente allí donde son precisamente estas las que demuestran el delirio, las ideas de culpa o las alteraciones del pensamiento.
• Los pensamientos suicidas no se reflejan, a pesar de que es necesario preguntar por ellos a cada paciente.
• Se establece directamente la nosología sin el diagnóstico sindrómico ni su justificación.
• Código sin especificación (F32 sin el grado, F20 sin la forma) o el código no coincide con la formulación.
• Ausencia de anamnesis objetiva, por lo que se pasan por alto, por ejemplo, los episodios de hipomanía que el propio paciente no nota.
• El estado somático y neurológico se omiten, sin excluir la causa orgánica del trastorno.
• Formulaciones estigmatizantes y datos reales del paciente en la sección de datos de filiación.

Elaborar su propia historia clínica de psiquiatría

Preguntas frecuentes

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