Historia clínica académica de pediatría: estructura, ejemplo y generador

Estructura de la historia clínica académica de pediatría

Apartados en el orden en que se solicitan en la mayoría de las cátedras. Este mismo esquema es el que utiliza el generador; si tu cátedra tiene uno propio, cárgalo como plantilla.

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   Datos de filiación

   Edad del niño (años/meses), sexo, asistencia a guardería o colegio, fecha de ingreso, servicio, remitido por, diagnóstico del centro remitente. Datos de los padres: solo edad y profesión. Sin nombres completos ni direcciones.

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   Síntomas

   Motivo de consulta principal con detalles (localización, carácter, intensidad, irradiación, duración, factores desencadenantes y de alivio) y síntomas generales; síntomas al ingreso y en el momento de la evaluación.

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   Historia de la enfermedad actual (Anamnesis morbi)

   Cuándo y cómo comenzó, primeros síntomas, evolución, atención médica previa, exploraciones y tratamiento previos al ingreso y su efecto, causa y circunstancias de la hospitalización.

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   Anamnesis vital del niño (Anamnesis vitae)
5. Periodo antenatal e intranatal

   Número de embarazo y parto, curso del embarazo (toxemia, amenaza de aborto, enfermedades y medicamentos de la madre), edad gestacional y curso del parto, puntuación de Apgar, peso y longitud al nacer.

6. Periodo neonatal

   Momento de la primera puesta al pecho, caída del cordón umbilical, ictericia, pérdida de peso, alta de la maternidad, BCG y vacunación contra la hepatitis B en la maternidad.

7. Lactancia y alimentación

   Tipo de lactancia y su duración, fórmulas, introducción de alimentos complementarios, alimentación actual.

8. Desarrollo físico y neuropsíquico

   Aumento de peso y talla, cronología de la dentición, hitos motores y del lenguaje acordes a la edad, rendimiento escolar.

9. Vacunación profiláctica

   Cumplimiento del Calendario Nacional, retrasos, exenciones médicas, reacciones vacunales.

10. Enfermedades previas, cirugías, traumatismos

    Enfermedades previas (infecciones respiratorias agudas: frecuencia, enfermedades exantemáticas de la infancia), cirugías, traumatismos, transfusiones sanguíneas.

11. Antecedentes alérgicos

    Intolerancia a medicamentos, alimentos, alérgenos domésticos; tipo de reacción.

12. Antecedentes epidemiológicos

    Contactos con enfermos infecciosos, viajes fuera de la región/país en los últimos 6 meses, intervenciones parenterales, picaduras o mordeduras, anamnesis alimentaria, contacto con animales.

13. Condiciones socioeconómicas y antecedentes familiares

    Composición familiar, condiciones de vivienda, cuidados; enfermedades de los padres y familiares; hábitos tóxicos de los padres.

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    Exploración física (Status praesens objectivus)
15. Exploración física general

    Estado general, bienestar, consciencia, posición; piel, mucosas, tejido celular subcutáneo, ganglios linfáticos, músculos, sistema óseo, fontanela mayor (en niños menores de 2 años).

16. Sistema respiratorio

    Inspección torácica, frecuencia respiratoria, palpación (resistencia, frémito vocal), percusión comparativa y topográfica, auscultación (murmullo vesicular, estertores, crepitación, roce pleural), broncofonía, SpO2.

17. Sistema cardiovascular

    Inspección del área cardíaca y vasos del cuello, choque de la punta, límites de la matidez cardíaca relativa, auscultación (tonos, soplos), pulso (frecuencia, ritmo, amplitud, tensión), presión arterial en ambos brazos, pulsación de arterias periféricas.

18. Sistema digestivo

    Cavidad oral, lengua, abdomen (inspección, palpación superficial y profunda según Obraztsov-Strazhesko, percusión, auscultación), dimensiones hepáticas según Kurlov, vesícula biliar (signos), bazo, hábito intestinal.

19. Sistema urinario

    Inspección de la región lumbar, palpación renal, puño percusión, micción, diuresis.

20. Sistema endocrino

    Glándula tiroides (palpación, signos oculares), distribución del tejido subcutáneo, caracteres sexuales secundarios.

21. Sistema nervioso y órganos de los sentidos

    Consciencia, orientación, sueño, memoria, signos meníngeos, focalidad neurológica, reflejos, visión, audición.

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    Diagnóstico provisional y su fundamentación

    Agrupar los síntomas en síndromes según la anamnesis, exploración física y datos objetivos, fundamentar cada uno; formular el diagnóstico provisional.

23. 7
    Plan de estudios complementarios

    Pruebas de laboratorio, instrumentales y consultas con el objetivo de cada una: según las guías clínicas del Ministerio de Salud (obligatorias y según indicación).

24. 8
    Resultados de los estudios de laboratorio e instrumentales

    Todos los resultados disponibles con fechas (en tabla cuando proceda) y su interpretación: qué está dentro de la normalidad, qué está alterado y qué significa. Las pruebas no realizadas o no disponibles deben registrarse como «sin datos».

25. 9
    Diagnóstico diferencial

    Al menos 2-3 enfermedades con un cuadro clínico similar: para cada una, signos comunes y diferencias que permitan descartarla (según los datos de este paciente).

26. 10
    Diagnóstico clínico y su fundamentación

    Formulación según la clasificación de las guías clínicas y el código CIE-10: enfermedad principal, complicaciones de la enfermedad principal, comorbilidades; fundamentación de cada componente.

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    Etiología y patogenia

    Etiología y patogenia de la enfermedad en general y aplicada a este paciente (factores de riesgo, mecanismos fisiopatológicos de los síndromes).

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    Tratamiento y su fundamentación

    Régimen, dieta, tratamiento no farmacológico, terapia farmacológica: fármaco (DCI), dosis, vía, frecuencia, duración y justificación con referencia a las guías clínicas; Al final: recetas en latín (Rp.: … D. S. …) para 2-3 fármacos principales. Dosis: según el peso corporal del niño.

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    Diarios de seguimiento

    indicaciones).

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    Epicrisis de etapa (de alta)

    Breve: paciente, edad, fecha de ingreso, motivo de ingreso, principales resultados de la exploración, diagnóstico clínico, tratamiento realizado y su efecto, estado al finalizar el seguimiento, recomendaciones.

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    Pronóstico y recomendaciones

    Pronóstico vital, de recuperación y laboral (con justificación); recomendaciones al alta y seguimiento dispensario según las guías clínicas.

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    Bibliografía

    formato según GOST R 7.0.100-2018.

Estructura de la historia clínica pediátrica: en qué se diferencia de la de adultos

El esqueleto es el habitual: datos de filiación, motivo de consulta, enfermedad actual, anamnesis vital, exploración física, diagnóstico provisional, plan de estudios, diagnóstico clínico, tratamiento, evolución diaria y epicrisis. Sin embargo, en pediatría el profesor no solo evalúa la enfermedad, sino al niño en su totalidad: cómo creció y se desarrolló, qué enfermedades ha tenido, cómo está vacunado y si sus indicadores corresponden a su edad.

Anamnesis vital del niño

Es la sección más extensa y la que se revisa con mayor rigor. Para los niños de corta edad, conviene seguir este orden:

• Periodo antenatal: número de embarazo y parto, curso del embarazo (toxemia, amenaza de aborto, infecciones, anemia), edad y salud de la madre.
• Parto y periodo neonatal: edad gestacional, vía de parto, peso y longitud al nacer, puntuación de Apgar, momento de la primera puesta al pecho, día de alta y peso al alta.
• Lactancia: materna, mixta o artificial; edad de inicio y tipo de alimentos complementarios.
• Desarrollo neuropsíquico: momento en que comenzó a sostener la cabeza, sentarse, caminar, decir las primeras palabras; en niños en edad escolar se evalúa el rendimiento, el régimen y la carga de trabajo en su lugar.
• Vacunación: se coteja con el Calendario Nacional de Vacunación (orden del Ministerio de Salud de Rusia del 06.12.2021 n.º 1122n); las desviaciones del calendario y las exenciones médicas se registran con su causa.
• Enfermedades previas, antecedentes alérgicos, antecedentes familiares, condiciones socioeconómicas.

Desarrollo físico y normas según la edad

La talla y el peso se evalúan mediante tablas o curvas de centiles (se utilizan con más frecuencia los estándares de la OMS): para cada indicador se señala el corredor de centiles y se concluye sobre el nivel y la armonía del desarrollo. Se considera que el desarrollo es armónico si los números de los corredores difieren en no más de uno. La frecuencia respiratoria, el pulso y la presión arterial se comparan con los valores normales para la edad y no con los de los adultos: 28 respiraciones por minuto en un niño de 4 años entra dentro de la normalidad, mientras que en un adolescente esto ya constituye taquipnea.

Estado objetivo y tratamiento

En la exploración de un lactante se añaden la fontanela mayor (dimensiones, tensión, nivel respecto a los huesos del cráneo) y la evaluación de los reflejos arcaicos acordes a la edad. El tratamiento en la historia clínica pediátrica siempre incluye cálculos: dosis por kilogramo de peso, dosis única y diaria, frecuencia, vía de administración y comprobación con la dosis máxima. En la hoja de prescripciones no debe haber fármacos con restricciones de edad; por ejemplo, el ácido acetilsalicílico no se prescribe a los niños como antipirético. Conviene respaldar la gravedad del estado y la insuficiencia respiratoria utilizando escalas de la sección de escalas clínicas.

Ejemplo de historia clínica de pediatría: neumonía en un niño de 4 años

A continuación se muestran fragmentos de una historia clínica modelo. El paciente es ficticio y los datos son académicos.

Desarrollo físico

Paciente N., varón de 4 años y 2 meses. Talla 104 cm (4.º corredor de centiles), peso corporal 17 kg (4.º corredor). Desarrollo físico medio, armónico.

Fundamentación del diagnóstico provisional

El diagnóstico provisional de «neumonía adquirida en la comunidad» se establece sobre la base de:

• los síntomas: fiebre de hasta 38,9 °C durante 3 días, tos húmeda, letargo, disminución del apetito;
• la anamnesis: inicio agudo en el domicilio, sin ingresos hospitalarios previos en los meses anteriores, sin recepción de antibióticos;
• los datos objetivos: frecuencia respiratoria de 44 por minuto (por encima del umbral de taquipnea de 40 por minuto para niños de 1 a 5 años), SpO2 del 96 % con aire ambiente, acortamiento de la percusión por debajo del ángulo de la escápula derecha, con disminución del murmullo vesicular y estertores crepitantes finos y húmedos en la misma zona;
• los síndromes: tóxico-infeccioso y de condensación pulmonar localizada en las regiones inferiores del pulmón derecho.

La radiografía confirma definitivamente el diagnóstico: sin infiltrados en la placa, la neumonía sigue siendo un diagnóstico provisional.

Plan de estudios complementarios

1. Hemograma completo con fórmula leucocitaria.
2. Proteína C reactiva.
3. Radiografía de tórax en proyección anteroposterior.
4. Pulsioximetría seriada.
5. Análisis general de orina.

Diagnóstico clínico

Enfermedad principal: Neumonía adquirida en la comunidad, del lóbulo inferior derecho, no grave (J18.9). Sin insuficiencia respiratoria.

El código J18.9 se asigna cuando no se identifica el patógeno; si este se confirma, el código se precisa (por ejemplo, J13 en caso de neumonía neumocócica).

Cómo mostrar el cálculo de la dosis

Antipirético si la temperatura es superior a 39 °C o hay malestar importante: paracetamol 15 mg/kg por toma. Para un peso de 17 kg: 15 × 17 = 255 mg por toma, con un intervalo no menor de 4 a 6 horas y un máximo de 60 mg/kg al día (1020 mg). Antibiótico de inicio en la neumonía no grave en un niño sin factores de riesgo: amoxicilina por vía oral; la dosis en mg/kg/día, el número de tomas y la duración del tratamiento deben tomarse de la versión vigente de las guías clínicas de «Neumonía adquirida en la comunidad» en niños y mostrarse paso a paso. Es posible comprobar las dosis y las formulaciones en la sección de guías clínicas.

Errores frecuentes en la historia clínica de pediatría

• La anamnesis de la vida está redactada como la de un adulto: no hay datos sobre el embarazo, el parto, la puntuación de Apgar, la lactancia y el desarrollo.
• Las vacunas se registran con las palabras «acorde a la edad» sin cotejarlas con el calendario de vacunación y sin los motivos de contraindicación.
• No se incluye la evaluación del desarrollo físico según percentiles, o se indican la talla y el peso sin una conclusión sobre su armonía.
• La frecuencia respiratoria, el pulso y la presión arterial se comparan con los valores normales de los adultos.
• Las dosis se indican «en comprimidos» o son de adultos, sin el cálculo por kilo, sin la dosis única y diaria, y sin verificar la dosis máxima.
• En las prescripciones hay fármacos con restricciones de edad, por ejemplo, el ácido acetilsalicílico como antipirético.
• En el diagnóstico clínico no se especifican la localización, la gravedad ni las complicaciones; se diagnostica neumonía sin confirmación radiológica.
• Las evoluciones clínicas son idénticas día tras día: no hay datos sobre la dinámica de la temperatura, la frecuencia respiratoria, la SpO2 y el apetito.
• En los datos de filiación figuran el nombre y apellidos reales del niño, la fecha de nacimiento y la dirección. Esto constituye secreto médico (art. 13 de la Ley Federal 323-FZ) y datos personales (Ley 152-FZ): escriba las iniciales y la edad.

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Preguntas frecuentes

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