Historia clínica docente de neurología: esquema, ejemplo y generador

Esquema de la historia clínica docente de neurología

Apartados en el orden en que se solicitan en la mayoría de las cátedras. Este mismo esquema es el que utiliza el generador; si tu cátedra tiene uno propio, cárgalo como plantilla.

1. 1
   Datos de filiación

   Edad (no fecha de nacimiento), sexo, profesión u ocupación sin el nombre de la institución, fecha y hora de ingreso, servicio, quién lo remite/trae, diagnóstico de la institución remitente, diagnóstico al ingreso. No escribir nombre completo, dirección ni números de documento: «Paciente N.»

2. 2
   Síntomas

   Motivo de consulta principal con detalles (localización, carácter, intensidad, irradiación, duración, factores desencadenantes y de alivio) y síntomas generales; síntomas al ingreso y en el momento de la evaluación.

3. 3
   Historia de la enfermedad actual (Anamnesis morbi)

   Cuándo y cómo comenzó, primeros síntomas, evolución, atención médica previa, exploraciones y tratamiento previos al ingreso y su efecto, causa y circunstancias de la hospitalización.

4. 4
   Historia de la enfermedad actual y antecedentes personales (Anamnesis vitae)
5. Breves datos biográficos, condiciones de vida y alimentación

   Lugar de nacimiento y crianza, educación, condiciones socioeconómicas, hábitos alimentarios, actividad física.

6. Antecedentes laborales

   Profesión, antigüedad, condiciones de trabajo, riesgos laborales (sin mencionar la empresa).

7. Enfermedades previas, cirugías, traumatismos

   Infecciones infantiles, enfermedades crónicas, cirugías, traumatismos, tuberculosis, hepatitis, infecciones de transmisión sexual, transfusiones sanguíneas (con reacciones).

8. Hábitos tóxicos

   Tabaquismo (antigüedad, paquetes-año), alcohol (frecuencia, cantidad), drogas.

9. Historial farmacológico

   Fármacos que el paciente toma de forma regular (nombre, dosis, pauta).

10. Antecedentes alérgicos

    Intolerancia a medicamentos, alimentos, alérgenos domésticos; tipo de reacción.

11. Antecedentes epidemiológicos

    Contactos con enfermos infecciosos, viajes fuera de la región/país en los últimos 6 meses, intervenciones parenterales, picaduras o mordeduras, anamnesis alimentaria, contacto con animales.

12. Antecedentes familiares

    Enfermedades en familiares de primer grado (enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, oncología, tuberculosis, trastornos psiquiátricos).

13. Antecedentes ginecoobstétricos

    Para mujeres: menarquia, características del ciclo menstrual, menopausia, embarazos/partos/abortos.

14. Antecedentes laborales y de seguridad social

    Baja laboral (duración), grado de discapacidad.

15. 5
    Exploración física (Status praesens objectivus)
16. Exploración física general

    Estado general, nivel de consciencia, postura, hábito corporal, constitución, altura, peso, IMC, temperatura corporal; piel y mucosas visibles, tejido celulocutáneo, edemas, ganglios linfáticos, músculos, huesos, articulaciones.

17. Sistema respiratorio

    Inspección torácica, frecuencia respiratoria, palpación (resistencia, frémito vocal), percusión comparativa y topográfica, auscultación (murmullo vesicular, estertores, crepitación, roce pleural), broncofonía, SpO2.

18. Sistema cardiovascular

    Inspección del área cardíaca y vasos del cuello, choque de la punta, límites de la matidez cardíaca relativa, auscultación (tonos, soplos), pulso (frecuencia, ritmo, amplitud, tensión), presión arterial en ambos brazos, pulsación de arterias periféricas.

19. Sistema digestivo

    Cavidad oral, lengua, abdomen (inspección, palpación superficial y profunda según Obraztsov-Strazhesko, percusión, auscultación), dimensiones hepáticas según Kurlov, vesícula biliar (signos), bazo, hábito intestinal.

20. Sistema urinario

    Inspección de la región lumbar, palpación renal, puño percusión, micción, diuresis.

21. Sistema endocrino

    Glándula tiroides (palpación, signos oculares), distribución del tejido subcutáneo, caracteres sexuales secundarios.

22. 6
    Examen neurológico (Status neurologicus)
23. Conciencia y funciones cerebrales superiores

    Nivel de conciencia (GCS), orientación, lenguaje (afasia, disartria), praxis, gnosia, memoria.

24. Síntomas meníngeos

    Rigidez de nuca, signos de Kernig y Brudzinski.

25. Nervios craneales (pares I–XII)

    Por pares: olfacción, visión y campos visuales, oculomotores (pupilas, reacciones, movimientos oculares, nistagmo), trigémino, facial, audición, grupo bulbar, espinal, hipogloso.

26. Sistema motor

    Amplitud de movimientos, fuerza muscular (puntuación por grupos), tono, trófica, hiperquinesia.

27. Sistema reflejo

    Reflejos osteotendinosos y periósticos (simetría), abdominales, signos patológicos plantares y de la mano, reflejos de automatismo oral.

28. Sensibilidad

    Sensibilidad superficial y profunda, tipo y zona de alteraciones, signos de elongación.

29. Coordinación de movimientos

    Pruebas dedo-nariz y talón-rodilla, postura de Romberg, marcha, adiadococinesia.

30. Sistema nervioso autónomo y funciones de los órganos pélvicos

    Sudoración, dermografismo, respuestas ortostáticas, funciones de los órganos pélvicos.

31. 7
    Diagnóstico tópico y su justificación

    A partir de los síndromes neurológicos identificados, determinar el nivel y el lado de la lesión del sistema nervioso.

32. 8
    Diagnóstico provisional y su fundamentación

    Agrupar los síntomas en síndromes según la anamnesis, exploración física y datos objetivos, fundamentar cada uno; formular el diagnóstico provisional.

33. 9
    Plan de estudios complementarios

    Pruebas de laboratorio, instrumentales y consultas con el objetivo de cada una: según las guías clínicas del Ministerio de Salud (obligatorias y según indicación).

34. 10
    Resultados de los estudios de laboratorio e instrumentales

    Todos los resultados disponibles con fechas (en tabla cuando proceda) y su interpretación: qué está dentro de la normalidad, qué está alterado y qué significa. Las pruebas no realizadas o no disponibles deben registrarse como «sin datos».

35. 11
    Diagnóstico diferencial

    Al menos 2-3 enfermedades con un cuadro clínico similar: para cada una, signos comunes y diferencias que permitan descartarla (según los datos de este paciente).

36. 12
    Diagnóstico clínico y su fundamentación

    Diagnóstico clínico en formato neurológico: componentes nosológico, tópico y sindrómico, grado de gravedad, evolución; código CIE-10; comorbilidades; justificación.

37. 13
    Etiología y patogenia

    Etiología y patogenia de la enfermedad en general y aplicada a este paciente (factores de riesgo, mecanismos fisiopatológicos de los síndromes).

38. 14
    Tratamiento y su fundamentación

    Régimen, dieta, tratamiento no farmacológico, terapia farmacológica: fármaco (DCI), dosis, vía, pauta, duración y justificación con referencia a las guías clínicas; al final: recetas en latín (Rp.: … D. S. …) para 2-3 fármacos principales.

39. 15
    Diarios de seguimiento

    indicaciones).

40. 16
    Epicrisis de etapa (de alta)

    Breve: paciente, edad, fecha de ingreso, motivo de ingreso, principales resultados de la exploración, diagnóstico clínico, tratamiento realizado y su efecto, estado al finalizar el seguimiento, recomendaciones.

41. 17
    Pronóstico y recomendaciones

    Pronóstico vital, de recuperación y laboral (con justificación); recomendaciones al alta y seguimiento dispensario según las guías clínicas. Potencial de rehabilitación.

42. 18
    Bibliografía

    formato según GOST R 7.0.100-2018.

Esquema de la historia clínica de neurología: lo que se evalúa más estrictamente

Las quejas, la anamnesis y el estado somático se redactan igual que en medicina interna. La historia clínica se evalúa en dos partes: el examen neurológico y la lógica del diagnóstico. El diagnóstico en neurología se establece en tres pasos: síndromes, luego diagnóstico tópico (dónde está la lesión) y finalmente nosológico (qué proceso la causó).

Cómo describir el estado neurológico

1. Conciencia y funciones cerebrales superiores: nivel de conciencia (en caso de alteración, evaluado mediante la escala de coma de Glasgow), orientación, lenguaje, praxis, gnosia, memoria.
2. Signos meníngeos: rigidez de nuca, signos de Kernig y Brudzinski.
3. Nervios craneales del I al XII par en orden y especificando el lado: pupilas y su reacción a la luz, movimientos oculares, nistagmo, sensibilidad facial, musculatura facial (paresia central o periférica del VII nervio), deglución, fonación, posición de la lengua.
4. Sistema motor: amplitud de movimientos, fuerza muscular en puntos por grupos musculares, tono (espasticidad, rigidez, hipotonía), reflejos osteotendinosos y periósticos con comparación bilateral, reflejos abdominales, signos plantares patológicos (Babinski, Rossolimo, etc.), clonus.
5. Sensibilidad: superficial y profunda, tipo de alteración (periférica, radicular, segmentaria, de vías de conducción, cortical) y sus límites.
6. Coordinación: pruebas dedo-nariz y talón-rodilla, postura de Romberg, marcha, diadococinesia.
7. Sistema nervioso autónomo y funciones de los órganos pélvicos.

Diagnóstico tópico

Esta es la sección donde más frecuentemente se cometen errores. Es necesario recopilar los síndromes y demostrar por qué el foco de la lesión se encuentra precisamente allí. La paresia central del brazo y de la pierna en el lado contralateral a la lesión, junto con la paresia central de los nervios VII y XII en el mismo lado, indica afectación hemisférica. El síndrome alterno (afectación de un nervio craneal en el lado de la lesión y hemiparesia en el lado opuesto) apunta al tronco encefálico. La paresia flácida con pérdida de reflejos y de sensibilidad en la zona de una raíz o nervio indica un nivel periférico. La afasia en una persona diestra sitúa la lesión en el hemisferio izquierdo. La topografía debe explicar todos los síntomas encontrados y no solo una parte.

Escalas y período de la enfermedad

En el accidente cerebrovascular (ACV) se espera el puntaje NIHSS al ingreso y en la evolución dinámica, la escala modificada de Rankin, y para evaluar el autocuidado, el índice de Barthel; en caso de alteración de la conciencia, la escala de coma de Glasgow. Es conveniente verificar el cálculo en la sección de escalas clínicas. El período del infarto isquémico se indica según las guías clínicas vigentes: hiperagudo (primeros 3 días), agudo (hasta 28 días), recuperación temprana (hasta 6 meses).

Ejemplo de historia clínica de neurología: infarto isquémico

Fragmentos de una historia clínica modelo. El paciente es ficticio y los datos son de carácter docente.

Examen neurológico (fragmento)

Paciente N., de 67 años, diestro, en el 5.° día de la enfermedad. Conciencia clara, 15 puntos en la escala de coma de Glasgow. Sin signos meníngeos. Pupilas D = S, reacción a la luz viva. Surco nasogeniano derecho borrado, arruga la frente simétricamente. La lengua al protruir se desvía hacia la derecha, sin atrofias ni fasciculaciones. Afasia motora, comprensión del lenguaje hablado conservada. Fuerza en el brazo derecho de 3 puntos, en la pierna derecha de 4 puntos, lado izquierdo de 5 puntos. Reflejos osteotendinosos D > S, signo de Babinski a la derecha. Hemihipoestesia derecha. Prueba dedo-nariz a la izquierda realizada con seguridad, a la derecha no se puede valorar debido a la paresia. NIHSS al ingreso 8 puntos, al 5.° día 6 puntos.

Diagnóstico tópico

Síndromes: hemiparesia central derecha con predominio braquial, paresia central de los nervios VII y XII a la derecha, hemihipoestesia derecha, afasia motora. La hemiparesia central junto con las paresias centrales de los nervios VII y XII en el mismo lado indica una lesión en el hemisferio izquierdo. El predominio de la paresia en la cara y el brazo sobre la pierna y la afasia motora en un paciente diestro apuntan hacia las regiones frontoparietales del hemisferio izquierdo, es decir, el territorio de la arteria cerebral media izquierda. Debido a la afasia, un infarto lacunar aislado en la cápsula interna es poco probable: la lesión compromete la corteza.

Diagnóstico clínico

Enfermedad principal: Infarto isquémico en el territorio de la arteria cerebral media izquierda (I63.4), subtipo patogénico cardioembólico, período agudo. Hemiparesia derecha (brazo 3 puntos, pierna 4 puntos), hemihipoestesia derecha, afasia motora. NIHSS 6 puntos.

Enfermedades de fondo: Fibrilación auricular, forma permanente. Hipertensión arterial estadio III, riesgo 4 (muy alto).

El subtipo se estableció según los criterios TOAST: fibrilación auricular permanente como fuente de embolia, ausencia de estenosis hemodinámicamente significativas en las arterias braquiocefálicas, lesión cortical-subcortical confirmada por RMN. Por lo tanto, el código es I63.4 (infarto cerebral debido a embolia de arterias cerebrales), y no I63.3 o I63.5.

Plan de exploración (clave)

• TC cerebral al ingreso (hemorragia excluida) y angio-TC; RMN en secuencia DWI para confirmar la lesión.
• Ecografía dúplex de las arterias braquiocefálicas.
• ECG, Holter de ECG, ecocardiografía.
• Hemograma y bioquímica sanguínea, glucosa, perfil lipídico, coagulograma.
• Evaluación de cribado de la deglución antes de iniciar la alimentación por vía oral.

No se administró terapia de reperfusión: el paciente ingresó 12 horas después del inicio de los síntomas, sin oclusión de grandes vasos en la angio-TC. Para la prevención secundaria en la fibrilación auricular se prescribe un anticoagulante; el momento de inicio se elige teniendo en cuenta el tamaño del infarto y el riesgo de transformación hemorrágica, tal como se describe en las guías clínicas «Infarto isquémico y ataque isquémico transitorio» (sección de guías clínicas).

Errores frecuentes en la historia clínica de neurología

• El estado neurológico está redactado con una plantilla genérica o con la frase «sin sintomatología focal», a pesar de que el paciente presenta una paresia.
• Los nervios craneales no se describen en orden, se omite una parte de los pares, y no se diferencia entre paresia central y periférica del VII nervio.
• Fuerza muscular sin puntuación numérica, reflejos sin comparación bilateral.
• No se ha determinado el tipo de trastorno de la sensibilidad ni sus límites.
• No hay diagnóstico topográfico o este ha sido sustituido por uno nosológico; la topografía explica solo una parte de los síntomas.
• Se confunde el lado de la lesión con el lado de los síntomas: una hemiparesia derecha con una lesión hemisférica indica afectación del hemisferio izquierdo.
• El ictus se formula sin especificar el territorio vascular, el subtipo patogénico, el periodo ni la evaluación mediante escalas.
• En el diagnóstico clínico tras una TC o RM se mantiene «ACV»: este es un diagnóstico provisional previo a la neuroimagen, no el definitivo.
• En los datos de filiación figuran el nombre y apellidos reales, la fecha de nacimiento o la dirección del paciente. Esto vulnera el secreto médico (art. 13 de la Ley Federal 323-FZ) y la protección de datos personales (152-FZ): redacte de forma anonimizada.

Elaborar su propia historia clínica de neurología

Preguntas frecuentes

Historias clínicas de otras asignaturas

Cómo funciona el generador y cómo verificar su trabajo: historia clínica con inteligencia artificial. Todas las herramientas: inteligencia artificial para personal médico.